PICC-PPT课件 (5)

1、PICC置管术及维护肿瘤科 于倩Tel动静脉治疗与被动静脉治疗 主动静脉治疗是根据治疗的相关因素，置入的材料类型和患者因素等选择合适的血管通道器材，是一种主动的工作模式，也是一种决策依赖型的解决方案，此”决策模式“是建立在专业护士全面掌握静脉治疗器材、治疗药物及患者诊断的基础上，在患者入院或接诊后24-48h主动完成相应的护理评估程序，放置、使用适宜的输液器材，并在适当的情况下对患者进行教育，使治疗不会因输液通道的问题而受到中断的一种工作方式，即一针完成整个治疗。主动静脉治疗要求医护人员全面掌握静脉治疗器材、药物和患者多因素状况等信息，并通过评估，选择和使用合适的血管

2、通道器材，做好全方位的护理，同时动态监测器材的使用。主动静脉治疗与被动静脉治疗 被动静脉治疗即传统静脉治疗，护士只根据医生的医嘱为患者执行静脉输液治疗，不对相关因素、静脉进行评估，不做合适器材的选择，无论病因如何，诊断结果、静脉条件如何，均使用外周通道器材即传统的套管针，甚至钢针进行静脉治疗，这样的结果必然是患者的静脉血管承受反复穿刺，外周静脉不能耐受药物特性引发严重并发症，丧失外周静脉穿刺的机会，给药被延误，最终治疗中断，此时患者被迫使用中心静脉输液器材继续完成治疗，使中心静脉穿刺变得更加费时费力，甚至不能完成，同时大大增加并发症发生的几率。经外周插管的中心静脉(Peripherally I

3、nserted Central Catheter)什么是PICC?经外周插管的中心静脉导管，用于为病人提供中期至长期的静脉治疗（5天-1年） 经外周静脉穿刺置入中心静脉导管（PICC)技术于1997年引进中国，其感染的发生率较锁骨下静脉置管（CVC）低且无类似CVC置管中危及生命的并发症，操作简便，留置时间较长，所以近十几年来在我国肿瘤化疗，刺激性药物输注，静脉营养治疗，长期静脉输液中得到了广泛的临床应用，目前全国每年应用50余万条PICC导管。经外周插管的中心静脉(Peripherally Inserted Central Catheter)PICC 与 CVC 的比较PICC外周穿刺穿刺危

4、险小穿刺成功率高外周留置感染率低 (26%)短期留置急重症、大手术，短期留置保护外周静脉，预防化学性静脉炎和药物渗漏性损伤建立中长期安全静脉通道减少患者反复静脉穿刺的痛苦减少置管后并发症的发生PICC置管的目的外周静脉不好，难以维持静脉输液的患者输液时需要使用一些对外周静脉刺激性较大的药物（如化疗、大剂量补钾、TPN等）输液治疗超过一周以上者长期需要间歇治疗者需反复输入血液制品者（如全血、血小板等）23 - 30 周的早产儿 ( 极低体重儿1.5kg)需进行家庭静脉治疗者PICC适应症PICC的禁忌症绝对禁忌症上腔静脉综合征（上腔静脉完全阻塞）确诊或疑似导管相关性血流感染，菌血症或脓毒血症感染

5、性心内膜炎确诊或疑似患者对器材的材质过敏相对禁忌症严重的出凝血功能异常乳腺癌患侧肢体置管部位拟行放疗血栓栓塞史安装起搏器拄拐杖置管部位或全身皮肤感染血液透析目前国内使用的PICC一般为硅胶或聚氨酯材质，按导管型号可分为1.9Fr、3Fr、4Fr、5Fr及6Fr；其中成年人一般选择4Fr、5Fr，儿童选择3Fr，新生儿选择1.9Fr。按导管结构分为前端开口式，三向瓣膜式；按导管功能分为耐高压注射型及非耐高压注射型；另外还有单腔、双腔及多腔之分。PICC的分类三向瓣膜式PICC举例说明 负压时，阀门向内打开，可抽血正压时，阀门向外打开，可输液平衡时，阀门关闭， 既不会有血液反流，也不会有气体进入P

6、ICC静脉选择贵要静脉-首选肘正中-次选头静脉-第三选择贵要静脉头静脉肘正中静脉PICC静脉选择-贵要静脉直、粗，静脉瓣较少90%的PICC放置于此当手臂与躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉PICC静脉选择-肘正中静脉粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多。故应于静脉穿刺前确认定位。理想情况下，肘正中静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉，达上腔静脉。PICC静脉选择-头静脉前粗后细，且高低起伏。在锁骨下方汇入腋静脉。进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起推进导管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入。导管

7、易反折进入腋静脉/颈静脉。临床常用穿刺技术(一) 传统置管技术穿刺工具为14GA16GA的穿刺鞘（中间为穿刺针，外套置管鞘），结构类似套管针。使用方法： 穿刺鞘穿入血管，退出穿刺针，保留置管鞘在血管内，最后经置管鞘送管。（二）改良塞丁格置管技术穿刺工具为22GA或21GA的套管针，经可撕裂型带扩张器的置管鞘（扩展器外套置管鞘）送管。使用方法： 套管针刺穿刺成功后，保留套管在血管内，送导丝，退套管，沿导丝送入带扩张器的置管鞘，退导丝及扩张器，保留置管鞘在血管内，最后经置管鞘送管。临床常用穿刺技术（三）B超引导下的改良塞丁 格技术穿刺工具为21GA或20GA的B超引导专用穿刺针（穿刺针中间为空心，

8、导引导丝可以通过）， 穿刺针尖带有金属涂层或经过磨削技术制造，在B超下可以显影；经可撕裂型带扩张器的置管鞘（扩张器外套置管鞘）送管。临床常用穿刺技术 问题：什么是塞丁格穿刺技术？ 答案： 经皮穿刺插入导管的方法，由瑞典一位名叫塞丁格的放射科医师发明改良塞丁格穿刺流程(1) 操作者及病人准备(2) 静脉穿刺 (3) 固定穿刺针 (4) 导丝通过穿刺针缓慢送入血管 (5) 撤出穿刺针，穿刺点处行局部麻醉 (6) 使用手术刀在皮肤上做一个小切口改良型塞丁格穿刺法操作要点(7) 将扩张器/插管鞘组件套于导丝上并推进至血管内(8) 同时撤出扩张器及导丝(9) 通过可撕裂型插管鞘将导管缓慢送入血管 (10

9、) 导管送至预定长度，边撕裂边撤出插管鞘 改良型塞丁格穿刺法操作要点操作者及病人准备环境准备物品准备核实医嘱核实知情同意书签署向患者简单介绍操作程序置管前的准备工作常规输液车、一次性治疗巾、无菌手套2副、无菌生理盐水、20ml注射器3支，1ml注射器1支、2%利多卡因1支（根据需要） PICC穿刺包（治疗巾4块、孔巾1块、止血钳2把、直剪1把、纱布5块、大棉球610个、治疗碗1个、弯盘2个、无菌隔离衣）微插管鞘，PICC导管、弹力绷带（根据需要）、皮尺、止血带。 物品准备清单测量导管置入长度及臂围 病人臂与身体成90度角病人体位 / 导管长度自穿刺点至右胸锁关节，然后向下至第三肋间为预置入导管

10、长度成人测量肘上10cm臂围儿童测量肘上6cm臂围注意：体外测量永远不可能与体内的静脉解剖完全一致第三肋间示意图皮肤消毒戴无菌手套，患者臂下铺垫无菌治疗巾2%碘酒、75%酒精或75%酒精、碘伏以穿刺点为中心，螺旋式消毒皮肤消毒范围：穿刺点上下各不小于10cm（即上下直径不小于20cm），左右至臂缘消毒时顺时针和逆时针方向交互使用建立无菌区微插管鞘配置 a、导丝 b、21G的钢针 c、20G的套管针 d、皮肤扩张器 e、11#解剖刀以15-30度角进行静脉穿刺见回血后，放平穿刺针继续推进0.5-1cm，送插管鞘，鞘内可见回血左手食指按压插管鞘前端止血，拇指固定插管鞘，嘱患者松拳，助手协助松止血带

11、，右手撤出穿刺针，固定好插管鞘，鞘下垫无菌纱布穿刺穿刺成功后有回血将导丝沿穿刺针送入血管注意：导丝在体外保留至少10-15cm ！撤出穿刺针 扩大穿刺点注：可酌情给予局麻沿导丝插入扩张器/插管鞘组件扩张器/插管鞘组件沿导丝推入静脉内撤出导丝及扩张器PICC导管从插管鞘中送入到上腔静脉撕裂穿刺鞘修剪导管长度 体外留6cm导管，以无菌剪刀剪断 导管。 注意： （1）修剪导管时不要剪出斜面 （2）导管最后的1cm一定要剪掉先将减压套筒套到导管上，再将导管连接到连接器翼行部分的金属柄上注意： （1）一定要推到底，导管不能有皱 褶将连接器锁定。 （2）连接器一旦锁上就不能再拆开 重新使用安装连接器安装连

12、接器冲管封管NS 20ml脉冲式冲管安装正压接头正压封管 （应边注射最后 0.5-1ml生理盐水边撤针） 导管固定摆放U,L,P型等弯曲穿刺部位用方形纱布块加压 扣上白色固定翼无菌胶布固定连接器翼形部分贴以透明贴膜胶布蝶形交叉加强固定再以胶布横向贴覆固定肝素帽用X线拍片确定导管尖端位置抬高患肢，促进静脉回流，缓解手部肿胀感 在穿刺点上方给以隔湿热敷（使用暖水袋），每次20-30分钟，每天2-3次效果更好，热敷5至7天注意观察穿刺部位，如有出血，及时通知护士更换敷贴和纱布 建议病人在24小时后开始运动，做握拳松拳运动，每天3次，每次30下 术后24小时换药一次术后护理导管维护 A-C-L是由曾担

13、任美国血管通路学会主席，目前为美国INS学会高级顾问及美国INS输液治疗护理实践标准 编委，林恩.哈达维提出最新的导管维护流程 A-C-L导管维护三步曲A-C-L导管维护三步曲A- Assess 导管功能评估C- Clear 冲管LLock 封管至少每七天一次的维护1更换接头2冲洗导管3更换敷料 物品准备 无菌换药碗干棉球酒精，碘伏棉签贴膜（10*12cm）20ml空针正压接头（肝素帽）生理盐水弯盘皮尺垫巾手消毒液维护流程（一）洗手，戴口罩、核对维护记录单（二）查对各项无菌物品完整性及有效期（三）查对床号、姓名，向病人解释操作目的，评估环境（四）在穿刺侧肢体下铺垫巾维护流程（五）皮尺测量肘上1

14、0cm臂围，并与维 护手册核对维护流程（六）揭开固定输液接头胶布，用75酒精消毒皮 肤，去除胶痕维护流程（七）更换接头1、手消毒2、打开正压接头，排气备用维护流程3、卸下旧接头，酒精棉签消毒接头切面及外壁，至少消毒20s，并消毒导管接头下皮肤（七）更换接头维护流程4、连接新接头，脉冲式冲管（推一下，停一下），当封管液剩余0.51ml时边推边撤实行正压封管 注：三向瓣膜式PICC用生理盐水封管即可，尖端开口式PICC需再用肝素盐水35ml正压封管。（七）更换接头维护流程（八）更换透明敷料1、拇指轻压穿刺点，沿四周0平拉贴膜或一手固定导管，180自下而上揭除贴膜；维护流程2、观察穿刺点及周围皮肤有

15、无发红，肿胀，渗血及渗液，导管有无移动，是否脱出或进入体内，勿用手触碰贴膜覆盖区域内的皮肤及导管；（八）更换透明敷料维护流程3、手消毒；4、一手捏着正压接头提起导管，一手持持物钳夹取酒精棉球避开穿刺点1cm消毒皮肤，顺时针、逆时针交替消毒，共三遍；再取碘伏棉球以穿刺点为中心消毒，顺时针、逆时针交替消毒，注意翻转导管及消毒连接器翼形部分，消毒范围大于贴膜；（八）更换透明敷料维护流程5、充分待干6、摆放导管位置： U型、P型、 S型（八）更换透明敷料维护流程7、以穿刺点为中心无张力放置透明敷料，放置后先捏牢导管边缘，做好“塑形”，然后按压整片透明敷料，边压边去除纸质边框，贴膜至少固定连接器二分之一

16、；8、胶带蝶形交叉固定导管与透明贴膜边缘，在记录胶带上注明导管类型及换药日期，贴于蝶形胶带上方。（八）更换透明敷料维护流程(九) 整理用物及病人床单位，交代注意事项，洗手记录维护流程注意事项1.禁止使用小于ml的注射器冲管封官2.脉冲式冲管，防止非血凝性堵管3.正压封管，防止血液返流进入导管4.可以加压输液或输液泵给药，但不能用于高压注射泵推注造影剂注意事项5.逆导管方向去除敷料, 切忌将导管带出体外6.勿用酒精棉签消毒穿刺点，以免引起化学性 静脉炎7.将体外导管放置呈弯曲状,以降低导管张力, 避免导管在体内外移动8.体外导管须完全覆盖在透明敷料下,防止感染9.严格无菌操作，不要用手触动贴膜覆

17、盖区域内皮肤注意事项10.每天输液后用生理盐水10ml-20ml脉 冲式正压封管11.输血、输蛋白、输脂肪乳等高粘滞 性药物后立即用10ml-20ml生理盐水 脉冲式冲管后再接其他输液PICC导管的拔除PICC导管的拔除应由医生来决定，在没有出现并发症指征时一般可以留置一年。当出现导管相关性感染或不能解决的并发症时需要立即拔管。PICC拔管操作规范一、用物准备换药碗、棉球、弯盘、止血带、皮尺、透明贴膜、无菌纱布、无菌手套、手部皮肤消毒液、治疗巾、75%酒精、碘伏PICC拔管操作规范二、操作步骤1、核对医嘱，查对患者PICC维护手册，了解导管刻度、既往穿刺点局部情况、臂围、穿刺时间及上次维护的时

18、间。2、核对腕带信息，向患者解释此次操作的目的及配合体位（上臂外展90，坐位或平卧位），评估穿刺点及周围皮肤情况。3、洗手，戴口罩，备齐用物至患者床边，协助患者取舒适体位。4、测量臂围并与原资料核对。5、暴露穿刺部位，铺治疗巾，将止血带放置于患者置管侧上肢备用，如导管断裂可应急处理。6、揭去贴膜，检查导管刻度及穿刺点局部情况。7、手部皮肤消毒液消毒双手。8、穿刺点消毒（同PICC换药消毒步骤）PICC拔管操作规范9、戴无菌手套，取无菌纱布叠成小方块于左手备用，右手拇指及食指捏持导管，以和血管平行的角度适度用力匀速缓慢向外拔出，每次拔出1至2cm后，将两指前移至靠近穿刺点的导管处，再向外拔。遇到阻力时可局部热敷置管侧肢体20至30分钟后再慢慢拔出导管，如仍有阻力，应行X线检查。若为发生静脉血栓而拔管者则禁忌按摩及热敷血栓侧肢体，以防栓子脱落。PICC拔管操作规范10、导管余最后5至10cm时嘱病人深吸气，屏住呼吸，导管完全拔出时左手立即将无菌纱布覆盖在穿刺点处，按压片刻后覆盖无菌透明敷料