免疫性脑炎（52页)

1、免疫性脑炎1自身免疫性脑炎（AE）AE泛指一大类由于免疫系统针对中枢神经系统抗原产生反应而导致的疾病，以急性或亚急性发作的癫痫、认知障碍及精神症状为主要临床特点。2髓鞘的组成和生理功能髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的脂质细胞膜周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞 保护轴索 传导冲动 绝缘作用髓鞘的生理功能3髓鞘生化水60%-70%固体物 30%-40% 脂类70% 蛋白30%胆固醇神经鞘磷脂脑苷脂神经节苷脂髓鞘碱性蛋白（MBP）蛋白脂质蛋白（）4脱髓鞘疾病概念脱髓鞘疾病 (demyelinative diseases): 一组脑和脊髓以髓鞘破坏或髓鞘脱失病变为主要特

2、征的疾病, “脱髓鞘”是特征性病理表现。 5脱髓鞘疾病概念脱髓鞘疾病 (demyelinative diseases):三条公认的病理标准 神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个病灶融合而成的较大病灶 脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质，小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润 神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整，无华勒变性（指神经纤维受各种外伤断裂后，远端神经纤维发生的一系列变化）或继发传导束变性 6脱髓鞘疾病概念 7脱髓鞘疾病分类神经系统自身的免疫性疾病免疫因素参与神经系统疾病全身性免疫性疾病累及神经系统中枢神经 多发性硬化 视神经脊髓炎周围神经 格林巴利综合症 面神经麻痹神经肌肉

3、接头 重症肌无力癫痫脑血管疾病系统性红斑狼疮多发性大动脉炎8正常髓鞘的脱髓鞘病原发性或特发性继发性多发性硬化视神经脊髓炎同心圆硬化播散性脑脊髓炎其他缺血性卒中CO中毒有机磷中毒营养不良电解质紊乱：髓鞘中央溶解症其他因素：脑外伤、肿瘤等髓鞘形成障碍性疾病异染性脑白质营养不良肾上腺脑白质营养不良免疫介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类9分类国内有学者提出按特异性抗原抗体进行分类自身免疫性脑炎特异性抗原抗体相关性脑炎非特异性抗原抗体相关性脑炎中枢神经系统副肿瘤综合征细胞内抗原抗体相关脑炎细胞表面抗原抗体相关脑炎非中枢神经系统副肿瘤综合征神经系统结节病急性播散性脑炎原发性中枢神经系统血管炎王得新等

4、.自身免疫性脑炎现代概念与分类.中国实用内科杂志，2012,32（11）：824-825.秦炯.自身免疫性脑炎.国际儿科学杂志 2013,40(5):526-528109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:00:00 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/

5、15Friday, July 15, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/152022/7/152022/7/152

6、022/7/15分类王得新，刘磊.自身免疫性脑炎现代概念与分类.中国实用内科杂志，2012,32（11）：824-825.129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 8:00:00 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 20

7、2213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/15抗NMDA（N-甲基-D

8、天冬氨酸）受体脑炎北京宣武医院2012年以来，接收95份临床拟诊“脑炎”。25份抗NMDA（N-甲基-D 天冬氨酸）受体抗体阳性2份抗GABAB受体抗体阳性。国外研究显示,在罹患脑炎的30岁以下人群中，抗NMDA受体脑炎患者数量是单纯疱疹病毒、西尼罗病毒以及水疱-带状疱疹病毒所致脑炎患者的4倍。14病例梁*，男，10岁，因“步态不稳，眼球震颤5天”于2015-03-17入院。患儿5天前出现站立不稳，双手持物不稳，颈部疼痛，伴有压榨样头痛，有头晕，有天旋地转感，有恶心、呕吐，肢体有麻木感，视物有垂直抖动，无抽搐，无发热，无咳嗽，无饮水呛咳，无吞咽困难。近期无感冒、无疫苗接种史。否认家族癫痫病史，

9、否认头部外伤史，否认进食特殊药物史。15病例查体：眼球垂直震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径约2-3mm，对光反射灵敏，集合反射正常。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。呼吸不促，未见呼吸三凹征。双肺呼吸音对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率90次/分，律齐，心音有力。四肢肌力级，轻瘫试验（-）,肌张力正常。指鼻试验:阴性；轮替动作:（-）；跟膝胫试验:阴性；Romberg氏征:（-），跟尖串联试验（ + ）。Babinski征（+），Chaddock征（-），Oppenhein征（-），Gordon征（-）。膝反射活跃。脑膜刺激征阴性。16病例辅助检查血常规：WBC5.41109/L，N

10、% 56.60%，HGB128g/L，PLT271109/L。脑脊液：白细胞数4 106/L，单核细胞53 %，多核细胞47 %。糖、氯、蛋白正常，脑脊液肺炎支原体阴性，脑脊液培养阴性。血Mp-Ab(1:320)MR平扫+增强：脑桥背侧、延髓内及上颈髓片状异常信号，考虑感染后相关性脱髓鞘改变17病例18病例诊断急性播散性脑脊髓炎肺炎支原体感染19病例治疗丙球2g/Kg （17-18/3 ） 大剂量甲强冲击3天（17-19/3），改口服泼尼松2g/Kg口服阿奇霉素3疗程20病例2周后复查，延髓及上颈髓病灶较前缩小；脑桥背侧病灶未见明确显示21常见的免疫性脑炎（一）急性播散性脑脊髓炎（二）多发性硬

11、化 22常见的免疫性脑炎（一）急性播散性脑脊髓炎（二）多发性硬化 23急性播散性脑脊髓炎 急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)是一种免疫介导的、临床表现多样的、广泛累及中枢神经系统白质的特发性炎症脱髓鞘疾病，常见于儿童与青少年，往往与感染、疫苗接种（预防接种不良反应专家组）有关。ADEM目前缺乏统一的诊断标准，临床分型存在争议.Mikaeloff Y，et a1Acute disseminate encephalomyelitis cohort study：prognostic factors for relapse Eur

12、J Paediatr Neuwl，20071l：90-95胡学强 等，对急性播散性脑脊髓炎的再认识，中华神经科杂志，2010，43（1）：7-1024急性播散性脑脊髓炎 急性播散性脑脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis，ADEM)是一种免疫介导的、临床表现多样的、广泛累及中枢神经系统白质的特发性炎症脱髓鞘疾病，常见于儿童与青少年，往往与感染、疫苗接种有关。ADEM目前缺乏统一的诊断标准，临床分型存在争议.Mikaeloff Y，et a1Acute disseminate encephalomyelitis cohort study：prognost

13、ic factors for relapse Eur J Paediatr Neuwl，20071l：90-95胡学强 等，对急性播散性脑脊髓炎的再认识，中华神经科杂志，2010，43（1）：7-1025急性播散性脑脊髓炎-病因感染后脑脊髓炎(postinfectious encephalomyelitis，PIE)：病毒感染(如麻疹、水痘、流感、肠道及腮腺炎病毒等)非病毒感染 (包括A组型溶血链株菌感染，肺炎支原体，立克次体等)引起；疫苗接种后脑脊髓炎(postvaccinal encephalomyelitis，PVE)：发生于狂犬病、百日咳、脊髓灰质炎、乙脑、白喉、风疹、乙肝等疫苗接种后

14、；26急性播散性脑脊髓炎-发病机制T细胞介导针对髓鞘或其他自身抗原的自身免疫反应(1)分子模拟假说：病原和宿主结构的部分相似诱导T细胞激活，但不足以使其耐受；(2)以中枢神经系统感染作为触发因素的假说；(3)细胞因子的影响：IL-4、10和TNF-升高；(4)抗原抗体反应：抗髓鞘碱性蛋白(MBP)和抗髓鞘少突胶质细胞糖蛋白(MOG)抗体Wingerchuk DMComparative immunopathogenesis of acute disseminated encephalomyelitis，neuromyelitis optica，and multiple sclerosisCurt

15、 Opin Neural，2007，20：343350刘铮等，急性播散性脑脊髓炎的研究进展， 中国现代神经疾病杂志，2013，13（9）：816-82027急性播散性脑脊髓炎-病理大脑、脑干、小脑、脊髓发生播散性脱髓鞘改变，以脑室周围白质、颞叶、视神经最为显著显微镜下见小血管周围有散在的髓鞘脱失灶，轴突相对完整，血管周围炎性细胞浸润，形成血管套，多数为淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞，粒细胞少见。病变一般不累及灰质28急性播散性脑脊髓炎-临床表现年发病率为(0.40.8)/10万儿童发病年龄中位数4.57.5岁2/3儿童发病前2-30天有前驱事件(感染或疫苗接种)Noorbakhsh F，Johns

16、on RT，Emery D，et a1Acute dissominated encephalomyelitis：clinical and pathogenesis featuresNeurol Clin，2008，26：759-78029急性播散性脑脊髓炎-临床表现可有发热脑症状：头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、精神症状、脑膜刺激征、偏瘫、失语、视力障碍、手足徐动、面神经受累、共济失调、眼震。脊髓症状：多表现为横贯性脊髓炎，截瘫、感觉障碍、括约肌障碍Noorbakhsh F，Johnson RT，Emery D，et a1Acute dissominated encephalomyelitis：c

17、linical and pathogenesis featuresNeurol Clin，2008，26：759-78030急性播散性脑脊髓炎-分型单相型ADEM：是指CNS多个部位受损的一次性急性或亚急性炎症脱髓鞘性临床事件，该型最常见。复发型DEM(RDEM)：在第1次ADEM事件3个月之后或完整的激素治疗1个月之后，出现新的ADEM事件，但是新事件只是时间上的复发，没有空间的多发。多相型DEM(MDEM)：在第1次ADEM事件3个月之后或完整的激素治疗1个月之后，出现了新的ADEM事件，而且新的事件不管在时间上，空间上都与第1次不同。31急性播散性脑脊髓炎-辅助检查脑脊液正常或表现为淋巴

18、细胞、蛋白定量升高，糖和氯化物含量正常。寡克隆区带(OCB, 脑脊液电泳后在球蛋白区域出现的或等电聚焦后在IgG区域测得的单克隆或单组分区带，其反映在中枢神经系统内有IgG的合成。OB阳性常见于多发性硬化及其他中枢神经系统炎性疾患。实验室多用电泳法或等电聚焦法(IEF)进行检测。多发性硬化病人脑脊液中OB的阳性率最高可达90%95%。)多为阴性或短暂性阳性，IgG增高MRI T2WI见脑白质片状、边界不清的高信号，多发、双侧不对称，也可侵犯基底节、丘脑、脑干、脊髓。脑电图：背景慢化32（1）多发幕上、幕下脱髓鞘33（2） 皮层下脱髓鞘脑室前角、旁脱髓鞘34脑干（3）大脑35T1WI低信号T2W

19、I高信号3637急性播散性脑脊髓炎-诊断国际儿童多发性硬化研究组于2007年制定诊断标准如下：(1)临床表现。首次发生的急性或亚急性发病的多灶性受累的脱髓鞘疾病，表现为多种症状并伴脑病表现(行为异常或意识改变)，糖皮质激素治疗后症状或MRI可好转，亦可遗留残留症状；排除其他原因，发病后3个月内出现的新症状或原有症状波动应列为本次发病的一部分。Tenembaum S etal,International Pediatric MS Study Group.acute disseminated encephalomyelitis. Neurology,2007,68(16 suppl):23-26.

20、38急性播散性脑脊髓炎-诊断国际儿童多发性硬化研究组于2007年制定诊断标准如下：(2)神经影像学表现：以局灶性或多灶性脑白质受累，且未提示陈旧性白质损害。头部MRI表现为大的(1-2 cm)、多灶性，位于幕上或幕下白质、灰质，尤其是基底节和丘脑的病灶，少数患者表现为单发孤立大病灶，可见弥漫性脊髓内异常信号伴不同程度强化。Tenembaum S etal,International Pediatric MS Study Group.acute disseminated encephalomyelitis. Neurology,2007,68(16 suppl):23-26.39急性播散性脑脊髓

21、炎-鉴别诊断CMS:典型多发性硬化40急性播散性脑脊髓炎-鉴别诊断ADEM与病毒性脑炎鉴别41急性播散性脑脊髓炎-治疗甲基强的松龙冲击 糖皮质激素治疗认为是一线治疗药物（级证据） 20-30mg/kg/d ivdrip 3-5天，继之予泼尼松1-2mg/kg/d，口服12周，逐渐减量，直至46周停药；丙种球蛋白：2g/kg/次，分2-5天血浆置换环磷酰胺(仅适用于对糖皮质激素治疗无反应的成年急性患者）42常见的免疫性脑炎（一）急性播散性脑脊髓炎（二）多发性硬化 43多发性硬化多发性硬化(multiple sclerosis,MS)是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘性疾病。其病因尚不明确，可

22、能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关。MS病变主要累及CNS白质，表现为广泛髓鞘脱失同时伴随少突胶质细胞受损，部分可致神经轴突变性及神经细胞坏死。MS病变具有时间多发(DIT)和空间多发(DIS)的特点。中华医学会神经病学分会神经免疫学组、中国免疫学会神经免疫分会，多发性硬化诊断和治疗中国专家共识(2011版)，中华神经科杂志，2012,45（4）274-28044多发性硬化-临床分型MS好发于青壮年女性更多见CNS各个部位均可受累，临床表现多样。常见症状包括：视神经功能障碍、复视、肢体感觉障碍、肢体运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。45多发性硬化-临床分型复发-缓解型：复发缓解交替

23、发生继发进展型：多次复发-缓解后持续进展原发进展型：发病后持续进展，无缓解进展复发型：原发进展的基础上伴急性复发46首发症状-按发生率的高低依次排列：感觉障碍视觉障碍复视单纯性运动障碍步态问题小脑共济失调橫贯性脊髓炎47多发性硬化-诊断诊断原则首先，应以客观病史和临床体征为基本依据；其次，应充分结合辅助检查特别是磁共振成像(MRI)特点，寻找病变的DIT及DIS证据；第三，还需排除其他可能疾病。此外，除满足以上3项条件外，应尽可能寻找电生理、免疫学等辅助证据。48多发性硬化-诊断1.推荐使用2010年McDonald MS诊断标准(下表1)。2儿童MS：95%的儿童MS为复发-缓解型，80儿童

24、MS与成人MS特点相似。其MRI相关DIS、DIT标准同样适用；但15-20儿童MS，尤其是小于11岁儿童MS，疾病首次发作类似于急性脑病或ADEM过程，推荐对患儿进行动态MRI随访，当观察到新增病变或观察到2次临床非ADEM样发作方可诊断MS。49多发性硬化-诊断诊断标准推荐使用2010版多发性硬化McDonald诊断标准50多发性硬化-治疗MS的急性期治疗以减轻恶化期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为主要目标。推荐首选治疗方案为大剂量、短疗程甲泼尼龙冲击治疗，对病情严重者或对此治疗无效者也可试用血浆置换或静脉大剂量免疫球蛋白治疗。51多发性硬化-治疗MS为终身性疾病，其缓解期治疗以控制疾病进展为主要目标，包括免疫调节治疗及免疫抑制治疗。目前中国食品药品监督管理局(SFDA)已经批准了2种一线药物： (1)利比(Rebif):干扰素-1a(2003年批准) (2)倍泰龙(Betaseron):干扰素plb(2010年批准)52小结免疫性脑炎53谢 谢！549、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低头要有勇气，抬头