护理查房-脑出血-PPT课件

1、 脑出血护理查房 病史简介患者42床，CCC，女，46岁，因“言语不利伴左侧肢体无力3小时余”于2016-09-5收住入院。PE：T36.4，P80次分,R20次分，BP14894mmHg，神志清楚。既往史：有高血压病及脑血管 病。 专科检查 (1)头颈部检查：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈软。（2）皮肤与黏膜：全身皮肤黏膜完好。（3）四肢及神经系统检查：左侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，右侧肢体肌力正常；双侧Babinski征（-）。 实验室及其他检查实验室检查： 9.5号：血常规：白细胞计数9.56109/L 中性粒细胞7.44109/L .凝血功能：未见明显异常血生化： 钙

2、:2.09mmol/L ，氯：97.1mol/L 。 实验室及其他检查辅助检查：1.头颅CT示：右侧基底节区脑出血，双侧基底节区腔隙灶。2.胸部CT示：两肺高密度阴影，考虑感染性病变. 治疗措施立即建立静脉通路，予脱水降颅压，控制脑水肿，控制血压，抑酸护胃，防治感染，维持电解质平衡，吸氧等对症支持治疗。遵医嘱予病重、心电监护，冰帽，气垫床应用，氧气3L/min吸入，患者小便失禁予留置导尿。 病情进展入院后一直神清9.6号 21：02病人烦躁不安告知医生，遵医嘱予鲁米那0.1mg肌肉注射，后巡视病房患者已安静入睡。9.9号8：00复查头颅CT示出血量无增加.9.12号患者病情好转遵医嘱停病重，次

3、日遵医嘱停冰帽，氧气与心电监护。9.20号患者现处于康复期，遵医嘱停留置导尿，拔管后患者小便可自解 病情进展 9月8号：血常规示：白细胞计数14.11109/L 中性粒细胞11.77109/L .血生化： 钙:2.40mmol/L ，氯：97.5mol/L 。9月12号：血常规及血生化未见异常. 二、护理查体Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit.根据患者的病情及查体我们能提出什么护理诊断？ 三.主要护理诊断1.有再出血及脑疝的危险2.头痛3.肺部感染4.电解质紊乱5.有泌尿系感染、脱管的危险6.排便形态紊乱-便秘7.有

4、皮肤完整性受损的危险 8.生活自理缺陷 9.焦虑、睡眠形态紊乱10.营养失调-低于机体需要量11.坠床12:潜在并发症：上消化道出血、废用性肌萎缩、下肢深静脉血栓形成1.有再出血及脑疝的危险：与脑组织灌注异常、脑水肿、颅内压增高及病人烦躁有关护理目标：患者无再出血及脑疝的发生护理措施： 急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。 保持病室安静，空气新鲜，减少探视。 抬高床头1530度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。密切观察意识瞳孔等生命体征变化。烦躁病人适当使用约束带约束。必要时遵医嘱使用镇静药物及脱水降颅压药物。护理评价:患者住院期间无再出血及脑疝的 发生。2.头痛：与脑出血刺激脑膜有关护理目标

5、：患者自觉头痛消失或明显减轻护理措施：安慰病人，消除其紧张恐惧心理，鼓励病人树立战胜疾病的信心。 耐心向病人解释头痛的原因：颅内出血、水肿致颅高压引起头痛，并向病人解释疾病的发生、发展及转归过程，取得病人配合。 提供安静、舒适、光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。减少探视，保证病人充足的休息时间。 遵医嘱给予脱水剂。并观察病人头痛的性质、持续时间、发作次数、程度及伴随症状等， 并作好记录，报告医师。护理评价：患者诉头痛较前明显减轻3.肺部感染 护理目标：患者肺部感染症状改善护理措施：协助患者经常更换体位，同时配合拍背，鼓励患者自主咳嗽。 鼓励患者多饮水，有利于稀释痰液 。 遵医嘱使用抗炎药

6、物。护理评价：9.11评价患者咳嗽咳痰症状 好转4.电解质紊乱护理目标 患者电解质紊乱得到纠正护理措施：1.指导合理饮食。2.监测电解质变化。3.遵医嘱静脉补液。评价：9.12号患者电解质正常5.有泌尿系感染、脱管的危险护理目标：患者住院期间无泌尿系感染及尿管脱管的发生护理措施：妥善固定导尿管，翻身时注意保护，集尿袋内尿液达1/3-1/2时即倾倒，防止重力作用使尿管脱出。更换集尿袋时，避免用力牵拉导管，观察尿管是否扭曲、受压、移位或插入过深过浅；发现问题，及时调整。防止逆行感染保持导尿管与引流管连接部位的清洁。观察尿量和颜色。9.20号评价：患者拔出导尿管能自解小便，无泌尿道感染及脱管的发生，

7、6.排便形态紊乱-便秘：与长期卧床、肠蠕动减慢有关护理目标：患者可以顺利排便护理措施：做好健康宣教，训练床上排便。鼓励患者进食富含纤维素多的食物，多补充水分。指导家属进行腹部顺时针按摩，增强肠蠕动。必要时遵医嘱给予缓泻剂（果导）应用，勿用力排便。护理评价：11号停果导，患者至今大便正常。7.有皮肤完整性受损的危险 :与肢体感觉功能障碍或长期卧床及冰帽应用有关护理目标：患者住院期间皮肤完整护理措施：予气垫床应用，保持床单位及皮肤清洁干燥，协助翻身拍背，避免肢体长期受压。 .加强营养，予高热量、高蛋白质、高维生素的饮食，提高机体抵抗力。严格遵医嘱使用冰帽，注意观察冰帽按键是否正常。使用时枕下垫软毛

8、巾，勿使头部直接接触冰帽。严密观察患者颈部及耳廓周围皮肤情况，防止发生冻伤。每30分钟巡视一次，记录冰帽运行情况、温度及局部皮肤情况。护理评价：住院期间患者皮肤完好8.生活自理缺陷 ： 与疾病有关护理目标：患者生活能够逐渐自理护理措施：告知家属脑出血急性期绝对卧床的原因及重要性。急性期专人陪护，做好病人的生活护理。协助翻身，喂食，及床上大小便。保持床铺的平整、清洁、干燥，协助翻身，一般每2小时翻身一次。协助做好口腔护理，一天两次。协助患者肢体功能锻炼。护理评价：患者现生活部分自理9.焦虑、睡眠形态紊乱:与缺乏疾病相关知识，担心预后有关护理目标：患者住院期间情绪稳定，睡眠良好护理措施：向患者及家

9、属介绍疾病相关知识，消除患者及家属的陌生感，减轻焦虑不良情绪。讲解疾病的名称，治疗方法及愈后，告知家属患者目前的情况。解释实施治疗措施及护理措施的意义，以取得家属及患者配合治疗的积极性。加强心理疏导，使患者保持乐观心态，心境平和，勿大喜大悲。保持病房安静，限制探视，避免一切不良刺激。护理评价：患者情绪稳定，睡眠良好，积极配合治疗10.营养失调-低于机体需要量护理目标：患者营养良好护理措施：给予心理护理，鼓励患者多进食。予高热量、高蛋白质、高维生素清淡易消化饮食，提高机体抵抗力。必要时静脉补充营养。护理评价：患者住院期间营养能够 满足机体基本需要11.坠床:与患者烦躁不安有关护理目标:患者住院期

10、间无坠床发生护理措施：床头悬挂防坠床跌倒警示标识，加强巡视。严格执行交接班制度。予床栏应用。翻身时护士在床旁指导、协助，以免发生意外。护理评价：患者无坠床发生护理目标：患者住院期间不发生上述并发症护理措施：按时正确执行医嘱，遵医嘱按时应用抑酸护胃药物。给予心理护理，因为病人恐惧、焦虑等应急心理反映也能造成机体持续应激状态，防止再出血或上消化道出血。加强肢体功能锻炼，每天予肢体主动或被动按摩，促进血液循环。效果评价：患者目前未出现上述并发症12.潜在并发症：上消化道出血、废用性肌萎缩、下肢深静脉栓塞 四.疾病相关知识链接脑出血定义发病机制病因 分型临床表现 ICH：系指原发性非外伤性脑实质内出血

11、，占急性脑血管病的20%30%。定义发病机制 脑内A硬化微血管瘤破裂出血 高血压 脑血管病变 血管痉挛缺血缺氧坏死、破裂 病因高血压并发细小动脉硬化（最常见）颅内A瘤脑动静脉畸形其他：脑动脉炎，血液病，脑底异常 血管网症等分型基底节区出血：包括壳核出血（最常见占60%-65%）、丘脑出血（占15%-24%）和尾状核出血（占1.5%-8%）脑叶出血：占15%，以顶叶多见脑干出血：占10%，两侧瞳孔极度缩小，中枢性高热，多在24-48h内死亡小脑出血：占10%，眩晕、呕吐、共济失调脑室出血：罕见临床表现高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春易发。多在情绪兴奋，活动用力、排便时发病。发病

12、前常无预感，少数有头晕，头痛，肢体麻木和口齿不清等前驱症状。起病突然，进展迅速。病情数分钟至数小时内发展至高峰。临床表现体查时可发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征。CT检查见脑实质高密度阴影，脑脊液为血性。五.健康教育1.避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、，保持心情舒畅。2.饮食清淡，多吃含水分 含纤维素的食物，多食蔬菜、 水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。3.生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便时用力过度和憋气。 五.健康教育4.避免重体力劳动，坚持做保健体操、打太极拳等适当的锻炼，注意劳逸结合。5.康复训练过程艰苦而慢长（一般13年，长者终身伴随），需要有信心、耐心、恒心、

13、应在康复医生指导下循序渐进，持之以恒。6.定期测量血压、复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化、高脂血症、冠心病。 六.护理新进展1、日常生活动作锻炼：家庭护理的最终目的是使病人达到生活自理或协助自理。逐渐训练病人吃饭、穿衣、洗漱、如厕及一些室外活动，由完全照顾过度到协助照顾，直至生活自理。2、心理护理：病人常有忧郁、沮丧、烦躁、易怒、悲观失望等情绪反应。因此，家属应从心理上关心体贴病人，多与病人交谈，安慰鼓励病人，创造良好的家庭气氛，耐心的解释病情，消除病人的疑虑及悲观情绪，使之了解自己的病情，建立和巩固功能康复训练的信心和决心。 六.护理新进展3、保持功能位：保持瘫痪肢体功能位是保证肢体

14、功能顺利康复的前提。仰卧或侧卧位时，头抬高1530度。下肢膝关节略屈曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半屈曲状态，手握一布卷或圆形物。4、预防并发症：每日定时 帮助病人翻身拍背46次，每次拍背10分钟左右。一旦发现病人咳黄痰、发热、气促、口唇青紫，应立即请医生诊治。 六.护理新进展4、预防并发症：鼓励病人多饮水，以达到清洁尿路的目的。并注意会阴部的清洁，预防交叉感染。如发现尿液混浊、发热，是泌尿系感染的征兆，应及早治疗。病人瘫痪在床，枕骨粗垄肩胛部、髋部、骶尾部、足跟部等骨骼突出处易发生褥疮。应用软枕或海面垫保护骨隆突处，每23小时翻身一次，避免拖拉、推等动作，床铺经常保持干燥清洁，定时温水擦澡按摩，增进局部血液循环，改善局部营养状况。 六.护理新进展4、预防并发症：每日行四肢向心性按摩，每次1015分钟，促进静脉血回流，防止深静脉血栓形成。一旦发现不明原因的发热、下肢肿疼，应迅速诊治。瘫痪病人多有便秘，有的可因为用力排便致使脑出血再次发生。因此需注意饮食结构，多给病人吃低脂、高蛋白、高能量饮食及含粗纤维的蔬菜、水果等，并给以足够水分。定时定点给便器排便，必要时应用通便饕物、灌肠。六.护理新进展5、功能锻炼：功能锻炼每日34次，幅度次数逐渐增加。随着身体的康复，要鼓励病人自行功能锻炼并及