病历书写评价与管理规范试题

1、病历书写评价与管理规范一、本套试题分为填空题和简答题。二、共21题，其中，填空题21题，有40个空项；简答题2题。三、总分100分，填空题80分，简答题20分。一、填空题（共40空，每空2分）科室： 填空题 *_姓名： 填空题 *_1. 病历是指_在医疗活动过程中形成的_、_、图表、影像、切片等资料的总和，包括_和住院病历。 填空题空1答案：医务人员空2答案：文字空3答案：符号空4答案：门(急)诊病历2. 病历书写一律使用_书写日期和时间，采用_制记录。 填空题空1答案：阿拉伯数字空2答案：24小时3. 病历书写应当客观、_、_、及时、_、_。 填空题空1答案：真实空2答案：准确空3答案：完整

2、空4答案：规范4. 主要诊断：是指经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。一般指患者对_，_，_的疾病诊断。 填空题空1答案：身体健康危害最大空2答案：花费医疗资源最多空3答案：住院时间最长5. 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1._；2._；3._；4._。 填空题空1答案：有空2答案：临床未确定空3答案：情况不明空4答案：无6. 首次病程记录应当在患者入院_内完成。 填空题空1答案：8小时7. 日常病程记录由_书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。 填空

3、题空1答案：经治医师8. 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少_次，记录时间应当具体到_。对病重患者，至少_天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少_天记录一次病程记录。 填空题空1答案：1空2答案：分钟空3答案：2空4答案：39. 主治医师首次查房记录应当于患者入院_内完成。入院后主治医师的第二次查房不得超过_天。 填空题空1答案：48小时空2答案：310. 主治医师查房每周至少_次。新住院患者无论是急诊还是平诊，副主任医师以上医师_内必须进行查房。 填空题空1答案：3空2答案：72小时11. 转入记录由转入科室医师于患者转入后_内完成。 填空题空1答案：24小时12. 常

4、规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后_内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后_内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 填空题空1答案：24小时空2答案：10分钟13. 抢救记录一般应在抢救结束后立即完成。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后_内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。 填空题空1答案：6小时14. 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后_内完成 填空题空1答案：24小时15. 死亡病例讨论记录是指在患者死亡_内，由科主任主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。 填空题空1答案：一周（五个工作日）

5、16. _，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。 填空题空1答案：除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外17. 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，手术记录须在术后_内完成，由手术者书写。特殊情况下由_书写时，须有手术者签名。 填空题空1答案：24小时空2答案：第一助手18. 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，死亡记录须在患者死亡后立即完成，最迟不能超过_。 填空题空1答案：24小时19. 术前_应有病程记录。主要记录术前准备情况及患者病情有无新情况出现等。 填空题空1答案：一天20. 术者必须亲自在_内查房。 填空题空1答案：术前和术后24小时21. 术后须连续记