颅脑损伤教学-PPT课件

1、温州医学院附属第三医院神经外科陈 宁颅 脑 损 伤 中央沟中央后回中央前回侧脑沟顶叶枕叶小脑额叶颞叶脑桥延髓 BP - 全身周围血管收缩P - 心搏出量R 深 - 肺泡02-CO2充分交换 “二慢一高“- Cushing反应（1902年Cushing作为观察颅内压的指标）头痛呕吐视乳头水肿 - “颅内压增高三主征”颅内压增高的临床表现颅内高压症是神经外科常遇到的重要问题，病情发展快、危重，病理过程复杂，临床上不及时诊断和积极采取措施缓解颅内高压，病人往往因脑疝而死亡。 临床上一旦发现有脑疝体征，应急诊处理。颅脑损伤：（ t raumaticbrain injury ,TBI）发生率 10-20

2、%致残率 34% 死亡率 30-50% 头皮损伤(Scalp injury) 一分类： （一）挫伤 1.由钝性物体打击 2.受伤部位皮肤完整 3.表皮擦伤，皮下淤血，局部疼痛。 （二）头皮裂伤 1.锐性物体，伤口整齐 2.钝性物体，伤口不整齐 3.污染率高,易出现休克 治疗：清创缝合，分帽状腱膜和皮肤缝合。（三）头皮血肿.皮下血肿： (1)血肿范围局限，位于皮下组织层 (2)周围软组织水肿明显 (3)血肿中心柔软 治疗：一般不需特殊处理，数天后可自行吸收。 2.帽状腱膜下血肿： (1)位于帽状腱膜和骨膜之间 (2)血肿波动明显 (3)血肿范围广泛 治疗：血肿小-可加压包扎， 血肿大-作血肿穿刺

3、或切开引流 常规应用抗生素3.骨膜下血肿： (1)位于骨膜与颅骨之间，不超过骨缝 (2)张力高，压痛 (3)常伴颅骨骨折头皮血肿诊断要点类型 部位 质感 范围皮下血肿 皮下组织层 较硬，无波动 局限帽状腱膜下血肿 帽状腱膜与骨膜间 较软，有波动 广泛骨膜下血肿 骨膜与颅骨之间 张力高 不超过颅缝（四）头皮撕脱伤1、头皮受强烈牵拉2、可部分或全部撕脱3、出血多，易发生休克 治疗：(1)部分撕脱，清创后皮瓣原位缝合 (2)完全撕脱,无污染， 显微外科吻合动脉 有污染，取大腿中厚皮片移植颅骨骨折 (Skull fractures)颅骨骨折占颅脑损伤30-40%一、颅盖部骨折（一）线性骨折： 1.颅骨

4、全层断裂 2.骨线长短不一，单发或多发 3.骨折无移位 处理 A 不需特殊处理 B 骨折线通过血管,需严密观察病情(二)凹陷性骨折1.颅骨内板或全颅骨陷入2.局部触及凹陷骨折缘(三)粉碎性骨折： 1.骨折片分数块 2.常见为凹陷性粉碎性骨折 骨折类型与致伤物大小及速度有关: 打击物体大，速度慢线性骨折 打击物体大，速度快凹陷性粉碎性骨折 打击物体小，速度快洞形骨折 圆锥性凹陷性骨折诊断要点：、线性骨折：A 、根据头皮血肿部位 B 、摄头颅平片、CT 、凹陷性或粉碎性骨折： A 、头皮伤严重 B 、触诊确定 C 、摄头颅平片加切线位 D 、CT 凹陷性或粉碎性骨折的手术适应征：1.闭合性凹陷性骨

5、折1.0cm；2.闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍；3.开放性凹陷性骨折；4.闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现颅高压病人；5.凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无颅高压病人不宜手术。二.颅底骨折： (一)颅前窝骨折：多累及眶顶、筛骨 A 、眶周、眼睑皮下及球结膜下淤血 B 、鼻出血或脑脊液鼻漏 C 、嗅觉丧失 D 、视神经管受累，视力障碍 E 、颅内积气（二）颅中窝骨折：A 、累及颞骨岩部：耳后皮下淤血 若脑膜、骨膜、鼓膜均破裂：脑脊液耳漏及耳出 血。面神经麻痹及听力下降。B 、累及蝶骨：鼻出血、脑脊液鼻漏C 、累及鞍区、颈动脉海绵窦、破裂孔（三）颅后窝

6、骨折：A 、枕部皮下淤血B 、吞咽、迷走神经损伤C 、吞咽呛咳及发音异常（四）鞍区骨折：A 、常可损伤颈内动脉B 、口鼻腔剧烈出血颅前凹颅底骨折眶周广泛瘀血:“熊猫眼”征颅中凹颅底骨折耳后瘀血：Battle征 治疗原则：、早期应用抗生素，预防和控制颅内感染、禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道，预防逆行颅内感染 、禁止用生理盐水冲洗鼻腔或外耳道、禁止用力咳嗽，擤鼻，“一早三禁”5、脑脊液鼻漏的处理 闭合性颅脑损伤(Closed Craniocerebral injury)（一）受伤原因、交通事故 、坠落伤、跌伤、打击伤、挤压伤（二）损伤方式.直接损伤()加速性损伤(Injury of accelerat

7、ion)()减速性损伤 (Injury of deceration)()挤压伤 (Crush injury)加 速 性 脑 损 伤减 速 性 脑 损 伤挤 压 性 脑 损 伤（）传递性损伤 (Transmit injury)（）挥鞭样损伤 (Whiplash injury)（）胸部挤压伤(Chest compression injury)、间接损伤（三）损伤机理、颅骨变形或骨折作用、脑组织移位作用 A 、着力点同侧（冲击伤 Coup injury） B 、着力点对侧 (对冲伤 Coup-coup injury)C 、大脑半球内侧、颅内血管损伤：A 、颅骨骨折 B 、磨擦撕破 C 、移位分离、颅

8、神经损伤： A 、神经孔骨折 B 、牵拉撕断 C 、血管损伤着力点与脑损伤关系 着力部位 冲击伤 对冲伤 混合伤 额部 100% 颞部 36% 14% 20% 顶部 20% 80% 枕部 96% 4%（四）分类 、原发性脑损伤(Primary brain injury) （）脑震荡 (Concussion of the brain) （）弥漫性轴索损伤（DAI） （3）脑挫裂伤 (Contusion of the brain) （4）脑干伤 (Brain stem injury) （5）丘脑下部损伤 (Hypothalamus injury)（）脑震荡：(Concussion of brain

9、) 诊断要点：A 、意识障碍4000ML,比重1.005 D 、呼吸功能紊乱 E 、应激性溃疡治疗： A 、按脑挫伤处理 B 、尿崩症 垂体后叶素 双氢克尿噻 C 、消化道出血 止血药 冰盐水正肾 洛赛克 凝血酶溶液 胃镜止血、继发性脑损伤 (Secondary brain injury)脑水肿 颅内血肿 占脑损伤8%，重型脑损伤40-50% 颅内血肿分类A 、按解剖部位： 硬脑膜外血肿(Extradural hematomas) 硬脑膜下血肿 (Subdural hematomas) 脑内血肿 (Intracerebral hematomas) 多发性血肿 (Multiple hematom

10、a)颅内血肿1、硬膜外血肿2、硬膜下血肿3、脑内血肿 B 、按血肿形成时间：特急性血肿 3h急性血肿 3d亚急性血肿 3w 1、硬膜外血肿脑震荡或颞部线形骨折昏迷清醒意识好转再昏迷 中间清醒期头部外伤随着血肿增大出现脑疝 出血来源:脑膜中动脉静脉窦板障静脉急性硬膜外血肿出血来源:1.脑膜中动脉2.静脉窦3.板障静脉脑膜中动脉板障静脉常伴颅骨骨折意识障碍：中间清醒期、迟发昏迷、意识障碍进行性加深。ICP 升高瞳孔改变锥体束征CT为梭形高密度阴影 临床特点：急性硬膜外血肿CT扫描手术指证急性硬膜外血肿30毫升，颞部20ml,需立刻开颅手术清除血肿；急性硬膜外血肿30毫升，颞部20ml,最大厚度15

11、毫米，中线移位8分，没有脑局灶损害症状和体征的病人可保守治疗。-住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、颅高压症状、甚至瞳孔变化或CT血肿增大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。 出血来源:单纯性：脑皮质血管、桥静脉复合性：脑挫裂伤致皮质血管损伤急性硬膜下血肿 头部外伤在脑挫裂基础上血肿进一步增大，出现急性颅内压力增高脑疝。急性硬膜下血肿临床特点： 单纯性： 无脑挫裂伤 中间清醒期 CT为半月型高密度影 复合性： 伴有脑挫裂伤 无中间清醒 ICP 明显升高 CT片伴脑挫裂伤急性硬膜下血肿CT扫描手术指征急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿厚度10毫米，或中线移

12、位5毫米的病人，需立刻采用手术清除血肿；急性硬膜下血肿30ml、颞部20ml、血肿最大厚度10毫米，中线移位5毫米、GCS评分2分，应该立刻采用外科手术治疗；对于具有ICP监测技术的医院，GCS评分20毫升，中线移位5毫米，伴基底池受压,应立刻行外科手术治疗；3.急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人，通过脱水等药物治疗后ICP25mmHg,CPP65mmHg，应该行外科手术治疗；4.急性脑实质损伤（脑内血肿、脑挫裂伤）病人无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压，CT未显示明显占位，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。 E.脑室内出血脑室邻近的脑内血肿破入脑室外伤时

13、脑室瞬间扩张形成负压室管膜下静脉破裂F.颅后窝血肿： （硬脑膜外、硬脑膜下、小脑内血肿）出血来源：横窦或已状窦 脑膜后动脉 板障血管后 颅 窝 血 肿特 点枕部着力伴骨折ICP 明显升高有小脑体征意识障碍，50% 有中间清醒期G .多发性颅内血肿： 占颅内血肿14.4%颅内同一部位或不同部位形成两个以上血肿分型： 同一部位不同类型的血肿不同部位同一类型的血肿不同部位不同类型的血肿同侧部位脑内及硬膜下血肿CT扫描术 前术 后不同部位硬膜外血肿不同部位不同类型颅内血肿CT扫描右侧硬膜外血肿左侧脑内血肿临床特点病情危重复杂脑疝发生高 ICP ，生命体征改变明显死亡率高脑损伤诊断要点、病史A、受伤时间

14、、原因、着力部位B、意识变化：变化程度与原发性损伤轻重有密切关系，中间清醒期的早晚与损伤血管出血量有关C、伤后处理情况、神经系统检查A、头部受伤情况（部位、性质、五官是否出血）B、意识状态：清醒、模糊、浅昏迷、深昏迷C、生命体征D、瞳孔改变E、肢体活动、辅助检查A 、头颅CT扫描B 、头颅平片： 必要时，以明确骨折部位如横向骨折C、头颅MRI 脑损伤的处理（一）病情判断、观察 意识 瞳孔 神经系体征 生命体征（二）监测 CT：动态复查 颅内压监测颅内压监测脑组织中1.颅内压大于25mmHg超过2分钟即应开始抗颅内高压治疗。 2.颅内压大于40mmHg时，颅内血肿可能性很大；持续大于40mmHg

15、时，脑血流受影响，预后差。 3.应同时监测全身动脉压，使脑灌注压不低于最低水平60mmHg，才能避免严重脑缺血。（三）脑损伤的分级、按伤情分级（1）轻型：单纯性脑震荡A、意识障碍20 分钟B、轻度头痛、头昏C、无神经系统体征D、有或无颅骨骨折（）、中型：轻度脑挫裂伤、小血肿 A 、原发昏迷6h （）生命体征改变明显 （）有明显神经系统阳性体征 急性脑挫伤+硬膜下血肿急性脑挫伤 + 脑内血肿（）、特重型（严重脑干伤） （）伤后持续深昏迷 （）生命体征严重紊乱 （）去大脑强直 （）双瞳孔散大2.按Glasgow昏迷等级评分(Glasgow coma scale , GCS)轻度:1315中度:81

16、2重度:37急诊处理：轻型中型重型昏迷治疗（1）呼吸道（2）头位、体位（3）抗脑水肿（4）营养（5）尿潴留(四)非手术治疗： 指征：神志、颅内压 无局灶性脑损害体征 CT示:血肿20ML，移位0.5cm 严密观察、监测(五)手术治疗（1）手术指征： 闭合性颅脑损伤： 颅内血肿:血肿量 脑挫裂伤 脑疝(五)手术治疗（1）手术指征： 闭合性颅脑损伤： 意识障碍、颅内压 局灶性脑损害体征 血肿量、中线结构移位原则争分夺秒作好术前准备手术 保持呼吸道通畅维持静脉通道脱水剂（脑疝）剃光头备 血留置导尿术前用药（2）手术方式1.开颅血肿清除术2 去骨瓣减压术3 钻孔探查术4 脑室引流术5 钻孔引流术清 创

17、 手 术 开颅手术中见急性硬膜外血肿术 前术 后急性硬膜外血肿术前后CT扫描不同部位脑内多发性血肿术 前术 后脑室额角穿刺开放性颅脑损伤 (Open craniocerebral injury)定 义由锐性和钝性物体造成头皮、颅骨、硬脑膜及脑组织的损害，使颅脑与外界相通致伤原因非火器性开放伤：刀、斧、钉、石块火器性开放伤：战时火器、弹片、子弹分 类（）非穿透伤(Nonpenetrating wound) 占火器伤总数70% A 、头皮软组织伤50% B 、开放性颅骨骨折20% （）穿透伤(Penetrating wound) 占火器伤总数30% A 、颅脑各层均损伤B 、伤情严重C 、感染机会

18、大切线伤 （Superficial wound) 投射物与颅骨呈切线反跳伤 (Ricohating wond) 投射物致头皮和颅骨伤盲管伤(Tubular wound) 仅有射入口，无射出口贯通伤(Through wond) 有射入口及射出口盲 管 伤反 跳 伤穿通伤穿 通 伤伤道病理伤道中心区：不规则管状通道 脑挫伤区：肉眼可见脑损伤 震荡区：肉眼见不到组织反应区：脑水肿反应临床特点（）伤道病理复杂：病情危重（）颅内血肿发生率高40%-50%（）出血性休克多8-18%（）合并伤多50% （）感染率、伤残率高20%处理原则(1)（）急救与后送A 、保持呼吸道通畅B 、建立有效循环C 、伤口紧急包扎D 、重点记录E 、及时后送处理原则(2)（）