病理生理学-DIC(弥散性血管内凝血)

1、病理生理学教案首页授课时间：2004年11教案完成时间2004年7月课程名称病理生理学年级02级专业、层次临床医学本科教师涂自智专业技术职务副教授授课方式理论课学时2学时授课题目（章节）第九章凝血与抗凝血平衡紊乱基本教材及主要参考书肖献忠主编病理生理学高教出版社第一版教学目的和要求：.掌握正常机体维持凝血与抗凝血平衡的机制和血管内皮细胞的调节作用。.掌握几个重要概念：DIC、组织因子、血栓调节蛋白、蛋白C、组织因子途径抑制物、微血管病性溶血性贫血、裂体细胞、FDPD-二聚体、鱼精蛋白副凝实验。.掌握DIC的发病机制和其对机体的主要影响与机制。.熟悉凝血与抗凝血平衡紊乱的类型。.熟悉影响DIC发

2、生发展的各种因素与其作用机制和DIC的分期、分型及实验室检查特点。.了解DIC的诊断和防治原则。教学方法：理论教学：以教师课堂讲授为主，教学方法为多媒体演示和病例分析。教学基本内容与时间分配：2个课时（共100分钟）第一节正常机体凝血与抗凝血的平衡（凝血、抗凝血、纤溶、调节）40min第二节凝血与抗凝血平衡紊乱的基本类型（自学）第三节弥散性血管内凝血（概念、病因诱因、发生机制、功能代谢变化及其机制、防治原则）60min重点Kt点：.内、外凝血途径及组织因子和凝血酶的作用，体液抗凝，纤溶酶的活化与作用以及FDP的作用；.内皮细胞对凝血与抗凝血平衡的调节作用；.弥散性血管内凝血的概念和发生机制；.

3、弥散性血管内凝血时的功能代谢变化及其机制；.几个重要概念的原理：微血管病性溶血性贫血、D-二聚体、血浆鱼精蛋白副凝实验。教研室审核意见同意实施邓恭华（教学主任签名）2004年9月18日第九章凝血与抗凝血平衡紊乱(coagulationandanti-coagulationdisturbance)介绍本章的授课思路、框架和重点、难点内容。展示2个病例（Waterhouse-Friderichsensyndrome和产科意外）这是一个暴发性流脑引起的DIC病例：发绢、全身瘀斑、弛张热、血压下降（40mmHg休克），外周血PMNLh升，吞噬脑膜炎双球菌，肾上腺出血。这种病称为华佛氏综合征，Water

4、house-Friderichsensyndrome,是由脑膜炎双球菌引起败血症休克时，表现肾上腺皮质出血及肾衰所致的临床综合征，皮肤有大片瘀斑，本质是DICo产科意外病例：这是2004年某医院产科遇到的病例，某女，29岁，因停经38周，阴道见红2小时，于2004年8月21日12Am入院，体温、脉搏、呼吸、血压正常。产科检查：宫高33cm,腹围87cm,ROT已入盆，胎心132次/min。住院情况：产妇于8月22日凌晨1:00/AM开始腹痛，4:00/AM,阵发痛加剧送入产房待产。6:30AM产妇出现阴道流血，胎心减慢到50-70次/min。怀疑胎盘早剥、胎儿宫内窘迫。经家属同意，7:20AM

5、入手术室抢救，行剖腹产，术中发现，有子宫不完全破裂，腹腔积血300ml血尿100ml,胎儿娩出已死，产妇术中情况一直不好，9:50AM行子宫全切，血压仍不稳，11AM紧急抽血化验，PT60sec,pt8万/mm3,TT60sec,Fbgpt激活，释放PF3即膜磷脂（浓缩局限凝血因子）。WBC的大量破坏PMN,MD:LPS,IL-1,TNFa-TF.促凝物质入血急性胰腺炎（胰蛋白酶）：使n-na羊水栓塞：颗粒异常颗粒物质（肿瘤细胞）外源性毒素（蛇毒、蜂毒）蛇毒：X-Xa；加强FV的活性；具有凝血酶样磷脂A,促使纤维蛋白原-纤维蛋白。二）DIC的发展高凝状态-微血栓-低凝状态-多发性出血.高凝期凝

6、血系统激活-凝血酶T-微血栓多种DIC起始环节及凝血酶都可激活血小板，促进血小板的黏附、聚集和释放，血小板被激活可以明显地促进DIC的发生与发展。血小板的激活（ptactive）（1）激活因子：内毒素，Ag-Ab,颗粒物，凝血酶，TXA,PAF,胶原等，如：胶原纤维+vWF+GPIb2）pt的作用：为凝血因子提供反应的表面场所，如：血小板GPIIb/IIIa（受体）+Fbg；释放ADP,5-HT,PAF,TXA2（作为激活剂，通过正反馈进一步激活pt）。.消耗性低凝期凝血因子和血小板因消耗而减少，血液处于低凝状态，有出血表现。.继发性纤溶亢进期纤溶系统激活，产生大量纤溶酶；纤维蛋白（原）降解产

7、物形成，明显出血。纤溶系统为什么会被激活？纤维酶活(匕t-FA凝血酶纤溶醐原4A纤溶需|纤溶酶的作用：产生FDP/FgDP,破坏凝血因子(n,v,vn,mix,x,xii,xin)FDP的作用：抑制凝血酶，抑制pt聚集，X,Y碎片(3P)。3P试验：即鱼精蛋白副凝试验(plasmaprotaminparacoagulationtest)目的：检查X片段的存在原理：鱼精蛋白加入患者血浆后，可与FDP结合，使血浆中原与FDPX片段结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固。这种不需酶的作用，而形成纤维蛋白的现象称为副凝试验。意义：DIC患者呈阳性反应。na+TM使POAPC:抗凝及促纤溶VEC释放PA

8、s(t-PA):纤溶亢进肝脏灭活PAsJ及合成PAIJ:纤溶亢进肝功能严重障碍时可引起凝血、抗凝和纤溶系统失调灭活IX办X&Xia、凝血打功能1DIC合成ATT11,PC?PlsJ抗廉UDIC发生机制小结在DIC过程中，凝血、纤溶、激肽和补体四个系统之间存在相互反馈作用。这四个系统周而复始产生放大效应，在DIC发生、发展中起重要的作用。四、DIC的分型（自学）按发生快慢分型按代偿情况分型按发生范围分型五、DIC时机体的功能代谢变化（一）出血：皮肤瘀斑、紫瘢、呕血、黑便、咯血、血尿、阴道出血、体腔积血，针口渗血等。出血的机制：凝血物质被消耗而减少；继发性纤溶亢进；FDP的形成;血管壁损伤。（二）

9、休克DIC与休克互为因果，形成恶性循环。机制：微血栓，出血，血管扩张，心泵；微血栓，影响回心血量；出血与血容量J；激肽激活、缓激肽及Histamiae等血管活性物质T,血管扩张，通透性T；此外，心肌损伤、FDP增强组胺作用(三)贫血微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia,MAHA)裂体细胞(schistocyte):异型红细胞或红细胞碎片，如盔甲形、星形、三角形、新月型等。机制：it提岫力国血管房为需&亚HH片中的口体率IS打SB.碎片的楞*机*（四）多器官功能障碍与微血栓有关，但最易栓塞的部位为：皮肤肾肺脑心肝肾：急性肾衰，表现腰痛，少尿，蛋白尿

10、，血尿syndrome)肾上腺：皮质出血坏死华佛综合征（Waterhouse-Friderichsen肺：肺出血、呼吸困难、呼吸衰竭神经系统：头痛、意识障碍、嗜睡、昏迷等非特异症状垂体：坏死席汉综合征（Sheehansyndrome）心脏：缺血、梗死、心源性休克肝：黄疸，肝衰消化系统：呕吐、腹泻、消化道出血少数心脑栓塞猝死称Micro-embolismsyndrome六、DIC的诊断（自学）有两项以上的临床表现，同时实验室检查有三项以上异常。原发性纤溶亢进是指在纤维蛋白多聚体尚未形成之前，纤溶酶直接分解纤维蛋白原,血中FDP?而引起的纤溶亢进。DIC时为继发性纤溶亢进，怎样判断是原发性纤溶亢进

11、还是继发性纤溶亢进？DD测定（D二聚体实验）：D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。一般情况下，纤维蛋白比纤维蛋白原更易被纤溶酶分解。原理：只有当纤维蛋白原首先被凝血酶分解产生纤维蛋白多聚体，然后纤溶酶分解纤维蛋白多聚体，才能生成D-二聚体。而纤溶酶分解纤维蛋白原所产生的FDP,是D片段单体。意义：是反应继发性纤溶亢进的重要指标。但在原发性纤溶亢进时，血中FDP?,但D-二聚体并不增高。如子宫、肺、前列腺，富含纤溶酶原激活物，当这些器官受损时导致的纤溶亢进为原发性纤溶亢进（大量Pln直接使Fbg?FDP,故D-二聚体不高）。嫩阊相性ft）淌效率凰PitM2)9?嫡67FT【械SifeSs912757511257TT(闻龈能636070用n)22100165m胪a(751914010聊，声R）18的8791田B0解I螺（冏）a23?351七、防治原则治疗原发病和消除诱因改善微循环重建凝血与抗凝纤溶平衡维护重要器官功能小结：根据下列提示回顾本章节重点难点内容：.生理情况下机体凝血、抗凝血与纤维蛋白溶解过程的基本知识。.本章重要概念：DIC、组织因子、血栓调节蛋白、蛋白C、组织因子途径抑制物、微血管病性溶血性贫血、裂体细胞、D-二聚体、血浆鱼精蛋白副凝实验。.DIC的发病机制及临床分期。.DIC各期的主要临床表现及其机制和实验室检查特点。复习思考题：.正常机体是怎样维持凝血与抗凝血平