患者安全管理方案 指引等

1、目 录1、“患者平安目标管理实施方案(3)2、患者身份识别制度、程序指引(26)3、用药平安指引(29)4、危急值报告指引(33)5、严格防止手术室错误发生操作流程(35)6、手卫生指引(37)7、预防患者跌倒指引(40)8、压疮预防及护理指引(43)9、特殊情况下医护人员之间有效沟通程序(47)10、护理不良事件报告制度指引(48)11、患者告知制度、指引(51) “患者平安目标管理实施方案?患者十大平安目标?：1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性2、提高用药平安3、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱4、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错

2、误5、严格执行手卫生，落实医院感染控制的根本要求6、建立临床实验室“危急值报告制度7、防范与减少患者跌倒事件发生8、防范与减少患者压疮发生9、主动报告医疗平安不良事件10、鼓励患者参与医疗平安第一章 认定、识别系统目的：完善医疗过程中重要环节的认定与识别系统，提高医务人员对患者识别的准确性，防范识别错误。要求：一、健全与完善患者识别制度，尤其在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查八对制度，至少同时使用二种患者识别的方法不得仅以床号作为识别的依据：二、在实施任何介入或有创、高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者沟通，作为最后确认的手段，以确保正确的患者、实施正确的操作；三、完善关键流程识别措施，即

3、在各关键的流程中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。具体措施：一、强化各项查对制度的实施，严格执行“三查八对 1、医嘱要做到每日查对，医嘱单上签全名。2、每周总查对医嘱2次，包括床头标记和各种执行卡，并有查对登记本，查对人员均要签全名查对工程包括：医嘱单、各种治疗执行卡、饮食卡、小药牌、护理卡、床头牌。重整医嘱后，要有人核对、签名，并在查对登记本上登记。3、执行一切医嘱均要严格执行“三查八对三查：备药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。4、一切药物准备后要有第二人核对，准确无误前方可使用，特别是使用毒、麻、

4、限、剧药及静脉用药，更要反复核对。5、清点和使用药品时，要检查药品标签、批号和失效期，瓶盖及药瓶有无松动及裂缝，药液有无变色与沉淀，任何一项不合标准者均不得使用。6、给药前，询问患者有无过敏史，麻醉药在使用后要保存安瓿备查，并进行登记。7、输血前要经两人查对查对采血日期、血液有无凝血溶血现象，血袋有无泄露、输血量、供血者与受血者的姓名与血型、交叉配合结果等，并在医嘱单、输血单上签名，输血过程中注意观察反响，血液输完后保存血袋备查，确无问题前方可处理。8、使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，灭菌日期及灭菌效果指示标记是否到达要求。具体由护理部组织实施并定期检查，将检查情况记录在案，发现问题

5、及时整改。二、强调各种有创检查、治疗措施确实认与实施对象确实认1、严格执行医院的病例讨论制度，知情同意签字制度；2、进一步强调手术前的讨论，以确定正确手术方式：高危及病情复杂的三、四级手术术前须对拟实施手术的手术方式、术中可能出现的问题及应对措施进行讨论，并按照讨论意见实施；3、其他各种有创检查与治疗前确实认：在实施诊疗前必须在治疗或检查小组内讨论，认定其方法的合理性及可能出现的问题及应对措施，并按照讨论意见实施；4、各种有创检查、治疗前必须执行知情同意签字制度，医务人员必须主动将有创诊疗措施的合理性、必要性、可能出现的问题及应对措施向病人充分说明，在得到病人确实认和签字前方可实施。具体由医教

6、科组织实施并定期检查，将检查情况记录在案，发现问题及时整改。三、完善并落实关键流程识别措施1、急诊与病房、手术室、ICU之间，手术室麻醉与病房、ICU之间，产房与病房之间必须严格交接病人，交接后签字确认；2、交接要求：急诊与病房、手术室、ICU之间交接病人时，必须床旁交接，须注意病人的静脉通道、呼吸道、生命体征等，交接完成后签字确认；手术前在病房必须了解病人术前签字、配血、检查结果、术前用药、皮试、病人皮肤准备、各种引流、影像学资料、随身物品等以便手术室确认；手术室麻醉接收病人时必须确认病人的姓名、性别、年龄、科室、床号、手腕带及手术名称，如实记录病人的术前情况：术前签字、配血、检查结果、术前

7、用药、皮试、病人皮肤准备、各种引流情况、影像学资料、病人物品等；手术室麻醉与病房、ICU之间交接病人时，必须交接病人的姓名、性别、年龄、科室、床号及手术名称，如实记录病人的生命体征、静脉及呼吸通道情况、切口部位、引流情况、敷料情况、皮肤情况、病人物品、影像学资料、手术中病人特殊情况等；产科病人在进入产房时必须交接确认：姓名、床号、胎心、宫缩、是否破膜、羊水情况、宫颈扩张情况、血压、用药情况等；产妇出产房时必须交接：产妇姓名、床号、生命体征、各类管道、分娩概况、出血量、宫底高度、伤口情况，新生儿母亲的姓名及床位、面色、体温、呼吸、体重、皮肤及脐部等，并如实记录；3、各类交接由护士完成并填写记录，

8、特殊情况病人病情危重，生命体征不稳定，手术中病人病情特殊变化等由医生一同交接并签字确认；具体由护理部组织实施并定期检查，将检查情况记录在案，发现问题及时整改。四、建立使用“腕带作为识别标示制度建立特殊病人佩戴“腕带制度，用于院前急救病人、手术病人、昏迷病人、无自主行为能力的病人、病情危重病人，“腕带上记有病人的姓名、性别、年龄、诊断，佩戴于病人左腕部，特殊情况可戴于四肢其他各部。 第二章 病房、门诊平安用药目的：加强病房、门诊药品的存放及使用的管理，减少药物使用的过失事故，防止药物的不良反响，提高病人用药的平安性。要求：一、病房药品存放与保管：制定病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期核查等相

9、关规定，存放毒、麻、剧药物管理制度必须加强，并按规定要求完成；制定病房药柜存放高危药品的规定：高危药品必须单独存放，不得与其他药品混合存放，并有醒目标志。高危药品包括：高浓度电解质氯化钾、磷化钾、超过0.9%的氯化钠，肌松药，细胞毒化药品等；加强麻醉药品的管理；病房药柜的注射剂、内服药与外用药严格分开放置。二、药品使用医嘱的下达与转抄：开具与执行注射剂的医嘱或处方时注意配伍禁忌；所有医嘱、处方转抄和执行时必须坚持查对原那么，门诊处方书写必须工整，减少因字迹不清造成的错发现象，门诊收费处、药房注意核查处方。三、防范与处理药物的不良反响：病房建立药物不良反响登记、上报制度，尤其是对重点药物用药后的

10、观察制度和程序，医生、护士知晓观察制度和程序，认真执行，并做好登记；进一步完善输液平安管理,严把药物配伍禁忌关,控制静脉输注流速、预防输液反响；执行处方点评制度、临床药师查房制度，临床药师为患者提供合理用药的方法和处理不良反响的指导。具体措施：一、病房药品存放与保管：1、病房小药柜所有药品，只能供给住院病人，按医嘱使用，其他人员不得私自取用； 2、病房小药柜，应指定专人管理； 3、各病房基数药品由护士长指定专人专柜保管，基数药品的品种及数量要与药房组长商定，清单一式两联，病房、药房分别存档，基数药品如需要更改调整时，需双方负责人同时签字；4、药品应按品种、规格、剂型、用途或储存要求分类陈列和存

11、放：不同性质的药品不能混放，药品与非药品，内服药与外用药，易串味药品与一般药品应严格分开存放，病区药柜的注射剂、内服药与外用药严格分开放置，包装易混淆的药品也应分开存放；特殊管理药品应专柜存放；高危药品不得与其他药品混合存放，必须单独存放，有醒目标志，高危药品包括：高浓度电解质氯化钾、磷化钾、超过0.9%的氯化钠、肌松药、细胞毒性药物等药品；5、需要麻醉药品的病房应写申请，应根据病房的不同及病人需求考虑适当存放并由护士长签字，在药房备案；毒、限制药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，专册登记，并按需要保持一定基数。使用后由医师开专用处方，向药房领回；每日交接班时，必须交点清楚；6、领回掌握“先进先

12、出、“近期先发的原那么，按批号先后顺序，效期时间分发药品；7、定期清点，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品时，停止使用，并报药剂科处理；8、药剂科应定期下病房对病房小药柜进行抽查，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，毒、限制药品管理是否符合规定。定期小结各病房管理情况，并上报药剂科及医教科或护理部，各病房护士要积极配合。二、药品使用医嘱的下达与转抄：1、医生开具与执行注射剂的医嘱或处方时态度要严谨，应按病情慎重选择药品种类、剂型及规格、剂量与用法，注意配伍禁忌；2、所有医嘱和处方转抄和执行时必须坚持查对原那么，认真遵循；3、门诊处方书写必须工整

13、，减少因字迹不清造成的错发现象，门诊收费处、药房注意核查处方，当字迹不清楚时，要建议医生重开处方；4、门诊药师再发放药品时有医务解答病人的有关用药的疑问。三、防范与处理药物的不良反响：1、病房建立药物不良反响登记本、如实记录本科内的药物不良反响，并填写药物不良反响登记表及时上报药剂科；2、建立药品不良反响事件的处理流程：药品不良反响定义：在正常用法、用量情况下，患者在给药过程中或给药后，出现的可能与所用药物有关的不良病症。假设患者情况紧急，不管判断如何，都应及时对症处理，并把药品不良反响因素列入对原因的考虑之列，再次详细询问既往史，并防止使用过敏发生率高的药物； 对本领件是否为药品不良反响做出

14、判断，假设判断有困难，请示上级医生或反响给药品不良反响监测委员会；同医院药品不良反响监测人员联系，并妥善保存原始资料，等待药物不良反响监测人员的进一步处理；旦判断是药品不良反响，填写药品不良反响报告表，内容详尽； 与患者及家属的相关解释工作请药剂科专职人员协助。药物不良反响监测联系人：陈水平 黄桂梅 ：8871069病房处理药品不良反响(ADR)事件流程不良事件出现积极对症治疗判 断药品不良反响询问药剂科科室ADR监测信息员保存患者资料妥善处理药品质量问题协助监测人员登记报表医院ADR监测联系人ADR事件调查和资料汇总医院ADR监测委员会判断ADR事件的真伪上报ADR报表妥善处理有关纠纷门诊处

15、理药品不良反响(ADR)事件流程可疑ADR事件门诊诊室药房窗口药房ADR登记药师是另行处理否初步判断是否为ADR事件填写门诊ADR登记表登记表交给ADR监测联系人ADR监测联系人上报ADR报表3、对重点药物用药后的观察制度和程序，并认真执行，并做好登记 患者在门诊接受注射治疗后留院观察30分钟，并且一旦在观察期间患者出现过敏性休克，也能在院内对其进行及时救治，进而可降低其死亡率； 用药后护士必须做到一问、二看、三观察。一问：问病人有无过敏史；二看：看病人一般状态；三观察：观察药物反响及用药效果，有故障要及时处理。 用药应观察患者病症、体征、脏器功能参数、实验室检查结果，用以判断给药过程中、用药

16、后患者对治疗的反响以及可能的药品不良反响，及时发现和处理发生的问题；对病情严重，使用平安系数小的药物的患者，观察尤其应该仔细； 注意特殊人群的用药平安包括新生儿、小儿、老年患者、怀孕妇女、哺乳期妇女；附：用药后需重点观察药品附：局部重要药物使用考前须知4、进一步完善输液平安管理,控制静脉输注流速、预防输液反响；需控制滴速的药品：内酰胺类药物在心功能正常时30分钟至1个小时滴完为最正确。氨茶碱静脉注射时宜慢，时间不少于10分钟，静脉注射时需稀释成25mg/ml稀释液，注入速度每分钟10mg为宜。安定静脉注射时宜慢，不少于15分钟。硝普钠、硝酸甘油、单硝酸异酸梨酯等根据病人血压调整滴注速度。克林霉

17、素、克林霉素磷酸酯、林可霉素静滴时间不少于1小时。西地兰静脉注射前必须了解血钾是否低于正常，速度宜慢。氯化钾静脉滴注浓度小于0.3%，浓度和速度根据临床病情和血钾浓度而定。禁止静注。万古霉素、去甲万古霉素静脉滴注时间不少于1小时。 5、实施患者发生输液反响的应急预案立即停止所输液体，重新更换液体和输液器。报告医生并遵医嘱给药。情况严重者应就地抢救。详细记录患者的生命体征、输液反响过程及抢救过程。及时报告医教科、护理部、医院感染控制科、药剂科。填写输液反响卡。按规定进行实物封存。封存需有医教科人员及患者本人或其代理人共同在场进行。封存标本需在封口处医患双方签注姓名、日期和时间。封存标本由医教科保

18、管和处理。发生输液反响的应急处理流程发现输液反响停止输液、更换液体和输液器具报告医生遵医嘱处理、抢救观察病情，详细记录报告医教科、护理部、医院感染管理科、药剂科 医患双方在场封存标本6、在静脉输液时，严格执行操作规程，应防止出现静脉输液危象气栓型危象、重度过敏危象、超高热型危象、负荷过重型危象和晕厥型危象。静脉输液危象临床表现：气栓危象：在静脉输液过程中，造成气体输入静脉，是气栓型危象的主要原因。病人表现为：眩晕，皮肤苍白，紫绀，呼吸困难，心动过速，后背痛，伴有窒息感，呈濒死状态。检查时，胸前区在短时间内可闻及很响亮的水泡音。心电图检查呈急性心肌缺血和急性肺心病样改变。血气分析为低氧血症，二氧

19、化碳分压增高。负荷过重型危象：急性肺水肿静脉输液过快，输入液体量过多，使循环血量急剧增加，心脏负担过重引起。病人突然感到胸闷，呼吸困难，紫绀、大汗、咳嗽、咳泡沫血痰、烦躁不安、被迫端坐、脉搏细弱无力、四肢厥冷，可诱发心力衰竭而死亡。听诊：肺部布满湿性罗音。重度过敏性危象：在治疗过程中输入原料不纯的抗生素、磺胺类及特异蛋白制剂，过敏体质的病人都可引起过敏。病人表现为胸闷、气短、面色苍白、冷汗、紫绀、头晕、眼花、烦躁不安、抽搐、血压下降、意识丧失、大小便失禁、重者喉头水肿，病人呈濒死状态。超高热型危象：超高热型危象的原因众多， 药品及器具质量不纯，环境不洁及无菌技术操作不严格，液体中参加药品过多，

20、 病人体弱、病情危重、对药物耐受性较差等， 都可以引起朝高热型危象。病人表现为突然寒颤，体温高达40度以上，神志不清，烦躁不安、脉快、血压下降，如不及时抢救，可危及生命。热源反响的特点为输液过程中骤然出现，持续时间短，不伴有其他特有病症和体征。晕厥型危象：病人体质弱、精神紧张、注射疼痛刺激、不良环境等引起晕厥的诱因。病人表现为心跳缓慢、心肌收缩无力、脑缺血、突然晕倒、出汗、面色苍白、口唇甲床发干、脉细速、血压下降或测不到，呼吸加快，呈迷走神经亢进样反响。7、严把药物配伍禁忌关,药品使用前必须严格依照药物配伍禁忌指南，防止配伍禁忌；第三章 特殊情况下医务人员的沟通目的：确保在特殊情况下各种诊疗措

21、施的正确实施，防范因信息传送过程中错误而引起的患者平安事故。要求：一、对紧急抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重复背述；在执行医嘱时有双重检查的要求尤其是在超常规用药情况下，事后应准确记录。二、对接获的口头或 通知的“危急值或其它重要的检查包括医技科室、其它检查结果时，接获者必须标准、完整的记录检查结果与报告时间和报告者的姓名，进行确认前方可提供医生使用。具体措施：一、紧急情况下口头医嘱的下达与执行1、对紧急抢救急危重症的特殊情况下，医生下达的口头医嘱必须标准，表述清晰，要求用普通话下达口头医嘱，要正确说明药物名称全称、剂量、用法，特殊仪器的参数等；2、对医师下达

22、的口头临时医嘱护士应向医生重复用普通话背述，尤其是在超常规用药、重要仪器参数的调整等情况下，事后应准确记录；3、护士执行前再由医生或另一名护士确认前方可实施；二、“危急值的接收与记录1、科室建立“危急值 通知记录本，统一放置与 旁，方便记录，接听“危急值 的必须是本院职工；2、对接获的口头或 通知的“危急值或其它重要的检查包括医技科室、其它检查结果时，接获者必须标准、完整的记录，进行确认前方可提供医生使用；3、记录内容：检查日期、患者姓名、病案号、科室床号、检查工程、检查结果、临床联系人、联系 、联系时间min、报告人、备注等。第四章 防止手术患者、部位及术式的错误目的：建立并执行手术病人手术

23、前确认制度及手术部位作标记的制度，加强有创诊疗前的讨论制度，防止手术患者、部位及术式的错误要求：一、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术所需必要的文件资料与物品如：病历、影像学资料、术中特殊用药等均已备妥。 二、有术前由手术医师在手术部位作标记的制度与标准，并主动要求患者参与认定，防止错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。 具体措施： 一、手术前确认制度与程序1、病室查对 手术程序单与病人床头卡的床号、姓名、性别查对； 检查手术病人的术前准备完成情况术前签字、配血、检查结果、术前用药、皮试、病人皮肤准备、各种引流情况、影像学资料、病人物品等； 根据医嘱查对所带入手术室的文

24、件资料与物品如：病历、影像学资料、术中特殊用药等； 核对手术病人的腕带及手术部位标示是否正确。2、进手术房间查对 巡回护士按病历首页核对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号； 按手术医嘱核对手术名称包括手术部位，按术前准备单逐项核对，文件资料与物品如：病历、影象学资料、术中特殊用药等； 与病人本人核对腕带上的床号、姓名、住院号。 二、手术部位作标记的制度与标准1、手术病人在手术前一天必须确定手术方式，并确定手术的入路；2、手术前一天由手术医生在病人拟订手术的部位做标记，并保存至手术开始；3、手术中可能调整手术方案并更改手术入路者，手术前必须向病人说明；4、手术前切口标记要在术前谈话后立即完成；5

25、、在手术前没有进行标记的病人不能接入手术室，待切口标记后在接入手术室；6、本规定针对择期手术病人，急诊手术除外。第五章 严格执行手卫生，落实医院感染控制的根本要求目的：加强医务人员手部卫生与手术后废弃物管理，为了减少医疗行为导致的院内感染，防止手术后废弃物造成的环境污染要求：一、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生管理标准，配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必要的保障；二、制定并落实医护人员在手术操作过程中、使用的无菌医疗器械器具、手术后的废弃物应当遵循的医院感染控制的根本要求。具体措施：一、手部卫生管理1、洗手设备： 病房及各诊疗科室应设有流动水洗手设施，开关采用感

26、应式。 用液体皂洗手液洗手，如用肥皂应保持清洁、枯燥。 可选用纸巾、风干机、擦手毛巾等擦干双手。如使用擦手毛巾应保持清洁、枯燥，每日消毒。 不便于洗手时，如治疗车、换药车上配备快速手消毒剂。 2、洗手指征： 接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。 进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、 新生儿病房、感染性疾病病房等重点部门时，戴口罩和穿脱隔离衣前后。 接触血液、体液和被污染的物品后。 脱手套后。 3、洗手方法：用清洁剂认真揉搓掌心、指缝、手背、手指关节、指腹、 指尖、拇指、腕部，时间不少于10-15秒，流动水洗净。 正确的洗手方法步骤如下：1掌心对掌

27、心搓擦。2.手指交错，掌心对手背搓擦。3.手指交错，掌心对掌心搓擦。4.两手互握，互搓指背。5.拇指在掌中转动搓擦。 6.指尖在掌心中摩擦。7手腕部在拇指与食指握成的环中转动搓擦。4、手消毒指征： 进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后。 接触血液、体液和被污染的物品后。 接触特殊感染病原体后。 5、手消毒方法： 用快速手消毒剂揉搓双手。 用消毒剂浸泡双手。6、外科刷手应用刷子蘸洗涤剂将指甲内污物刷净，并洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂刷手或泡手，刷手或泡手时间必须符合要求。二、手术操作过程中、使用的无菌医疗器械器具根本要求：1、手术人员一经“洗手，手臂即不准再接触未消毒物品，穿无菌手术衣后，背部、

28、腰部以下和肩部以上都认为是有菌，不能接触；同样，手术台边缘以下的布单也不要接触，器械台及手术台边缘必须下垂30公分，无菌桌应铺四六层，手术器械不能超过器械桌栏杆以外。2、不可在手术人员的背后传递器械及手术用品。如果坠落到无菌布单或手术台边以外的器械物品不准拾回再用。3、手术中如手套破损或接触到有菌的地方，应另换无菌手套；前臂或肘部碰触有菌的地方，应另换无菌手套；前臂或肘部碰触有菌地方，应更换隔离衣或加套无菌袖套；无菌巾、布单等物，如被弄湿，其无菌隔离作用不再完整，应立即更换，如条件不允许，也应该加盖干的无菌单。4、在手术进程中，同侧手术人员如需调换位置时，应背对背移位。5、暂时不用的器械、用物

29、摆放在器械桌上，并用无菌巾覆盖，锋利器械、缝针应尖朝上，以防穿透无菌敷料被污染；需植入体腔内的物品，使用时应用专用器械或无菌敷料夹持不能直接用手接触。6、 污染手术行隔离技术：在切开空腔之前，应用盐水垫保护周围组织，并及时吸除外流的内容物，被污染的器械、敷料应放在污染盘内，不再使用。如器械须用碘伏液处理在使用，手术人员手套应用消毒液冲洗或更换。7、尽可能限制参观人员数，减少污染时机。参观手术时，不能站得太高，离手术太近，也不可经常在室内走动。三、手术后的废弃物管理1、各科室人员进入手术室必须严格遵守医疗废物管理法规要求和操作规程，必须做好医疗废物的分类、保管和处理工作。2、医疗废物应存放于指定

30、防渗、防锐器穿透的专用包装物或密闭的容器内。黄色污物袋存放医疗废物传染性废弃物必须使用双层黄色污物袋收集；黑色存放生活垃圾。3、锐利器盒收集损伤性废物，感染性、化学性的医疗废物必须有明显的警示标识。4、医疗废物不得露天存放，总务科要每天组织落实对手术室垃圾清理2次，污物桶满3/4时必须随时清理。5、当发现有医疗废物流失、泄漏、扩散或发生意外事故时，应立即通知总务科和医院感染控制管理科进行处理。6、对转出医院的医疗废物每次必须有登记，并且要与医疗废物处置单位有交接记录，资料保存三年。第六章“危急值报告制度与管理目的：为保证急、危重病人重要的辅助检查结果回报的及时性，以确保临床的需要，为急、危重病

31、人的处置及治疗措施的更改提供及时、准确的咨询效劳要求：一、根据我院实际情况，选定出适合我院的“危急值工程，并制定“危急值报告制度；二、“危急值报告有规定的可靠途径，检验人员能为临床提供咨询效劳，重点对象是急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的危急重症患者；三、对属“危急值报告的工程实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如标本采集、储存、运送、交接、处理规定、并认真落实。具体措施：一、根据我院实际情况，选定出适合我院的“危急值工程，并制定“危急值报告制度；一、检验科“危急值的报告范围：工程名称 低 值 高 值白细胞 1.5109/L 50109/L血红蛋白含量 50g/L 血小板计数

32、50109/L 凝血酶原时间 PT 20秒激活局部凝血活酶时间APTT 100s 酸碱度 7.6 二氧化碳分压 17.73 kPa 氧分压 7.31 kPa血钾 3.0mmol/L 7.0mmol/L 血钠 110mmol/L 170mmol/L 血氯 80mmol/L 120mmol/L 葡萄糖血： 2.8mmol/L 30mmol/L 肌红蛋白 220ug/L；肌钙蛋白 1.5mg/L 2、微生物辅助检查：血培养阳性、脑脊液培养阳性、大便沙门氏菌或志贺氏菌阳性、霍乱弧菌、致病性大肠杆菌阳性。3、其它特殊情况如HIV抗体阳性等按正常渠道上报。二、心电图“危急值报告范围：1、心脏停搏；2、急性

33、心肌缺血；3、急性心肌损伤；4、急性心肌梗死；5、致命性心律失常：心室扑动、颤抖；室性心动过速；多源性、RonT型室性早搏；频发室性早搏并Q-T间期延长；预激综合征伴快速心室率心房颤抖；心室率大于180次/分的心动过速；二度II型及二度II型以上的房室传导阻滞；心室率小于40次/分的心动过缓。三、医学影像科“危急值报告范围： 1、中枢神经系统：严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；硬膜下/外血肿急性期；脑疝、急性脑积水；急性大面积脑梗死范围到达一个脑叶或全脑干范围或以上；脑出血或脑堵塞复查CT或MRI，出血或堵塞程度加重，与近期片比照超过15以上。2、脊柱、脊髓疾病：X线检查诊断为脊

34、柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。3、呼吸系统：气管、支气管异物；液气胸，尤其是张力性气胸；肺栓塞、肺梗死4、循环系统：急性主动脉夹层动脉瘤5、消化系统：食道异物；消化道穿孔、急性肠梗阻；急性出血坏死性胰腺炎；肝脾胰肾等腹腔脏器出血6、颌面五官急症：眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折；(四)、B超“危急值报告范围：外伤急诊发现腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官或内脏血管破裂出血的危重病人；疑心宫外孕破裂出血；外伤性胸腔积液。二、危急值报告： 1、凡危急值工程到达规定的危急值时，经复查和审核后，检验人员立即采用 通知相关临床科室，并做好详细记录；2、记录内容包括：检查日期

35、、患者姓名、病案号、科室床号、检查工程、检查结果、临床联系人、联系 、联系时间min、报告人、备注等工程3、假设 接听人员不愿报告姓名，检验检查人员可将危急值结果报告相关科室主任；4、在半小时内将正式检验报单送往临床科室。三、“危急值报告工程的质量控制规定分析前质量控制是决定检测结果“真实准确的前提，其过程复杂，参与的人员较多，包括了临床医师、护士、护工人员以及受检者本人。任一环节的疏漏和不标准均可导致检验结果的误差。据统计有70%的实验误差来自于分析前因素，为保证检验结果真实可靠和有效，针对分析前阶段可能影响检测结果的各个环节采取如下措施，1、临床医师应根据病人病情，从循征医学角度掌握急诊检

36、验工程指针，选择最直接、最合理、最有效、最经济的检验工程提出申请，申请单填写必须字迹清楚，信息详细，否那么退回重填；2、标本的采集：护理人员根据医生医嘱按照静脉血液采集作业指导书或动脉血液采集作业指导书正确采集样本，贴好标签，标签要求字迹清楚、工整且不易脱落，做好记录后由支持中心立即送检；3、抗凝剂的正确使用： 血常规检测:使用EDTA-K2抗凝管，采集血标本2ml，充分缓和混匀,防止溶血和凝块形成； 凝血三项检测:正确采集静脉血1.8ml，参加含32%枸椽酸钠0.2ml的试管中，充分缓和混匀；防止溶血和凝块形成； 血钾等其它生化检测；一律使用肝素抗凝管；采集静脉血2-3ml,混匀；防止溶血；

37、 血气分析:用肝素湿润注射器；正确采集动脉血2ml；立即密封，充分混匀后立即送检；4、标本的接收与处理，检验科收到标本后，做好记录，立即处理，2小时内发出检验报告单，到达危急时立即 通知临床科室。第七章 防范与减少患者跌倒事件发生目的：通过有效的跌倒防范制度与措施，合理配置护理人力资源，防范与减少跌倒事件的发生要求：一、认真实施有效的跌倒防范制度与措施。 二、建立跌倒事件报告与伤情认定制度和程序 三、建立防范住院患者自杀的措施；四、护理效劳有适宜的人力资源保障，与效劳对象的配置合理开放床位与出勤护士比为1：0.4 具体措施： 一、跌倒防范制度与措施 1、每月一次在全院范围内开展根底设施检查工作

38、，发现隐患并及时排除； 2、注意病区内照明设施的完好情况，出现照明设施损坏后，应及时修理； 3、根据实际情况，在公共厕所、病房厕所有针对性的安装扶手设施； 4、对不平坦的坑洼道路及时维修改造，确保无障碍通行； 5、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、挽扶、请人帮助或警示标识等方法防止患者跌倒事件的发生； 6、水电维修人员接到修理通知后须在20分钟内赶到维修地点进行处理； 7、物业公司对地板清洁工作须做出具体规定：时间、清洁剂、规程等。严禁地板积水、过湿现象发生，如需湿拖，应有“防滑标志予以告示； 8、护士要及时巡视病房，及时发现跌倒征象

39、。* 预防患者坠床制度1、正确评估患者病情，小儿、老年体弱、有精神、神志障碍等患者，安放床栏。 2、对于躁动、昏迷或精神障碍患者，先向家属讲清必要性，取得家属的理解和配合后实施保护性约束，以保证患者的医疗平安。3、对于肢体功能障碍、翻身困难的患者及时协助患者翻身，摆放好平安、舒适的卧位。 4、患者常用的物品摆放在患者触手可及的地方。5、病情允许可以留家属陪护，并详细交待考前须知。6、及时巡视病房，及时发现坠床征象。二、跌倒事件的报告与认定制度跌倒登记报告制度1、发现跌倒后立即报值班医生或科室负责人，对伤情进行确认，假设须检查或治疗，立即上报医教科、护理部，由医教科安排进一步处置，护理部登记；2

40、、如隐瞒不报，一经发现，按相关制度处理。三、建立防范住院患者自杀的措施1、预防 有自杀倾向的患者，医生应在病志中记录分析，在生命体征平稳后尽量劝说患者回家休养，不愿回家的应对家属就可能发生的情况充分告知，要求家属陪护并签字。对高危自杀病人做抑郁焦虑表测量，了解分析病人心理反响，注意搜集病人心理信息，特别是恶性肿瘤、慢性疑难病人、特殊检查、手术及诊断不明的病人。 当班医生在发现患者有自杀倾向的，要及时向科室负责人汇报。对自杀高危患者，科室要重点监护、注意观察巡护，如级护理、留陪人、请心理科会诊等，科主任在交班会上要重点提出来，提请全科人员予以重视。 创立积极向上、和谐的环境气氛，预防或减少剧烈的

41、人际冲突的发生；着重于处理躯体疾病中的抑郁病症，为病人安排舒适的就医环境，注意家庭的体贴、单位的关心等社会支持。医护人员要多关心、多倾听、多体贴，给予心理上的支持，使病人产生战胜疾病的勇气，积极面对治疗。2、实施危机干预自杀病人获救后，抑郁病症依然存在，而且已经有过自杀史的病人，自杀的危险性还会增大。所以，对于有自杀倾向和自杀未遂的患者应当予以正规治疗，包括合理用药、心理治疗及必要的危机干预，必要时转专科医院治疗。同时，病人家属的监护也非常重要，个人、家庭、医院要共同承当相应作用，防止悲剧的发生。3、报告与认定 值班医生及护士必须第一时间赶赴现场，对自杀者进行确认，对伤情尽情判断； 确认后立即

42、 通知护士长及科主任，并联系家属； 科室负责人上报医教科、护理部、保卫科； 医教科、护理部与科室一起做好善后工作，保卫科负责与公安部门协调。四、做好根底护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房在岗护士配比为1：0.4。第八章 防范与减少患者压疮发生目的：通过有效的压疮防范制度与措施，合理配置护理人力资源，防范与减少压疮事件。要求：一、认真实施有效的压疮防范制度与措施；二、建立压疮报告与认定制度；三、做好根底护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房在岗护士配比为1：0.4。具体措施：一、压疮防范制度与措施1、根据病人具体情况制定合理的针对性压疮预防措施并严格落实；2、严格执行卧床病人皮肤

43、交接班制度；3、实行压疮评分报告制，加强对压疮高危病人皮肤的护理；4、严密观察卧床病人病情和皮肤情况，及时发现皮肤异常以采取护理措施，积极处理。5、压疮的防范措施：1及时翻身，翻身后记录时间、体位及皮肤情况；2采用软枕或柔软通气的垫圈置于患者骨隆突处，采用翻身床、气垫床、水床；3加强根底护理，保持病人皮肤和床单的清洁枯燥；4防止摩擦力和剪切力：平卧位时抬高床头，需30；半卧位时在足底部放一坚实的木垫，并屈髋30，国窝下垫软枕；长期坐椅时，应适当约束，防止身体下滑。协助病人翻身、更换床单及衣服时，抬起病人的身体，防止拖、拉、拽等动作；使用便盆时，协助病人抬高臀部；5长期卧床病人每日进行全范围关节

44、运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进血液循环，减少压疮发生；6根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增进病人营养；7鼓励病人有方案、适量的活动全身；二、压疮的报告与认定制度皮肤压疮登记报告制度1、发现皮肤压疮，无论是院内还是院外带入的，均要及时上报护理部并登记；2、发现皮肤压疮后必须24小时内报告护理部核查并记录；3、科内对皮肤压疮采取积极的护理措施，并及时准确记录，期以上压疮由专科小组追踪、指导；4、病人院内转科时请务必认真交接皮肤情况，并做好记录；5、如隐瞒不报，一经发现，按相关制度处理。三、有压疮诊疗与护理标准实施措施1发现住院患者出现皮肤压疮，无论是院内发生还是院外带来，均要及时登

45、记上报。2对局部皮肤情况要有详细护理记录；24小时内汇报护理部或值班护士长，有关人员及时到科室核查并指导护理，值班护士详细记录指导意见。3积极采取护理措施，严格床边交接班，密切观察局部皮肤变化并及时准确记录。4对有可能出现皮肤压疮的病人如年老体弱、消瘦、牵引、长期卧床等，护士要有预见性地及早采取有效预防措施，并加强交接班，防止发生皮肤压疮。5对院内不可防止皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生褥疮但有发生的危险，护士长要及时上报，并积极采取有效预防措施，尽量防止压疮发生。 第九章 医疗不良事件报告目的：提高广阔职工的医疗平安意识，发现医疗平安隐患因素、防范医疗事故、

46、促进医学开展、保护患者利益，营造我院良好的医疗平安文化气氛。要求：一、建立积极倡导医护人员主动报告医疗平安不良事件的制度非处分性与措施；二、医院形成良好的医疗平安文化气氛，进行“医院平安文化建设活动。提倡非处分性、不针对个人的环境，鼓励员工积极报告威胁病人平安的不良事件，有措施；三、医院将平安信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改良。具体措施：一、不良事件定义：不良事件包括：造成或可能造成患者人身损害的医疗行为如医疗过程中的过失、致残或危及生命的并发症、多发的同类院内感染、多发的同类药物不良反响等、非医疗行为如设备故障、水电设施意外、根底设施问题等因

47、素所致。二、医疗不良事件的报告与处理程序1、医院建立医疗不良事件报告制度，鼓励员工积极报告威胁病人平安的不良事件。凡主动报告不良事件，经相关部门调查确认并记录在案，视具体情况给予适当奖励；2、不良事件包括：造成或可能造成患者人身损害的医疗行为如医疗过程中的过失、并发症、多发的同类院内感染、多发的同类药物不良反响等、非医疗行为如设备故障、水电设施意外、根底设施问题等因素所致；3、不良事件的报告：发生医疗不良事件后，经治医务人员立即向科主任或护士长报告，科主任立即进行干预、调查，24小时内填写?医疗不良事件报告表?见附件上报医教科。 中度以上伤害及重大医疗不良事件必须立即报告医教科。24小时内补填

48、写?医疗不良事件报告表?上报医教科。 4、不良事件的处置：医疗不良事件一旦发生，经治医务人员应立即采取补救措施，使不良后果控制在最小程度；发生医疗不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁；主管部门对于级别高的不良事件，要及时调查、与相关部门或科室组织讨论、分析原因，提出建议制定改良措施，科室实施改良；科主任、护士长因负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，进行根本原因分析(RCA)，制定改良措施、进行效果追踪。并对本科室相关流程进行FMEA分析，针对薄弱环节制定相关的防范措施，及时改良。5、各职能部门建立登记本表，对上报的不良事件详细

49、记录，必须进行调查，并制定整改方案，防止医疗不良事件的再次发生，同时作好相关记录，报分管院领导。对于不属于本部门的不良事件应及时转给相应职能部门处理。职能部门无法处理的应及时报分管院领导，主管院领导应组织协调处理。医院定期对报告的不良事件进行总结，对报告不良事件的个人根据具体情况给予适当奖励。第十章 鼓励患者参与医疗平安目的：积极鼓励患者参与医院的医疗平安活动。通过患者的积极参与，预防及防止医疗不良事件的发生。要求：一、针对患者的疾病诊疗信息，为患者家属提供相关的健康知识的教育，协助患方对诊疗方案的理解与选择。 二、主动邀请患者参与医疗平安管理，尤其是患者在接受手术或有创性操作前和药物治疗时。

50、 三、教育患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并告知其对诊疗效劳质量与平安的重要性。 四、公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。 具体措施：一、各科室针对专科特点制定各专科的告知体系，规定各专科告知要点，包括告知时间、科室责任人、告知方式及告知分级以及告知内容的规定。二、患者在手术、有创检查前和药物治疗时，医务人员应积极主动邀请患者参与医疗平安管理。三、患者就诊时，医务人员应主动进行卫生宣教，告知患者提供真实病情和真实信息对诊疗的重要性。四、在门诊大厅及院内醒目位置张贴医院投诉接待部门及 ： 患者身份识别制度、程序指引一、护理目标：完善医疗护理过程中重要环节的认定与识别系统，提高

51、医务人员对患者识别的准确性，防范识别错误。二、重点操作步骤1、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。身份识别的内容包括患者的床号、姓名、性别、年龄、住院号、科别等。2、特殊人群身份与部位的识别方法：特殊人群：指意识/精神障碍、感觉器官功能不全、婴幼儿、痴呆者。1患者就诊时，护士通过陪伴者获得患者姓名、年龄、籍贯、出生年月、住院号、支付方式等信息。患者入院时，应填写手碗识别带， 与陪伴者核对无误后，系腕带于患者手碗。2无陪伴的患者，护士可为其暂取名，系手碗识别带。3对感觉器官功能不全失聪、语言沟通障碍等的患者，护士可借助笔纸、卡片、手语等工具，确认患者身份。4为患者设立醒目的身份

52、识别标志，提醒其他工作人员注意。住院患者必须建立床尾卡，建立使用腕带作为识别标示的制度。3、在诊疗操作前及实施有创诊疗或高危护理活动前，至少同时使用2种患者身份识别方法禁止仅以房间或床号作为识别依据。4、除了核对床尾卡以外，必须核对手腕带，识别患者身份。5、对无法有效沟通的患者，如：手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者和成批救治的伤员2人时，必须使用手碗带，作为患者身份识别。6、患者身份识别方法有床尾卡核对、双向式核对开放式询问核对、手碗带核对、病历卡核对、注射单核对等。7、转送、接收患者，必须认真识别患者身份。8、转床、转科时，必须及时更新手碗带信息，并做到二人核对，确保患者身份识别信

53、息与手标带信息一致。9、在手术病人转运交接中有识别患者身份的具体措施如：手术病人进手术室前，由病房护士对患者使用手碗带标识，写清病人床号、姓名、性别、住院号、科别、血型，手术室护士核对，病人回病房麻醉清醒后，由病房护士核对取下。三、结果标准确保正确的患者、实施正确的操作。四、参考文献广东省卫生厅?临床护理技术标准?患者身份识别流程患者入院特殊人群、手术、昏迷、神志不清、无自主能力填写手碗识别带建立床尾卡诊疗护理操作：用手碗带、床尾卡、医嘱等身份识别方法查对转床、转科、手术做到二人核对2010年11月2日制定韶关市第一人民医院关键环节识别措施1、急诊与病房、手术室、ICU之间，手术室麻醉与病房、

54、ICU之间，产房与病房之间必须严格交接病人，交接后签字确认；2、交接要求：1急诊与病房、手术室、ICU之间交接病人时，必须床旁交接，须注意病人的静脉通道、呼吸道、生命体征等，交接完成后签字确认；2手术前在病房必须了解病人术前签字、配血、检查结果、术前用药、皮试、病人皮肤准备、各种引流、影像学资料、随身物品等以便手术室确认；3手术室麻醉接收病人时必须确认病人的姓名、性别、年龄、科室、床号及手碗带、手术名称，如实记录病人的术前情况：术前签字、配血、检查结果、术前用药、皮试、病人皮肤准备、各种引流情况、影像学资料、病人物品等；4手术室麻醉与病房、ICU之间交接病人时，必须交接病人的姓名、性别、年龄、

55、科室、床号及手术名称，如实记录病人的生命体征、静脉及呼吸通道情况、切口部位、引流情况、敷料情况、皮肤情况、病人物品、影像学资料、手术中病人特殊情况等；5产科病人在进入产房时必须交接确认：姓名、床号、胎心、宫缩、是否破膜、羊水情况、宫颈扩张情况、血压、用药情况等；6产妇出产房时必须交接：产妇姓名、床号、生命体征、各类管道、分娩概况、出血量、宫底高度、伤口情况，新生儿母亲的姓名及床位、面色、体温、呼吸、体重、皮肤及脐部等，并如实记录；3、各类交接由护士完成并填写记录，特殊情况病人病情危重，生命体征不稳定，手术中病人病情特殊变化等由医生一同交接并签字确认。 2010年11月2日制定用药平安指引一、护

56、理目标保证患者平安、正确用药二、操作步骤1、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚前方可给药，防止盲目执行。 2、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。 3、严格执行三查七对制度：三查：操作前、操作中、操作后查。七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。 4、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。 5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反响及治疗效果，如有不良反响要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反响登记本。 6、用药

57、时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。 7、平安正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，防止久置引起药物污染或药效降低。 8、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。三、结果标准1、患者/家属对解释工作及护理措施表示理解和满意2、正确执行医嘱、给药时间正确、剂量准确3、发现异常情况，及时处理并准确记录按时给药指引病情需要给药时 急救用药 医生开医嘱1 医生开医嘱含口头医嘱小药柜内有药 小药柜内无药 用急救柜内药品 直接使用 按医嘱输入电脑发送至药房 补录

58、口头医嘱 补齐药物 送药中心凭单取药送病房 通知送药中心送药 补齐急救药品 四、 参考文献广东省卫生厅?护理工作管理标准?、?临床护理文书标准?用药平安管理一病房药品管理制度 1、病房内所有基数药品，只能供给住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。 2. 病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。 3. 定期检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。 4. 中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。 5. 抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证

59、随时急用。 6. 特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。 7. 需要冷藏的药品(如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免影响药效。 8. 患者专用的药物，停药后及时退药。9、.对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药剂部门获得。 二 病房毒麻药管理 1、 病房毒麻药品只能供给住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。 2、设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。 3、 医生开医嘱及专用处方淡红处方后，方可给该患者使用，使用后保存空安瓿。 4、 建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、

60、时间，护士正楷签名。 5、 如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保存空安瓿。三 高危药品的存放管理在病区不得混合存放高浓度电解质制剂包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，标有“高危药品警示牌，并有使用剂量的限制。四急救药品管理1、凡抢救药品，必须定放在抢救车上或设专用抽屉加锁存放，并保持一定基数，编号排列定位存放2、急救车内的急救物品、器材每日检查一次，并记录签名，做到账物相符，每次用完及时补充，保证随时应用。3、无菌物品须注明灭菌日期及有效期4、急救物品、药品的准备要适用于专科急救。5、所有急救