2017结业考核培训(第2、3、4站)ppt课件

1、2021年中医住院医师规范化培训结业考核培训病史采集与重点体检病历书写、病例分析王晓鸣第二模块 第一站：中药辨识第二站：病史采集 重点体检第三站：病历书写第四站：病例分析 第五站：临床操作 考核内容第二站 病史采集与重点体检每个考生单独一个病房配备计时器、听诊器、台式血压计、压舌板、棉签、手电筒等重点体检器具第二站设置要求 考核要求 1、考点在考试前一天根据考核大纲的病种要求按学科选择病人全科学科以社区常见病为主，内科学科原那么上选择呼吸、消化、心血管内科病人，所选病人数应超越考试人数的23人，以备选用。 做好被选病人的沟通，必需征得病人赞同。 考核要求 2、考试时间30分钟第二站和第三站考试

2、总时间不能超越60分钟。 “病史采集与重点体检及“病历书写考核可交叉进展，如考官在病房考核“病史采集与重点体检后，“病历书写可安排监考员在示教室进展，考官继续在病房考核下一位考生。建议每半天每组安排6名考生。 评分要求 1、问诊、体检过程中，考官须按“评分表要求现场即时打分。 2、“问诊技巧、“查体中有良好的医患沟通和“整体检查评价等系客观性评分，可按优、良、及格和不及格，折合给分。 3、学科主考官汇总评分。如二名考官分值差30分，由首席主考官重新考核裁定。 4、现场不公布分数。第三站 病历书写 考核要求 1、病历书写考核内容：根据第二站“病史采集与重点体检病例书写初次病程录，格式按浙江省中医

3、医院等级评审规范要求。 2、考生撰写病例前，考官向考生提供事先预备的相关资料 三大常规、生化、胸片等辅助检查资料 ，供考生在撰写初次病程录时运用。 3、每位考生二、三两站考试时间60分钟。 评分要求 1、考官根据要求进展打分。 2、学科主考官汇总评分。如二名考官分值差30分，由首席主考官重新考核裁定。 3、现场不公布分数。 第三站、四站考核流程前一天选择好病人常规问诊重点体检撰写初次病程记录向考生提供三大常规生化、胸片等相关辅助检查资料示教室考生第四站 病例分析根据考生人数安排候考区每个考生单独一个房间配备桌子、椅子等设置第四站设置要求 考核要求 1、考核时间25分钟。考生预备5分钟，病例分析

4、15分钟，回答以下问题5分钟 2、按专业学科考核，试卷分上午卷和下午卷，每个学科每半天各有10份病案供考试。 3、考点应根据考试人数分相应的组建议每组半天安排7名考生 。务必于6月4日当天完本钱站考试内科可以安排2天。 4、本站由2名考官执考及打分，总分100分。 考核流程考生抽题预备5分钟向考官要补充资料病例分析15分钟考官提出12个问题5分钟病史、辅助检查诊断及根据鉴别诊断中中医治疗原那么详细措施方药 考核举例学生用卷编号1：病案题干 王，男性，35岁。1年前开场延续性出现上腹部疼痛，同时伴有反酸、嗳气、烧心，未服药。3天前腹痛加重，伴有恶心，呕吐2次。 T36.8，P 84次/分，R 1

5、6次/分，Bp 120/80mmHg。 神清，精神可，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音明晰，未闻及干湿音，心率84次/分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：WBC 8.5109/L，NE 0.71。 考核举例学生用卷口试完成以下2项内容： 1.为正确分析该病案，您要求补充的资料可进一步讯问考官。包括：病史、检查等。 2.请您根据所得的资料自动进展规范化病例分析程序。包括：中中医能够的诊断、诊断根据、鉴别诊断、中中医处置原那么、治疗方法。 考官手册补充病史 补充现病史、既往史根据考生要求提供，答案在评分参考中 疼

6、痛加重的诱因：暴食后腹痛加重 疼痛性质：延续性出现上腹部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓解，偶有夜间痛醒。 体重情况：体重未见明显增减 呕吐物情况：胃内容物混有咖啡色液体 既往史：否认肝炎等病史注：假设无答案，回答“否。 考官手册补充体检 补充体检根据考生要求提供，答案在评分参考中 补充体检的重点：皮肤黏膜未见异常 肝肋下未触及 无挪动性浊音 补充中医四诊要点：舌淡苔厚腻，脉滑。 注：假设无答案，回答“否。 考官用卷补充辅助检查补充辅助检查共4张纸条、装在信封里。根据学生要求提供 检查资料胃镜：食道黏膜光滑；胃窦、胃体黏膜光滑，色泽红白相间，以红为主；十二指肠球部前壁可见1.0cm1.2c

7、m大小的溃疡，底覆厚白苔，边缘规整，见新颖渗血，周边充血水肿明显。病理：黏膜慢性炎。- 检查资料心电图：正常心电图。- 考官用卷补充辅助检查 检查资料实验室检查：血常规：WBC 8.5109/L，NE 0.71，HGB 130g/L，MCV 86.5fl，PLT 220109/L，肝肾功能正常，HBsAg-，Hp实验阳性，血淀粉酶74IU/L，大便常规+隐血无异常。- 检查资料腹部超声：肝、胆、脾、胰未见异常。- 考核举例 1、还需求讯问哪些相关病史？10分。根据考生口述，按照“评分参考，折合打分，即时记录 王，男性，35岁。1年前开场延续性出现上腹部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓解，偶

8、有夜间痛醒，同时伴有反酸、嗳气、烧心，未服药。3天前暴食后腹痛加重，伴有恶心，呕吐2次，为胃内容物混有咖啡色液体。近期体重未见明显增减。既往史及家族史：体健，否认糖尿病、高血压病史及家族史，否认肝炎及结核病史，无药物过敏史。 疼痛加重的诱因 疼痛性质 体重情况 呕吐物情况 既往史 5分5分 考核举例2、需求做哪些体格检查？10分。根据考生口述，按照“评分参考，折合打分，即时记录 T 36.8，P 84次/分，R 16次/分，Bp 120/80mmHg。神清，精神可，皮肤黏膜未见异常，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音明晰，未闻及干湿音，心率84次/分，节律规整，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

9、腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，无挪动性浊音，肠鸣音6次/分，墨菲征阴性，麦氏征阴性，双下肢无水肿，双侧肢体肌力V级，病理征未引出。舌淡苔厚腻，脉滑。 补充体检的重点：3分 本病例的查体特点：3分 补充中医四诊要点：4分 考核举例3、需求做哪些辅助检查？10分。根据考生口述，按照“评分参考，折合打分，即时记录1辅助检查5分 胃镜 腹部B超2实验室检查5分 血常规 血淀粉酶 肝肾功能 大便常规隐血 HP实验 考核举例 4、能够的诊断是什么？10分。根据考生口述，按照“评分参考，折合打分，即时记录 1中医诊断5分 十二指肠球部溃疡A1期 2中医诊断5分 胃痛饮食伤胃

10、证 考核举例 5、诊断根据是什么？20分。根据考生口述，按照“评分参考，折合打分，即时记录 中医10分 1年前开场延续性出现上腹部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓解，偶有夜间痛醒。 3天前暴食后腹痛加重，呕吐2次，为胃内容物混有咖啡色液体 体检：腹平软，上腹部压痛。 胃镜：食道黏膜光滑；胃窦、胃体黏膜光滑，色泽红白相间，以红为主；十二指肠球部前壁可见1.0cm1.2cm大小的溃疡，底覆厚白苔，边缘见新颖渗血，周边充血水肿明显。 考核举例 5、诊断根据是什么？20分。根据考生口述，按照“评分参考，折合打分，即时记录 中医10分 1年前开场延续性出现上腹部疼痛，呈钝痛，空腹时加重，进食后可缓解

11、，偶有夜间痛醒。 3天前暴食后腹痛加重，伴恶心、呕吐。 舌淡苔厚腻，脉滑。 考核举例 6、陈说鉴别诊断要点10分。根据考生口述，按照“评分参考， 折合打分，即时记录 胃癌：近期有消瘦；胃镜表现可见不规那么病灶，活检质硬；病理可见癌细胞。本病例与之不符。 急性胰腺炎：急性起病，疼痛为继续性，不能自行缓解，与进食无相关，血淀粉酶明显升高。本病例与之不符。 肝硬化胃底食管静脉破裂出血：有肝脏疾病史，皮肤可见蜘蛛痣，腹壁可见曲张静脉，触诊肝脾有肿大，腹水。本病例与之不符。 考核举例 7、陈说中医治疗原那么和详细措施15分。根据考生口述，按照“评分参考，折合给分，即时记录 1治疗原那么5分消除病因、缓解

12、病症、愈合溃疡、防止复发和防止并发症。2治疗方案10分普通治疗：生活规律；留意饮食；戒烟酒；停用或慎用NSAID溃疡治疗：抑酸药；维护胃粘膜药物根除幽门螺杆菌治疗：三联或四联疗法10-14天；疗程终了，PPI常规剂量2-4周或H2RA常规剂量4-6周；根除幽门螺杆菌后至少4周复查NSAID溃疡的治疗：可停用的，予常规剂量PPI或H2RA治疗；不能停用的，选用常规剂量PPI治疗；溃疡愈合后继续予NSAID的，继续予PPI或米索前列醇长程维持治疗 考核举例 8、西治疗那么治法、方药：10分。根据考生口述，按照“评分参考，折合打分，即时记录 1治那么治法5分：消食导滞，和胃止痛2详细方药5分：保和丸

13、加减神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮、连翘等或加左金丸、乌贝散。9、沟通表达才干5分 考核举例 最后请考官提出12个相关问题，由考生回答普通选择病例分析过程中缺乏部分进展提问，评价结果融入上述9个工程中。 全科评分要求 还需要询问哪些相关的病史？（10分）（1）病人目前状态（6分）（2）病人的背景资料（4分）个 人家 庭社 区疾 患 全科评分要求 可能的其他健康问题（诊断）是什么？（16分）（1）西医诊断（5分）（2）中医诊断（证型）（5分）（3）心理学评价（2分）（4）家庭评价（2分）（5）社区评价（2分） 全科评分要求 5可能的其他健康问题（诊断依据）是什么？（12分）（1）西医诊断依据（3分）（2）中医辨病辨证依据（3分）（3）心理学评价依据（2分）（4）家庭评价依据（2分）（5）社区评价依据（2分） 全科评分要求 9. 陈述连