DBS治疗的关键和病人管理

1、DBS治疗的关键和病人管理正确的病人选择精确的DBS系统植入最佳的病人管理： 最佳的脑起搏器程控 与DBS相配合的药物调整 手术副作用控制 病人教育和支持正确进行病人选择的重要性只有正确的病人选择才能保证DBS治疗的最佳效果既往的经验也证实，只有选择好的病人，才有可能有好的治疗效果。帕金森患者接受DBS治疗的标准*确诊为原发性帕金森病对左旋多巴曾有良好反应，且保持至目前出现药物调整无法控制的严重症状运动波动和/或严重异动症认知能力正常（无痴呆）合理的手术期望值和良好的家庭支持条件可进行神经刺激器程控*被普遍接受的标准不适合接受DBS治疗帕金森病患者标准 (1)帕金森患者：对左旋多巴无反应或反应

2、不良继发性帕金森并或帕金森综合症“开”期状态不佳明显的认知障碍Mattis痴呆量表无法治疗的抑郁症或其他精神病不愿或无法配合手术的进行不愿或无法配合术后随访*Product technical manual must be reviewed prior to use for detailed disclosure. 不适合接受DBS治疗帕金森病患者标准(2)整体健康状况不佳神经外科手术风险大脑损伤严重脑萎缩凝血病无法控制的高血压需接受透热疗法禁忌症：糖尿病免疫抑制已植入心脏起搏器需反复进行MRI*Product technical manual must be reviewed prior t

3、o use for detailed disclosure. 原发性帕金森病是DBS治疗前提确诊为原发性帕金森病是接受DBS治疗最重要的前提UK脑库的诊断标准帕金森病的症状诊断帕金森病的排除标准帕金森病的支持性诊断标准1. Ahlskog JE et al, 20012. Hubble JP et al, 1989当疾病症状已非单纯药物可以控制时，应当考虑接受DBS手术治疗接受左旋多巴疗法4-6年（帕金森病）40%的患者出现运动波动症状140%的患者出现异动症1 接受左旋多巴疗法10年后（帕金森病）80%的患者出现运动并发症1. Ahlskog JE et al, 20012. Hubble

4、JP et al, 1989“严重的运动障碍症状”一天3或3小时以上 “关” 期 伴随严重的运动症状 和/或“开” 期伴 异动症不满意 症状控制左旋多巴所致“剂末现象”当疾病症状已非单纯药物可以控制时，应当考虑接受DBS手术治疗“抗帕金森病药物优化调整后”5次或以上/日 服用左旋多巴类药物服药种类 (3种或3种以上)服用 COMT 抑制剂无法忍受药物的副作用当疾病症状已非单纯药物可以控制时，应当考虑接受DBS手术治疗患者年龄轻、病程短对DBS治疗效果好患者年龄轻的患者，其DBS治疗后的效果较年龄大的好。病程短的患者，其DBS治疗效果较病程长的患者好选择病人的方法预期手术是否成功的重要指标是帕金

5、森病的症状必须对左旋多巴敏感采用左旋多巴试验（超域值剂量）观察症状的改善而预期手术的疗效尽管采取一种或者多种治疗措施，病人仍有长期应用L-dopa的运动并发症病人处于严重的“关”阶段，或者异动症阶段。UPDRS运动评分（III） 30分至少一个肢体出现严重的异动，即UPDRS （IV）或者至少一个肢体有明显的震颤，UPDRS （III）的运动评分的第20和21项神经外科手术风险和禁忌症需要衡量病人目前的功能和手术治疗的利弊 左旋多巴冲击试验有效帕金森病患者术前评估以左旋多巴替代多巴胺激动剂3-5天手术前一晚停止服用抗帕金森药物（使患者处于“关”期状态）第二天上午进行帕金森症状评估按左旋多巴冲击

6、试验要求给药在最佳“开”期状态进行帕金森病症状评估术前“开/关”期评估：UPDRS运动评分至少改善30%1. Charles PD et al, 2002L-DA 试验：预估手术效果DBS治疗效果好的运动症状剂末运动不能和药效缩短 药物峰值浓度药效理想但药效很快消退 药物峰值浓度药效理想但出现不能预料的关期 开关现象 对多巴治疗有反应的冻结现象 关期异动症；双相异动症 药物达到峰值浓度时，出现舞蹈样异动 DBS治疗效果不确定的症状对左旋多巴没有反应的吞咽困难对左旋多巴没有反应的发音困难 性欲问题便秘；尿失禁认知障碍；抑郁；精神病睡眠障碍DBS患者评估流程图CAPSIT-PD Core Asse

7、ssment Program for Surgical Interventional Therapies inParkinsons Disease， G-L Defer, et al. Mov Disor 1999;14(4):572-584发病5年以上考虑进行手术临床症状MRI检查对L-dopa反应符合PD的诊断标准认知痴呆抑郁等最佳的药物调整 没有变化的药物治疗临床教育DBS治疗6月12月24 月-3月如果药物调整临床评估MRIT-1 3DMRIT-1 3DMRIT-2认知测试不符合PD标准排除手术候选人MRIT-1 3D临床评估临床评估临床评估临床评估认知测试认知测试DBS患者核心评估试

8、验患者日记每月一周，一周里醒时每30分钟记录一次注意：当跌倒、冻结或肌张力障碍发作时记录患者居家检测前一天注意!晚上8点以前最后服用抗帕金森药物生活质量评分SF 36, PDQ-39在家中填写实际定义“关”状态UPDRSHoehn & YahrSingle-dose L-dopa TestHand/ arm X 2Walk X 2Dyskinesia/ Dystonia RS检测当天开状态下的认知试验MATTISMADRSVerbal FluencyPace Auditory Serial Additional TestOdd Man Out TestModified Brown Peters

9、on ParadigmRey Auditory Verbal Learning TestVisual Mnesic Battery of SignoretTower of Hanoi随机检测实际定义“开”状态UPDRSHoehn & YahrSingle-dose L-dopa TestHand/ arm X 2Walk X 2Dyskinesia/ Dystonia RSCAPSIT-PD Core Assessment Program for Surgical Interventional Therapies inParkinsons Disease， G-L Defer, et al.

10、Mov Disor 1999;14(4):572-584DBS 手术时机没有很多的资料论述理想的手术时机目前多数是比较晚期的病人接受脑起搏器治疗有实验显示DBS有神经保护作用，但尚未有完整的资料证实目前认为手术的时机：出现主要症状的药物抵抗，预期DBS可以缓解症状，减轻功能障碍 DBS 手术时机需要考虑的问题：手术能够缓解的症状是否是引起病人功能障碍的主要原因确认其他可能的引起功能障碍的原因预估手术缓解主要症状的可能性估计个体可能的手术风险和并发症建立不同水平的手术能达到的功能康复的目标病人对于手术的期望值年轻患者出现轻度运动波动，影响其工作的可以考虑相对较早期接受手术治疗病程长短直接影响到DBS治疗的疗效疾病进展疗法僵直运动缓慢震颤姿势失衡运动波动异动症认知障碍痴呆5年10年15年确诊左旋多巴多巴胺受体激动剂受体阻滞剂COMT抑制剂其他（抗胆碱能药物、金刚烷胺、阿朴吗啡）过早？过晚？窗口期DBS期望治疗时