第2节 心力衰竭患者的护理-PPT课件

1、第二节 心力衰竭患者的护理 Nursing of Heart Failure Patients护理教研室 吴建军病人来了刘女士，68岁，因“间歇心慌气急8年，再发3天”，门诊拟“高血压病，心力衰竭”收住入心内科。病人由轮椅送入科室，入院时意识清、精神软，气急明显，端坐呼吸，口唇发绀。你应如何接待该病人？入院护理准备床单位、安置休息，合适体位氧疗（流量？浓度？方法？）介绍：自我、主管医生、环境；通知医生心理护理健康教育护理评估通过问诊，获取病史资料：患者女性，68岁。发现高血压20余年，有间断服药史，8年来常有心慌、气急，夜间不能平卧，伴疲倦、乏力、头晕等不适。3天前因感冒而气急加重，每晚于入睡

2、后2h左右突然憋醒，被迫坐起，端坐休息20-30min后可缓解。有咳嗽、咳痰，大多为白色泡沫痰，偶尔痰中带血。通过望、触、叩、听，获取体检资料： T 37.7，P 116次/min，R 28次/min，160/94mmHg。心界向左下扩大，心率116次/min，律齐，心尖区可闻及/6级吹风样收缩期杂音，两肺闻及中等量湿啰音。辅助检查资料：心电图：左心室肥大伴心肌劳损护理评估什么类型呼吸困难？依据？表明什么？通过问诊，获取病史资料：患者女性，68岁。发现高血压20余年，有间断服药史，8年来常有心慌、气急，夜间不能平卧，伴疲倦、乏力、头晕等不适。3天前因感冒而气急加重，每晚于入睡后2h左右突然憋醒

3、，被迫坐起，端坐休息20-30min后可缓解。有咳嗽、咳痰，大多为白色泡沫痰，偶尔痰中带血。通过望、触、叩、听，获取体检资料： T 37.7，P 116次/min，R 28次/min，160/94mmHg。心界向左下扩大，心率116次/min，律齐，心尖区可闻及/6级吹风样收缩期杂音，两肺闻及中等量湿啰音。辅助检查资料：心电图：左心室肥大伴心肌劳损。诊断：高血压病，心力衰竭护理评估该病人符合心力衰竭诊断的依据有哪些？本次发病的诱因有哪些？任务1 慢性心力衰竭患者的护理 Nursing of Chronic Heart Failure Patients学习目标知识目标理解心力衰竭的概念，了解其分

4、型、病因和发病机制；熟悉常见诱因；熟悉心力衰竭的治疗要点。能力目标能完成心功能评估，完成护理评估记录；能指导患者合理休息和活动，正确安置体位，给予正确氧疗，指导患者合理饮食；能进行心力衰竭患者的用药护理；能对心力衰竭患者进行健康教育。血液循环概念 心力衰竭（Heart Failure）在血管功能正常和循环血容量正常的条件下，各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损，使得心排血量 ，引起肺循环和（或）体循环静脉淤血的一组综合征。 是各种原因所致心脏疾病发展到晚期时难以避免的结局。临床特征 心排血量、组织器官灌注不足 肺循环和（或）体循环淤血（充血性心力衰竭 Congestive

5、Heart Failure）心功能不全（Cardiac Dysfunction）与心力衰竭分类部位 左心衰 右心衰 全心衰病程 慢性心力衰竭（chronic heart failure）和急性心力衰竭（acute heart failure）心动周期 收缩性心衰 舒张性心衰 病因及发病机制基本病因原发性心肌损害心脏负荷过重Frank-Starling机制心肌肥厚心脏扩大神经内分泌变化心功能代偿心力衰竭心功能代偿方式基本病因原发性心肌损害 缺血性心肌损害 冠心病 心肌病和心肌炎 心肌代谢障碍性疾病心脏负荷过重 压力负荷（后负荷）过重：收缩期射血阻力 容量负荷（前负荷）过重：心室充盈过度该病人？如

6、何减轻心脏负荷？1.休息2.限制水钠3.利尿剂4.血管扩张剂 引起CHF的基础心脏病的构成比，我国过去以风湿性心脏病为主，但近年来其所占比例呈下降趋势，高血压、冠心病的比例明显上升。80%-90%的心力衰竭存在诱发因素感染 以呼吸道感染为最多，其次为风湿热心律失常 房颤、快速型心律失常血容量增加 输血输液过多或过快、妊娠和分娩、摄入过多钠盐劳累、情绪激动电解质紊乱和酸碱平衡失调药物使用不当 抗高血压药物、洋地黄制剂等基础疾病加重 风湿活动 、甲亢等低盐饮食休息诱因Frank-Starling机制 心肌肥厚 后负荷增加神经体液的代偿交感神经兴奋性增强RAAS激活发病机制代偿机制舒张功能不全心肌损

7、害和心室重塑心衰时体液因子的改变心钠肽和脑钠肽(检测心衰的必做重要指标） 排钠、利尿、扩血管 精氨酸加压素（AVP） 抗利尿和周围血管收缩内皮素 收缩血缩、肺血管阻力，使细胞增生肥大护理评估 Nursing Assessmengt（一）健康史（二）身体状况（临床表现）左心衰竭 最常见 肺淤血和心排血量症状 呼吸困难（最重要、最常见）/咳嗽咳痰、咯血/乏力、疲倦、头晕、心慌、少尿及肾功能损害体征 交替脉（早期）/肺部湿性啰音/发绀/心脏体征：心脏扩大、心率加快、心尖部舒张期奔马律（早期）等右心衰右心衰 体循环淤血症状 消化道症状:最早出现最常见劳力性呼吸困难体征颈静脉征:搏动增强、充盈、怒张肝脏

8、肿大、肝颈返流征阳性（重要征象）水肿（较晚，典型体征）心脏体征右心衰全心衰竭 常见于左心衰继发右心衰，肺淤血表现减轻，全身缺血缺氧表现明显。该病人的临床表现符合哪种心衰表现？1.肺淤血：夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸；湿啰音，咳嗽咳痰2.心输出量下降：疲倦乏力、头晕、心悸3.左心扩大并发症深静脉血栓形成栓塞肺部感染（三）辅助检查X线检查 心脏大小/肺淤血超声心动图 各心腔大小/心脏瓣膜/估计心功能：心排出量（CO），左室射血分数（LVEF%)和心脏指数（CI）有创血流动力学检查 漂浮导管/肺小动脉楔压（PCWP）、心脏指数（CI）、中心静脉压（CVP）其他 放射性核素/心-肺吸氧运动试验/6分钟

9、步行试验心功能分级 美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年级：有心脏病，但通常的体力活动无不适的感觉（即无疲劳或疼痛）；级：休息时无症状，但通常的体力活动会有症状，主要症状包括：疲劳、心悸、呼吸短促、胸痛；级：休息时无症状，轻微的体力活动时即有症状；级：最严重的阶段，休息时也有症状，任何的体力活动可加重症状请判断下列患者的心功能分级。该病人入院时心功能如何？1.体力活动轻度受限制，日常活动可以引起呼吸困难。2.金女士，38岁，患风湿性心脏病二尖瓣狭窄，休息时出现呼吸急促，不能平卧位，心率120次min，两肺底部闻及湿啰音。治疗要点（一）治疗目标和原则 目标：改善或消除症状，提高运动耐力和生活

10、质量；防止和延缓心室重构；降低住院率和死亡率。 原则：去除病因和诱因；改善生活方式；减轻心脏负荷；增强心肌收缩力。（二）治疗方法1.去除病因和诱因2.改善生活方式 戒烟、戒酒、控制体重、限制钠盐、适量运动，充足睡眠，保持心情愉悦。3.药物治疗（1）利尿剂（最常用） 减少水钠潴留，减轻心脏负荷1）噻嗪类 双克/中效排钾/轻度心衰首选 口服2）袢利尿剂 呋塞米（速尿）强效排钾/急性或重度心衰/口服或静注 3）保钾利尿剂 螺内酯（安体舒通）/氨苯蝶啶、阿米洛利（2）RAAS抑制剂1）ACEI 扩张血管，减轻心脏后负荷；延缓心室重塑，改善远期预后，降低死亡率 卡托普利 贝那普利2）ARBs 氯沙坦 坎

11、地沙坦（3）受体阻滞剂抑制交感神经兴奋性 美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛小剂量开始，不宜突然停药长期维持，23月后症状开始改善禁用于支气管哮喘患者（4）正性肌力药1）洋地黄类药物 增强心肌收缩力、减慢心率与传导适应症：心腔增大、舒张期容积明显增加的慢性充血性心力衰竭（心房颤动）肺源性心脏病慎用肥厚性梗阻型心肌病、度以上房室传导阻滞、病窦、单纯重度二狭、心肌梗死头24h内禁用常用制剂 地高辛，口服，中效，维持量法 毛花苷丙（西地兰），稀释后静注，530min起效 毒毛花苷K，稀释后静注，530min起效2）非洋地黄类正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺 小剂量 多巴酚丁胺磷酸二酯酶峰抑制剂 米力

12、农 短期应用（5）其他药物硝酸酯类 降低心脏前负荷硝普钠 同时降低心脏前后负荷钙通道阻滞剂护理诊断 Nursing Diagnosis气体交换受损体液过多有皮肤完整性受损的危险活动无耐力潜在并发症：洋地黄中毒焦虑护理措施 1.休息与活动评估 心功能状态，确定活动受限原因解释 告诉病人休息是心衰的一种基本治疗，解释适量活动的重要性体位 高枕卧位或半卧位，端坐呼吸者可使用床上小桌，必要时双腿下垂活动计划的制定 心功能分级 循序渐进 个体化 保暖活动过程中监测 脉率明显增快、并出现呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳应停止活动（一）一般护理2.饮食适量热量易消化、低盐（5g/d）、限制含钠高的食物，服利尿剂者

13、可适当放宽易消化、少量多餐（避免饱餐）补充营养 高蛋白高维生素根据血钾的情况决定是否补钾适当纤维素饮食，保持大便通畅 （二）病情观察 生命体征、心衰的症状和体征、并发症表现、实验室检查（血气分析、电解质）（三）氧疗 一般2-4L/min，可鼻塞吸氧、面罩吸氧、无创正压通气吸氧。严格控制输液速度和总量1.洋地黄类药物注意点：个体差异很大,老年人、心肌缺血缺氧、低钾低镁血症、肺心病等慎用或不用；不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮、肾上腺素合用，以免增加药物毒性；注意肝，肾功能解释（四）用药护理严格按医嘱给药 地高辛：给药前“一问二测”（问消化道症状，测脉率和脉律）；西地兰：稀释后缓慢静注监测

14、疗效 疗效：呼吸困难减轻、紫绀减轻，心率减慢，食欲好转，尿量增多和体重减轻，肺部啰音减少严密监测不良反应，及早发现中毒反应 胃肠道反应 最早，最常见，但无特异性心脏毒性 最重要的中毒反应是各类心律失常（室性期前收缩二联律或者三联律）神经系统表现 色视（有特异性，但阳性率较低） 心电监护、血药浓度监测等一旦发生中毒，立即协助处理停用洋地黄；停排钾利尿剂；根据病情决定是否补钾；纠正心律失常：快速型首选苯妥英钠或利多卡因，缓慢型可用阿托品或临时起搏（一般不需）2.利尿剂给药时间 早晨或白天速尿推注避免过快药物疗效监测 尿量、水肿情况、血压药物副作用 水电解质紊乱（血钾）低血钾临床表现？其他药物ACE

15、I 干咳 高血钾扩血管药物注意监测血压 休息和体位、饮食、输液护理、利尿剂应用护理、皮肤护理、水肿监测等（五）水肿的护理 对心衰患者进行健康教育有非常重要的意义。 包括：疾病知识、饮食、休息与活动、避免诱因、保持大便通畅、用药指导、病情自我监测等。（六）健康教育任务2 急性心力衰竭患者的护理 Nursing of Acute Heart Failure Patient工作任务描述 护士夜间巡回病房时，发现一患者突然坐起，并出现呼吸困难、烦躁、剧烈咳嗽。测脉搏112次/min，呼吸32次/min，听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音。请思考：该患者目前病情发生了什么变化？应怎样对其进行护理并配合医生抢救

16、？ 急性心力衰竭系指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧地降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。 急性左心衰竭较为常见，多表现为急性肺水肿。病因与发病机制病因 急性大范围心肌梗死、高血压急症、乳头肌断裂、静脉输血输液过多过快等发病机制 心脏收缩力心排血量LVEDP静脉回流受阻肺静脉压肺毛细血管膜渗透性 肺水肿临床表现（一）症状 突发严重呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰； 烦躁不安、恐惧； 脸色灰白或紫绀、大汗、皮肤湿冷（二）体征 早期BP心源性休克，R，心尖部舒张期奔马律、P2亢进 两肺满布湿啰音和哮鸣音 处理及护理要点1.一般护理体位 坐位，双腿下垂吸氧 高流量（6 8L/min），50%酒精湿化2.迅速建立两条静脉通路，遵医嘱正确用药吗啡 镇静 iv或h快速利尿 速尿iv血管扩张剂 硝普钠（现配现用、避光）/硝酸甘油/酚妥拉明洋地黄制剂 西地兰 稀释后缓慢静推氨茶碱注意观察药物疗效和副作用3.保持呼吸道通畅4.心理护理5.病情监测 呼吸频率、深度，意识、精神状态，皮肤颜色及温度，肺部啰音变化，血气分析结果等谢谢！级 不限制一般体力活动，积极参加体