医疗核心制度(共17页)

1、十三项医疗核心(hxn)制度一、首诊负责(fz)制度1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作(gngzu)负责到底。2. 首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。3 .诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。4 .如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任(急诊科主任)主持抢救工作，不

2、得以任何理由拖延和拒绝抢救。5. 对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。6. 医务科对全院首诊负责制度实施情况实行全程监控，发现问题及时通报和处理。7. 急诊病人由分诊鉴别台护士签署就诊科室，首诊医师应当做好病程记录，完善有关检查并给予积极处理，若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。8. 凡不认真执行本制度而造成医疗差错、医疗纠纷或医疗事故，给医院造成直接经济损失者，由当事人承担责任。二、疑难病例(bngl)讨论制度凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师

3、主持疑难病例讨论，通知有关人员(rnyun)参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗方案。1 .入院2周仍未能确定诊断或治疗(zhlio)有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。2 .对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。三、死亡病例讨论制度凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织 病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参 加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。死亡病例讨论必须明

4、确以下问题：(1) 死亡原因。(2) 诊断是否正确。(3) 治疗护理是否恰当及时。(4) 从中汲取哪些经验教训。(5) 今后的努力方向。四、危重病人抢救(qingji)制度1 .危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加(cnji)抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。2 .抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切(yqi)抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。3 .医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。4 .各种急救药物的安瓿、输

5、液输血空瓶等要集中放置，以便查对。5 .抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。6 .新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务办，另外一份贴在病历上。7 .危重病人抢救结果，应电话报告医务办和科主任。五、病历书写规范与管理制度1 病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。2 病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3 新 入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，

6、工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回 顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。4 书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。5 病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。6 再次入院者应按要求书写再次入院病历。7 病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。8 首次病程记录包括病情变化

7、、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可23日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。9 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。10 手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。11 凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。12 凡决定

8、转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。13 各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。14 出 院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划， 应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查 签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历

9、专页。15 中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。六、交接班制度(zhd)1. 各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师(或总住院医师)或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作重点和注意事项，经管医生提出(t ch)新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。2 .各科室医师(ysh)在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼

10、要记入值班日志。3 .交班具体要求（1 ）护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。（2 ）交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。（3 ）护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、麻醉药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。（4） 医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。（5 ）交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。（6 ）白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。其它医、护、技部

11、门的交接班按各部门制度细则执行。七、会诊(hu zhn)制度 1 根据患者(hunzh)病情、诊断和治疗需要，经治医师有权提请本科室、本院相关(xinggun)科室或院外医师对患者进行会诊。 2 请会诊必须开写医嘱并填写会诊单，会诊单内应写明简要病史、检查结果、会诊原因、所邀请的科室或医师、是否需紧急会诊等，由主治或以上医师签名，并注明日期。 3 会诊医师资格规定： 1） 普通会诊由主治或以上级别的医师承担。 2） 根据病情需要可以由患者主治医师直接联系会诊医师进行指名会诊。 3） 院外会诊由主治 2年以上的专科医师承担。 4 会诊医师必须做到以下几点： 1） 仔细阅读病历。 2） 询问相关病

12、史并作相应检查。 3） 认真填写会诊意见并签名。 4） 必要(byo)时直接与经治医师进行交流。 5 ） 责任护士/经治医师(ysh)关注患者是否在规定时间内得到会诊。 院内会诊(hu zhn) 1 常规会诊： 1） 科内会诊：由主治或以上医师向科主任提出，科主任召集科内有关医务人员参加。 2） 科间会诊：请求会诊的科室开出会诊医嘱，填写会诊单。在院内会诊登记栏内登记后，病区护士通知工人将会诊单直接送至被邀科室所在楼层护士站。被邀科室根据会诊要求安排人员在会诊单开出后 48小时内完成会诊。 2 急会诊：包括病房与急诊科急会诊。 1） 病房急会诊：由专科副主任或以上医师/当日值班最高资历医师直接

13、联系会诊科室值班医师；值班人员接到虚拟网电话后，须在10分钟内赶到。 2） 急诊科会诊：急诊科医护人员直接拨打相关专科二值或以上值班人员虚拟网；值班人员接到虚拟网电话后，须在10分钟内赶到。 3 全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等需进行全院会诊，由科主任提出，会诊科室(ksh)应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室(ksh)人员参加。会诊时由申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加(cnji)并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录

14、。 院外会诊 根据中华人民共和国卫生部医师外出会诊管理暂行规定，为进一步规范外出会诊及邀请外院会诊的管理，制定本规定。受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动的，不适用本规定。1 邀请外院医师会诊： 1） 在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治科室应当向患者说明会诊、费用等情况，征得患者同意，当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。 2） 申请会诊科室向医务科递交书面会诊申请单，内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、疾病诊断、会诊目的、理由、时间等情况，由医务科加盖公章后向被邀

15、请医疗机构发出申请，并登记备案。急会诊可先电话邀请，然后再提供书面会诊邀请函。夜间或节假日急会诊，由值班医师向医院总值班汇报，总值班联系外院总值班邀请会诊，次日或下一个工作日由医务科补传会诊单，并登记。3） 被邀请的医师到我院会诊病人时，邀请会诊科室的科主任应主持会诊工作，科内医师应参与会诊过程(guchng)，听取会诊意见并书面记录。4） 患方主动要求邀请会诊(hu zhn)的，差旅费由患方承担；由院方根据需要邀请会诊的，差旅费由我院承担。被邀请医师的会诊费，按有关标准执行，由我院统一支付给被邀请医疗机构。 2 外出(wi ch)会诊：1） 医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定

16、的病员开展执业范围内的诊疗活动。医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。医师未经选派私自外出会诊，一经发现，医院将按执业医师法严肃处理；一旦发生医疗纠纷，医院不参与处理；若构成犯罪的，依法追究其行使责任。2） 拟邀请我院的医师会诊，需向我院发出书面会诊邀请函，并加盖邀请医疗机构公章。用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续。 我院医务科根据执业范围、技术能力、邀请医院的具体要求，联系相关专业副高或以上职级的会诊值班医师外出会诊，并登记备案。如遇夜间外院急会诊，由总值班负责联系，次日或下一工作日告知医务科登记备案。 3） 有下列情形之一的，医院不得派出医师(ysh)外出会诊：a会

17、诊邀请超出本单位诊疗科目或者本单位不具备相应(xingyng)资质的。b会诊邀请(yoqng)超出被邀请医师执业范围的。c邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。d省级卫生行政部门规定的其他情形。4) 医院不能派出会诊医师时，应当及时告知邀请医疗机构。5） 外出会诊医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作；在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规；充分尊重患者的知情选择权；会诊结束应在申请单或病程记录上详细记录会诊意见或手术经过，并签名。6) 外出(wi ch)会诊的医师应在安排好本院工作的前提下才能外出会诊，如遇急会诊等特殊情况

18、，应报告科主任，由科主任负责安排相应资历的医师代替该医师的工作。7） 外出会诊医师在会诊过程中出现下列情况(qngkung)时的处理：a发现难以胜任会诊工作，应当(yngdng)及时、如实告知邀请医疗机构，终止会诊并记录。 b在会诊过程中发现被邀请医疗机构的技术力量、设备、设施不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。 c会诊中发现医疗问题，要及时向邀请会诊医院及本院医务科汇报。d会诊中发生医疗纠纷，由邀请会诊医疗机构负责解决并妥善处理，必要时我院可协助处理。 8） 外出会诊中涉及的会诊费用按照邀请医疗机构所在地的规定标准由邀请医疗机构

19、统一支付给我院财务科，再由我院按有关规定给付会诊医生合理报酬。属医疗机构根据诊疗需要邀请的，差旅费由医疗机构承担；属患者主动要求邀请的，差旅费由患者承担，收费方应向患者提供正式收费票据。 八、医疗(ylio)安全制度1、牢固(log)树立“医疗(ylio)安全第一”的观念，杜绝事故，减少差错并在各种会议上反复强化。2、坚持首诊负责制、危重病人抢救、危重病人交接班、三级查房和手术审批等医疗制度，做到经常对照检查。3、严格执行医技人员分级责任制，各级人员应严格履行岗位职责，逐级请示报告。4、严格执行各种医疗操作常规，按规范要求实施诊疗、护理工作。5、急诊必须按各种抢救常规进行抢救，常规抢救图表上墙

20、做好登记手续，保管好急诊观察病历。强调急诊工作纪律，做到人人在岗在位，随叫随到，严禁脱岗。6、严格各项查对制度，特别要重视诊疗工作“三查七对”，严格执行手术部位、手术刀械、材料及用药、输血等各种核对制度。7、保障抢救药品供应，急救器材、抢救药品定时人保管定位放置，使之完好状态。8、麻醉、剧毒、精神药品及贵重药品按规定加强管理。9、严格遵守无菌操作规程，杜绝院内交叉感染。10、严格执行进修医生、实习医生带教的有关规定，加强管理。11、坚持医疗事故差错登记、报告、讨论、处理制度(zhd)。发生差错事故后，科室认真登记、及时上报、科内讨论、医院调查处理，必要时要按规定及时上报卫生行政领导部门。12、

21、严格医疗(ylio)保护性制度，重视加强病人心理护量。13、把医疗安全检查(jinch)列为各项业务检查、考核、评比晋级的必要内容之一。14、严禁采购霉烂变质、过期、失效、淘汰伪劣药品。15、努力加强医疗质控管理，提高医疗质量。16、每季度召开安全医疗分析总结会一次，研究讨论医疗安全执行情况，及时分析发现不安全因素，争取相应措施，以消除差错事故于萌芽状态，并及时写出分析报告。九、临床危急值管理制度一 总则 1 对于某些可能严重影响患者健康甚至导致患者死亡的异常检查结果(临床危急值 Panic Value），须立即由检查科室电话通知患者的主管医生/护士。 1） 通知科室的员工在检查科室危急值登记

22、本上记录通知日期、时间、患者姓名、病历号、病区床号、检查项目及结果、接电话的医生/护士姓名、通知者签名。 2） 接听电话者（要求为医务人员）在复述结果(ji gu)无误后，在病区或门诊危急值登记本上记录接电话日期、时间、患者姓名、病历号、病区床号、检查项目及结果、通知科室员工姓名、接电话者签名。 3） 护士接危急(wij)值报告后，须立即报告患者的主管医生，主管医生接到报告后在病区或门诊危急值登记本上确认签名。 4） 主管医生立即针对危急值报告(bogo)作出相应的医疗处理，并将处理情况记录于病程记录或门诊病历中。各检查科室在征求临床医生意见的基础上，列出各科的危急值报告项目及范围，根据临床反

23、馈，持续改进。二 临床危急值项目1 检验科技师在实验室检查过程中，如发现下列情况需立即通知患者的主管医生/护士，并根据要求填写报告单：血常规项目名称单位低值高值备注WBC109/L2.030PLT109/L40Hbg/L70凝血项目名称单位低值高值备注APTT秒80PT秒30PH 7.27.6动脉血PCO2mmHg2065动脉血PO2mmHg40动脉血Fbgmg/dl0.8生化项目名称单位低值高值备注GLUmmol/L2.625Kmmol/L3.06.0NAmmol/L120160CAmmol/L1.753.5TBImmol/L342新生儿BUNmmol/L352 放射科医生在影像检查过程中，如发现下列情况，经放射科主诊医生核实后立即(lj)通知患者的主管医生并根据要求填写报告单： 1） 节育器穿出子宫(zgng)外。2） 气胸(q xin)。 3） 胃肠穿孔引起膈下游离气体。4） 手术