遍访贫困村、贫困户调查表(最新)

1、贵州省领导干部遍访贫困户访谈问卷市州县乡镇村组访问者：单位：职务：被访问者：性别：年龄：民族：身份证号码：一、家庭基本情况一家庭成员基本情况1、您家有几口人？口1人口2人口3人口4人口5人及以上2、您家有几个劳动力1660岁？口无口1人口2人口3人口4人及以上3、家庭劳动力文化程度。1未上学：口1人口2人及以上2小学：口1人口2人及以上3初中：口1人口2人及以上4高中：口1人口2人及以上5中职以上：口1人口2人及以上4、您家有没有常年病人或残疾人？口无口1人口2人口3人及以上如有，主要是以下哪种病？单项选择：口高血压II、田期糖尿病口心脏病并发心功能不全口脑血管病后遗症有严重功能障碍慢性中、重

2、度病毒性肝炎口肝硬化口慢性肾炎恶性月中瘤放化疗再生障碍性贫血类风湿性关节炎系统性红斑狼疮癫痫精神障碍活动性结核病脑出血及脑梗塞恢复期慢性阻塞性肺气肿慢性溃疡性结肠炎甲状腺功能减退肝豆状核变性帕金森氏病重症肌无力器官移植抗排治疗儿童两病先心病、急性白血病妇女两癌乳腺癌、宫颈癌终末期肾病重性精神病耐多药肺结核艾滋病时机性感染肺癌食道癌胃癌结肠癌直肠癌口慢性粒细胞白血病口急性心肌梗塞口脑梗死口血友病A口1型糖尿病甲亢唇腭裂地中海贫血老年性白内障儿童先天性尿道下裂儿童苯丙酮尿症5、您家里有几个孩子读书？无1人2人3人4人及以上6、您家有几人在外打工？无1人2人3人4人及以上二家庭收支基本情况7、您家有

3、多少耕地和林地按群众表述的习惯亩填写？5亩以下510亩10亩及以上8、您家每年总收入大约多少毛收入？5000元以下500010000元1000015000元15000元20000元及以上9、您家收入来源有哪些？可多项选择1产业发展种植养殖加工2务工县城打工县外省内打工省外打工3其他口其他10、您家每年总支出大约多少？5000元以下500010000元1000015000元15000元20000元及以上11、您家支出主要用于哪些方面？可多项选择生产教育看病其他12、您家的口粮是怎么解决的？借或买一点，基本够吃吃国家季节性粮食救济13、您家有多少欠债？5000元以下5000元10000元10000

4、20000元20000元及以上三家庭基础设施情况14、您家吃的是什么水？可多项选择自来水深井水水窖水地表水其他15、您家的电费是多少钱一度？元以下1元12元2元以上16、您家住房的通路情况？通毛路泥巴路通砂石路通水泥路17、您家的住房是什么结构？杈杈房、茅草房木板房砖混房钢筋水泥危房口其他18、您家用什么燃料做饭？可多项选择煤煤气沼气电柴其他四家庭成员社会保障情况19、您家是否享受农村低保？口没有享受口享受了1人，口2人，口3人及以上全部享受20、您家有几个人参加了养老保险？无1人2人3人4人及以上21、您家有几个人参加了新型农村合作医疗？无1人2人3人4人及以上五享受惠农政策情况22、您家享

5、受过哪些惠农补贴？可多项选择粮食直补良种补贴农资综合补贴油菜补贴扶贫资金能繁母猪补贴农机补贴退耕还林培训扶贫生态移民搬迁危房改造儿童营养餐小额贴息贷款其他23、如果您是扶贫生态移民搬迁户，搬迁后，您家获得的收入主要方式是什么？可多项选择小城镇就业产业园区就业重点景区旅游型就业县城、县城规划区就业自主创业其他二、致贫原因24、您认为导致您家贫困的主要原因是什么？可多项选择口缺资金口缺产业缺技术缺致富方法交通不便饮水困难家庭成员患重病或残疾子女上学负担重除常规种植、养殖业外，没有其他收入来源自然灾害或突发事件其他三、帮扶需求25、您家希望得到哪些扶贫政策的支持？一六个到村到户和六个小康建设干部结对帮扶种植养殖乡村旅游教育培训扶贫生态移民农村危房改造农村低保新型农村合作医疗、养老保险个人缴费补助安全饮水提高通电质量硬化串寨户道路解决或宽带村寨建设二其他需求转移就业就业方式：城镇化工业化农业产业化山地高效农业、农业产业园区、口参加合作社、口企业务工单项选择口建筑建材业口交通运输业小额贴息贷款资金需求：口5000元以下口500010000元口1000030000元3000050000元5