局部麻醉与椎管内麻醉教学课件

1、局部麻醉与椎管内麻醉2021/7/91简介麻醉学(Anesthesiology)是研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学，是控制生命的学科现代麻醉学包括临床麻醉学、复苏学、重症治疗医学以及疼痛治疗学等我国古代麻醉史：华佗，麻沸散，即1700多年前华佗应用全身麻醉进行腹腔手术；黄帝内经论述针麻；东汉张仲景的人工复苏。上世纪90年代后发展迅速国外：高风险、高收入，为令人羡慕的职业2021/7/92麻醉方法的分类全身麻醉：吸入麻醉，静脉麻醉局部麻醉：表面麻醉，局部浸润麻醉，区域阻滞，神经阻滞麻醉椎管内麻醉：蛛网膜下腔阻滞(腰麻，脊麻), 硬膜外腔阻滞(硬膜外麻醉),骶管阻滞

2、复合麻醉基础麻醉2021/7/93局部麻醉用局部麻醉药物暂时阻断某些周围神经的冲动传导,使这些神经所支配的区域产生麻醉作用。该部位的感觉神经传导功能暂时被阻断、运动神经传导保持完好或同时也被阻断。适用于正常成人，较小、短手术，以及全身情况差而不宜用其它麻醉方法的病人，也可与其它方法合用，减少全麻药用量，减轻术中麻醉药物对机体的生理干扰、利于术后恢复。简便易行、安全有效，对病人干扰小，并发症少。须病人合作，不能用于对局麻药过敏者。 2021/7/94常用局麻药分类酯类局麻药：如普鲁卡因、丁卡因等。酰胺类局麻药：如利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等。 也有短效（普）、中效（利）、长效（丁、布和罗哌卡因

3、）之分。2021/7/95常用局麻药及特点 普鲁卡因：安全、短时、弱效。弥散性差，宜用于局部浸润麻醉丁卡因：强效、长效。粘膜穿透力强，适用于表面麻醉、神经阻滞、硬膜外麻醉和腰麻利多卡因：中等效能和时效。组织弥散性能和粘膜穿透力好，过敏反应少，用于各种局麻 布比卡因：起效慢，强效、长时效。常用于神经阻滞、腰麻及硬膜外阻滞。注意其心脏毒性罗哌卡因：与布比卡因相似，但心脏毒性小2021/7/96局麻药的不良反应毒性反应过敏反应2021/7/97局麻药的毒性反应原因：一次性用量过大；误注入血管；局麻药吸收过快（如血运丰富部位）；病人体质差而耐受力低临床表现:中枢神经、循环系统、呼吸系统症状治疗：停止注

4、药，吸氧、补液，维持循环呼吸稳定。 出现抽搐、惊厥者可静注安定或2.5%硫喷妥钠35ml,效果不佳者可给予肌松药，气管插管。呼吸循环支持疗法,包括辅助或控制呼吸，升压药应用，输血输液，直至心肺复苏等。 2021/7/98局麻药之过敏反应临床以酯类局麻药过敏者较多，酰胺类局麻药过敏者极罕见指使用很少用量局麻药后，出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、低血压和血管神经性水肿，甚至危及病人生命治疗原则：停止用药，保持气道通畅并进行氧治疗；输血补液维持循环稳定，并可用血管活性药、皮质激素和抗组胺药物2021/7/99局麻之表面麻醉 将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞粘膜下的神经末梢产生麻

5、醉现象主要用于眼、鼻腔、咽喉、气管及尿道等浅表手术或内窥镜检查术鼻腔：用浸药填敷法。小棉片浸入4%可卡因或1%-2%利多卡因、0.25%-0.5%丁卡因，再将棉片敷于鼻甲或鼻中隔之间3分钟 咽喉、气管及支气管：喷雾法尿道： 灌入法2021/7/9109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:55:36 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul

6、-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一个人即使已

7、登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/152021/7/911局麻之局部浸润麻醉将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用 普鲁卡因最常用，过敏者选利多卡因先皮内，形成皮丘，再分层注入。适当加压，以利扩散感染及癌肿部位不宜用，以免扩散注意药物总量、注药前回抽和加肾上腺素（：万），以免局麻药中毒2021/7/912局麻之区域阻滞围绕手术区，在其四周和底部注射局麻药，阻滞进入手术区的神经纤维避免了穿刺损伤肿瘤组织，不影响手术区局部解剖2021/7/913神经阻滞-臂丛神经阻滞 神经阻滞指在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞其冲

8、动传导，使所支配的区域产生麻醉作用臂神经丛组成：5-8及1脊神经的前支组成并支配上肢的感觉和运动2021/7/914臂神经丛阻滞之操作步骤肌间沟法：前、中斜角肌间隙进针，最好有异感后注药，1利多卡因。腋路法：上肢外展，先在腋窝触及肱动脉搏动，再向上触及最明显处进针，刺破鞘膜时有突破感，针尖随动脉搏动而跳动，局麻药。2021/7/915臂丛神经阻滞之适应症与并发症适应症肌间沟法： 肩部手术腋路法：前臂和手部手术锁骨上法：上肢手术并发症气胸、血气胸 ：进针不当误伤胸膜和肺组织所致；误入蛛网膜下腔，引起全脊髓麻醉；局麻药中毒：误注入血管所致；局部血肿：损伤血管所致；膈神经、喉返神经或星状神经节阻滞：

9、多见于肌间沟、锁骨上阻滞法。2021/7/916神经阻滞-颈神经丛阻滞 组成：由1-4脊神经组成。颈神经丛分深丛和浅丛，支配颈部肌组织和皮肤适应症： 颈部手术，如甲状腺手术、气管切开等并发症：局麻药毒性反应，药液误注硬膜外间隙，隔神经阻滞，喉返神经阻滞，Horner综合症（颈交感神经被阻滞，出现眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球下陷，眼结膜出血）2021/7/917颈神经丛阻滞之操作步骤颈前阻滞法：仰卧，头偏对侧，消毒。从颈4横实开始，进针找横突，注药3-4ml，同样方法阻滞颈2、3。肌间沟法：同臂丛神经阻滞，不寻找异感，宜避免药液下行阻滞臂丛神经。2021/7/918神经阻滞-肋间神经阻滞位于肋骨下缘

10、，支配肋间肌、腹壁肌及相应皮肤在腋前线已分出外侧皮神经，阻滞宜在肋骨角或腋后线处进行并发症：气胸；局麻药毒性反应2021/7/919小 结局麻药分哪二类？常用的局麻药有哪些？局麻药中毒反应症状及处理原则。颈神经丛阻滞并发症有哪些。 2021/7/920椎管内麻醉椎管內麻醉包括：蛛网膜下腔阻滞：简称“腰麻”或“脊麻”，指局麻药注入蛛网膜下间隙硬膜外间隙阻滞：也称硬膜外麻醉，指局麻药注入硬膜外间隙腰麻硬膜外腔联合阻滞：二点法和一点法骶管阻滞：指将局麻药注入骶管以求骶神经阻滞2021/7/921椎管内麻醉的解剖基础脊椎由7节颈椎、12节胸椎、5节腰椎、融合成一块的5节骶椎以及4节尾椎组成椎管上起枕骨

11、大孔，下止于骶裂孔成人脊柱呈现4个生理弯曲，颈曲、腰曲向前，胸曲、骶曲向后脊髓的被膜自内至外为软膜、蛛网膜和硬脊膜：软膜、蛛网膜之间的腔隙：蛛网膜下腔蛛网膜和硬脊膜之间的腔隙：硬膜外腔2021/7/922椎管外软组织 从內向外：黄韧帯、棘间韧帯和棘上韧帯。黄韧帯腰部坚韧厚实，穿刺时可触知韧帯的坚实感，针再前进，有突破感及后及失去阻力，便知进入硬膜外间隙。 2021/7/923脊髓与脊柱的关系 C1-7从同名椎骨水平走出，C8从C7-T1椎间孔出来，在此平面以下脊神经斜行分布。颈部下段脊髓与脊柱相差1个节段，上胸段相差2个节段，下胸段相差3个阶段，腰骶相差4或5个阶段2021/7/924蛛网膜下

12、腔阻滞 概念：将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻断部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用，又称为脊椎麻醉或腰麻。 分类：给药方式单次法，连续法麻醉平面高平面（超过4）、中平面（10）和低平面（10以下）局麻药液的比重所用药液的比重高于、等于、低于脑脊液比重时，分别为重比重、等比重和轻比重腰麻2021/7/925蛛网膜下腔穿刺术 取侧卧位，屈髋屈膝，腰背部尽量向后弓曲，使棘突间隙张开便于穿刺。鞍区麻醉为坐位 常选择腰3-4穿刺，可上或下移一个间隙。消毒范围为上至肩岬下角，下至尾椎，两侧至腋后线。 直入法穿刺，侧路法穿刺局麻后进针，穿过黄韧带时常有明显落空感，再进针刺破硬脊膜和蛛网膜，出现第二

13、次落空感，拨出针芯见有脑脊液自针内流出，即穿刺成功2021/7/926蛛网膜下腔穿刺法-直入法，侧入法2021/7/927蛛网膜下腔穿刺术 采取侧 卧位、坐位2021/7/928蛛网膜下腔穿刺术 严格消毒皮肤，消毒范围：着至肩胛下角，下至尾椎，两侧至腋后线2021/7/929常用的局麻药药物 浓度 剂量 作用时间 普鲁卡因 2.5%5% 100150mg 4590min丁卡因 0.33% 1015mg 23h地布卡因 0.3% 10mg 长利多卡因 2%3% 100mg 75150min布比卡因 0.5%0.75% 812mg 22.5h 2021/7/930蛛网膜下腔的麻醉管理 阻滞平面的调

14、节:穿刺间隙，病人体位，注药速度等。 并发症: 术中并发症：血压下降和心率缓慢，呼吸抑制，恶心、呕吐。误注药品。术后并发症：腰麻后头痛，尿潴留，化脓性脑脊膜炎，腰麻后神经并发症（粘连性蛛网膜炎，马尾丛综合症） 2021/7/931蛛网膜下腔麻醉之适应症和禁忌症适应症：下腹及盆腔手术，肛门及会阴部手术，下肢手术。禁忌症：中枢神经系统疾病；休克；穿刺部位皮肤感染；脓毒症；脊椎外伤或结核；急性心力衰竭或冠心病发作。对老年人、心脏病、高血压等病人应严格控制用药量和麻醉平面2021/7/932硬膜外腔阻滞 将局麻药注射于硬脊膜外间隙，阻滞部分脊神经的传导功能，使其支配的区域产生暂时性感觉或（和）运动功能

15、消失的麻醉方法。依神经阻滞部位的不同，硬膜外阻滞分：高位硬膜外阻滞：C5-T6之间穿刺，用于颈胸部手术中位硬膜外阻滞：T6-T12之间穿刺，用于腹部手术低位硬膜外阻滞：腰部各棘突之间穿刺，下肢及盆腔手术 骶管阻滞：骶裂孔穿刺，肛门、会阴手术麻醉前访视与术前用药，麻醉用具，给药装置及急救药品和气管插管等急救用具准备。2021/7/933硬膜外间隙穿刺术-间隙确定 依体表解剖标志：颈部最大突起的棘突为第7颈椎棘突。两侧肩胛冈联线为第3胸椎棘突。两侧肩胛角联线为第7胸椎棘突。两侧髂嵴最高点的联线为第4腰椎棘突（男性）或腰4-5棘突间隙（女性）。2021/7/934硬膜外间隙穿刺术体位：侧卧、坐位。双

16、手抱膝，大腿贴近腹壁，头部尽量向胸部屈曲，“虾米状”穿刺法：直入法，旁入法（避开棘上、棘间韧带）2021/7/935硬膜外穿刺术阻力消失法毛细管负压法其它：插管试验、气泡外溢试验、正压气囊试验、抽吸试验及试验用药等针尖在硬膜外腔后，可通过穿刺针置入导管，导管在硬膜腔的长度约，退出穿刺针并固定导管，以便分次给药用2021/7/936硬膜外间隙的确定-阻力骤减 2021/7/937硬膜外间隙的确定-插管试验2021/7/938硬膜外腔阻滞常用的局麻药 药物 浓度 剂量 作用时间 利多卡因 1%-2% 400mg 1h 丁卡因 0.25%-0.33% 60mg .5-h 罗哌卡因 0.75% 少用

17、-min 布比卡因 0.5%-0.75% 75mg -h 2021/7/939 硬膜外阻滞的管理影响麻醉平面的主要因素：局麻药容积，穿刺间隙，导管方向，注药方式，病人情况，以及药液浓度、注药速度和病人体位等硬膜外阻滞的优缺点：设备简单，应用广，可控性强，肌松好，对呼吸、循环肝肾功能影响小，但有全脊髓麻醉的危险2021/7/940硬膜外麻醉的并发症和适应症术中并发症：全脊椎麻醉、局麻药毒性反应、血压下降、呼吸抑制、恶心呕吐。术后并发症：神经损伤、硬膜外血肿、脊髓前动脉综合症（脊髓部分缺血坏死）、硬膜外脓肿、导管拨出困难或折断。适应症：最常用于横膈以下的各种腹部、腰部和下肢手术，也用于上肢和颈、胸

18、部手术。禁忌症：穿刺点皮肤感染、凝血机制障碍、休克、脊柱结核或严重畸形、中枢神经系统疾患。2021/7/941骶管阻滞经骶裂孔将局麻药注入骶管腔内,阻滞骶神经常用局麻药：利多卡因或布比卡因，约适应症：肛门、直肠和会阴部手术并发症：毒性反应，全脊椎麻醉，尿潴留2021/7/942骶管阻滞操作方法侧卧或俯卧位 垂直进针，至骶尾韧带时有弹韧感，稍进针阻力消失，针干尾侧倾斜与皮肤成30-40角推进2cm，回抽无血液、脑脊液，推注无阻力2021/7/943蛛网膜下腔与硬膜外腔联合阻滞又称腰麻硬膜外联合阻滞硬膜外穿刺成功后再用配套的腰穿针经硬膜外穿刺针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液流出后即可注入局麻药，然后退

19、出腰穿针，经硬膜外穿刺针置入硬膜外管并固定它既有腰麻起效快、镇痛完善与肌肉松驰的优点，又有硬膜外阻滞时控调麻醉平面、满足长时间手术的需要等长处2021/7/944病例分析 XXX，男性，46岁，因转移性右下腹痛8小时入院。术前检查肝、心、肾功能正常，诊为“急性阑尾炎”，拟行“剖腹探查，阑尾切除术”。请问:选用何种麻醉方法术前用药术前访视病人时检查、谈话内容麻醉准备工作内容，可能出现的合并症，预案2021/7/945欢迎同学们 来麻醉科学习！2021/7/9469、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。*7/15/2022 7:55:36 PM11、人总是珍惜为得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。*Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 2022*15-7月-2215、一