2021年ANCA相关肾炎的诊断与治疗

1、2021年ANCA相关肾炎的诊断与治疗（全文）抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA ）相关肾炎（AAGN ）是造成中老年 肾脏病患者急性肾功能减退的主要原因，病情严重，人肾存活率低。我国AAGN患者的ANCA类型、临床特征及预后与欧美国家的 AAGN 存在差异。近日，抗中性粒细胞胞质抗体相关肾炎诊断和治疗中国 指南正式发布，在AAGN的诊断和评估、随访管理、诱导期和维持 期治疗、顽固性和复发性AAGN的治疗及感染的预防等方面提出了建 议。定义和分类ANCA相关血管炎是由ANCA介导的以小血管壁炎症和纤维素坏死为特征的一类系统性疾病，临床类型包括微型多血管炎（ MPA）、肉芽肿性多血管炎（GPA）和嗜

2、酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）等（表1）。定丈坏梵加小血骨虬伴少量或不伴如班重合物血积.I浬唇响小血伯扣中濯血管.眩小静脉， 诫小动眨利小动t*M（MPO）.ANCA或蛋白胸EPR3 : ACA相欠MPA）肉强神性多血泠知削11山皿11心： tail1M埒淋iiW,m I艘饮肉养肿性窜血管变（讪曲布1p*uimkHiiaikM wlI Ii fNiLymipniiK 4 EGPA笔皿小赢情的坏爪性电管表包括毛曜ii管,4甜昧和小动院】，也可察及小-中壕动腕,无或 但小虻鱼技食合物雁成:甫更炸死性肾小球肾成利腮祖UffllM管我.无叶唆场由芽肿树变 主要n及上，下呼唯迫的坏死性倡甘肿表症，米及

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4、理以肾小球节段袢坏死伴新月体形成、无或仅有少量免疫复合物沉积（即寡免疫节 段坏死性新月体肾炎）为特征。少数患者可表现为尿检异常或慢性肾 脏病（CKD）。如果治疗不及时或缺乏有效治疗，可快速进展至终末 期肾病（ESRD ）。1ANCA的检测临床怀疑AAV和AAGN时都应采用间接免疫荧光（IIF ）和酶联免疫 吸附测定法（ELISA ）检测ANCA类型。抗原特异性的免疫学方法检 测PR3-ANCA和MPO-ANCA可以作为可疑AAV和AAGN的ANCA 筛查方法。2AAGN的检测 临床怀疑AAGN，建议行肾活检明确诊断及评估肾脏病变活动性和严 重程度；疾病复发累及肾脏时，也建议行肾活检进一步评估。

5、3肾脏病理类型肾脏病理类型分局灶型、新月体型、硬化型和混合型。AAGN的病理分型采用EUVAS制定的病理分型标准，该标准根据正 常肾小球、细胞性新月体及硬化肾小球比例将 AAGN的肾脏病理分为 局灶型（定义为Z 50%肾小球正常）、新月体型（定义为细胞性新月 体Z 50% ）、硬化型（定义为Z 50%肾小球硬化）和混合型（定义为不 属于以上3种类型，即细胞性新月体 50%、肾小球球性硬化 50% 和正常肾小球 50% ）,共4种类型。AAV的临床类型AAV的临床类型建议采用Chapel Hill共识会议（CHCC ）的命名标 准，分为MPA、GPA和EGPA ；目前国际上尚无公认、统一的 AA

6、V 临床分型标准，各标准均有一定的局限性。根据 ANCA 类型对 AAV 分根据ANCA类型，AAV可分为PR3-AAV和MPO-AAV , AAGN分 为 PR3-AAGN 和 MPO-AAGN。活动性评估推荐采用伯明翰血管炎活动度评分（BVAS ）和血管炎损伤指数（VDI）分别来评估AAV的活动性和不可逆的慢性损伤。根据临床和 组织学特征评估全身脏器的活动性和损伤程度。AAV活动度评估的实验室标志：以下实验室检查也可以用于疾病活 动度评估，尿沉渣可反映肾脏病变的活动性；急性期反应物包括红细 胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）可以作为AAV活动的佐证， 但缺乏特异性。以ANCA水平评估

7、AAV活动性或疾病复发仍有争议。严重程度和预后估计1.对AAGN患者，应根据各器官损伤来评估严重程度，以指导治疗方 案选择（表2）。定文治伸方案局灶性系玻性源固性1刊碱下坪啜退柯坚.无其他奈姓受果或全坍疝狭 口膛胤f攻质激森（甫素MEOC/MTX方果陶您没有住保胜春城危及生食的找您用融申+MMF/CW；方案危及籽些成此他耽器，血S, z SOOUP冲击澜素+H MF/1LC色邓TX应合用血装&鞭揪ft血菜过时.驻成H地巫要脏器探面，血，=汹仇.UF冲出一度笔投换，江亚血浆漆迁* M WF/tV、CYC/RTX对现有沽井.无国应的通胺性埃病RTX与1V-CYC切膜,或W -耻士iKJVNTG环甲

8、甲波旭也IV-CYG短豚何咱Itt膨RTX：利舟T单抗：14骨胧用丙种球苦n表2 ANCA相关血管炎严重程度分类及治疗方案2.与预后相关的危险因素：AAV患者1年内死亡的首位因素为免疫抑制治疗继发的感染，其次为血管炎活动。在接受治疗的前提下，AAV患者的死亡风险仍是升高的。MPA、高龄、高滴度PR3-ANCA、高 BVAS评分、肾功能不全、肺部感染和贫血等因素与全因死亡相关。治疗后肾功能恢复差的患者死亡风险增加。疾病的及时诊治能降低肾 功能恶化的风险及患者的死亡率，所以对AAV患者应尽早诊治。AAV 患者远期死亡原因主要是心血管事件和恶性肿瘤。治疗1治疗原则推荐意见：AAGN的治疗分为控制疾病

9、活动性的诱导治疗和预防复发 的维持治疗。治疗方案的制定应根据肾脏和肾外脏器活动性、严重程 度及并发症情况，并结合肾脏病理分型及 ANCA类型优化治疗方案。2随访及治疗反应推荐意见：AAV治疗过程中，患者需定期随访，评估肾脏及全身系统 的治疗反应和并发症及复发。3预防感染改善AAV预后的重点是控制疾病活动和减少感染。接受诱导治疗的患 者建议预防肺孢子菌肺炎（PCP）感染。诱导期治疗推荐意见：总览见下图（图1）。对严重 AAGNScr 4mg/dl （ 353.6pmol/L ），或新月体肾炎，推 荐激素联合CYC ,或激素联合RTX+CYC治疗（证据级别：2B）。对 严重GPA或PR3-AAGN

10、，或因CYC累积剂量大、生育要求不接受 CYC时或不耐受CYC的MPA或MPO-AAGN，推荐激素联合RTX 治疗（证据级别：1A）。推荐新发或复发的活动性 MPO-AAGN采用激素联合IV-CYC （证 据级别：1A ）或激素联合MMF方案（证据级别：2B）。对快速进展性肾小球肾炎Scr 5.6mg/dl （ 495.0pmol/L ），或亲斤月体肾炎,或伴弥漫肺泡出血的AAGN ,或ANCA抗肾小球基底膜 （GBM ）双阳性的AAGN，应考虑联合血浆置换治疗（证据级别：1C）。注：AAGN : ANCA相关肾炎；MPO :髓过氧化物酶；PR3 :蛋白酶3 ；GPA :肉芽肿性多血管炎；P

11、:糖皮质激素；CYC :环磷酰胺；MMF： 霉酚酸酯；RTX :利妥昔单抗；GBM :肾小球基底膜；PE :血浆置换； AZA :硫唑嘌吟；AAV : ANCA相关血管炎；IV-CYC :静脉用环磷酰 胺；IV-IG:静脉用丙种球蛋白。图1 : AAGN的诱导和维持治疗方案维持期治疗推荐意见：见图1.1.推荐低剂量激素联合免疫抑制剂作为AAGN的维持治疗。对MPO-AAGN建议采用AZA或MMF维持；对PR3-AAGN采用RTX 维持。（证据级别：1A）2.AAGN的维持治疗时间至少为24个月。（证据级别：2D）顽固性AAGN的治疗推荐意见：初始诱导治疗后肾损伤加重（血Scr和/或尿蛋白升高） 的AAGN患者，