精细降糖安全达标(ppt)课件

1、精细降糖安全达标(ppt)（优选）精细降糖安全达标正常的血糖波动每日血糖图三日血糖叠加图餐前1h及餐后3h图苹果图餐后血糖升高的影响因素营养因素进餐量和成分零食 (调味品, 饮料等)胃肠道功能胃排空肠道内消化小肠的吸收激素胰岛素的早期相分泌胰岛素敏感性GLP1和其他肠道激素胰高糖素餐后血糖升高的影响因素正常人血糖升幅的产生与消除4.555.566.570 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100葡萄糖 (mM)时间 (min)产生消除Dunning BE, Foley JE. In: Diabetes Mellitus. In press.内容正常的血糖波动糖尿病的高血糖传

2、统降糖方案不足对策：精细降糖，安全达标正常人和糖尿病患者的血糖升幅血糖 (mM)时间 (min)05101520-300306090120150180210240正常人2型糖尿病Glucose (mg/dl)12:00 a.m.12:00 a.m.12:00 a.m.12:00 p.m.12:00 p.m.050100150200250300400Type I Diabetic - SensorType I Diabetic - BloodType I Diabetic - Finger StickNon-Diabetic - BloodDinnerLunchBreakfastLunchDin

3、nerBreakfastBedtimeBedtime血 糖 图 I型糖尿病病人与非糖尿病的测试者对比导致高血糖的病理生理机制胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗肝糖输出增加 (HGP)2型糖尿病的自然病程：细胞功能进行性衰竭肥胖IFG糖尿病未控制的高血糖5010015020025030035050100150200250血糖(mg/dL)相对功能 (%)105051015202530糖尿病病程餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素水平细胞衰竭Graph adapted from International Diabetes Center (IDC), Minneapolis, Minnesota.IFG = i

4、mpaired fasting glucosebeta-cell function in the UKPDSYears since diagnosisBeta-cell function (%)100806040200121086420246Holman RR et al. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(Suppl):S21S2. Diabetes 1995;44:1249-58诊断前10-15年around 10 years50-60% 以后4-5%/年再25%Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988 2型糖尿病患者(

5、n=16)8006am时 间 10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100 健康对照者(n=14)胰岛素分泌速率pmol/min2型糖尿病人的胰岛素分泌模式快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应2型糖尿病患者静注葡萄糖后的血浆胰岛素应答Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 19882型糖尿病健康对照IRIU/ml6040200-601005分钟精氨酸 2.5g葡萄糖 20g-601005导致高血糖的病理生理机制胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗肝糖输出增加 (HGP)胰岛素抵抗：葡萄糖摄取减少与高血糖0100200300400NIGT270

6、*对照2型糖尿病葡萄糖摄取(mL/m2/min)FPG (mg/dL)*Represents glucose toxicity.Reaven GM et al. Diabetologia. 1989;32:52-55.胰岛素抵抗的概念基本概念超过正常量的胰岛素始能够在其效应器官产生正常的生理效应。现代概念胰岛素使周围组织摄取和清除葡萄糖的能力下降。胰岛素抵抗的部位器官水平肝脏胰岛素抵抗：是空腹胰岛素抵抗的主要成因，其表现为肝糖输出（HGP）增加，尤其当FPG7.8mmol/L时，增高的胰岛素不能抑制HGP。外周胰岛素抵抗:在吸收后状态，由胰岛素介导的骨骼肌对葡萄糖的摄取减少。而胰岛素介导的肝对

7、葡萄糖的摄取不是吸收后状态的主要因素。胰岛素抵抗的部位受体水平受体前：结构异常的胰岛素，胰岛素抗体。受体：受体数目减少或/和亲和力下降，受体结构异常。受体后：IRS异常，IRS丝氨酸、酪氨酸残基磷酸化障碍，GLUT异常，胞内葡萄糖氧化磷酸化障碍。导致高血糖的病理生理机制胰岛素分泌缺陷胰岛素抵抗肝糖输出增加 (HGP)22型糖尿病中的肝糖产生增多肝糖产生增多FPG(mg/dL)4.050肝糖产生(mL/kg/min)对照对照22型糖尿病型糖尿病3.53.02.52.01.5100150200250300DeFronzo RA Diabetes. 1998;37:667-687.r=0.847p0

8、.001吸收的葡萄糖出现与内源性葡萄糖生成Kelley D et al. Metabolism. 1994;43:15491557.2型糖尿病非糖尿病Time (minutes)吸收的葡萄糖(mol/min/kg)内源性葡萄糖 (mol/min/kg)26101418-30-150306090120150180210240270300-226101418进餐内容正常的血糖波动糖尿病的高血糖传统降糖方案不足对策：精细降糖，安全达标传统降糖方案不足HbA1c 不达标低血糖发生频率高 Treatment failure in UKPDS%1020304050 25129 47 50 34 37282

9、44434133 年6 年 9 年 diet insulin SU MetHbA1c 7%者的比例 Turner RC 等, JAMA 28(21); 2005-2012: 1999 NHANES III (19881994) NHANES 19992000Mean age (years) 61.3 (0.63) 59.0 (0.98)Mean BMI (kg/m2) 30.4 (0.24) 32.3 (0.82)Mean duration since diagnosis 9.3 (0.43) 11.9 (1.02)of diabetes (years)Mean HbA1c (%) 7.7 (

10、0.11) 7.9 (0.17)HbA1c levels 7% 44.5% 35.8% Glycemic Control From 1988 to 2000Among U.S. Adults Diagnosed With Type 2 Diabetes206789101112131400403060505Risk of severe hypoglycaemia as a function of HbA1c levelsHbA1c (%)Hypoglycaemia rate per 100 patient-yearsO Intensive groupAdapted from DCCT Resea

11、rch Group. 1996Why we could not bring the HbA1c to the normal levelHbA1C=8%HbA1C=7% Intensive treatment and hypoglycemiahypohypoControl level INSULIN低血糖的危害轻度低血糖交感神经兴奋，Smogyi现象头晕乏力、恐惧感，惧怕胰岛素严重低血糖不同程度的中枢神经功能障碍，严重者死亡夜间低血糖加重黎明现象老年人夜间卒死Insulin is a remedy primarily for the wise and not for the foolish, b

12、e they patients or doctors. Everyone knows it requires brains to live long with diabetes, but to use insulin successfully requires more brains-E. P. Joslin 1923Insulin is a double edge sward , with one edge blunt and other one Sharp胰岛素是一把双刃剑 能掌握胰岛素治疗的是聪明人而不是笨蛋，无论是医生还是患者。人人都知道糖尿病人长期生存需动脑子，而成功地使用胰岛素更需

13、要动脑子。内容正常的血糖波动糖尿病的高血糖传统降糖方案不足对策：精细降糖，安全达标精细降糖，安全达标减少血糖波动HbA1c达标减少低血糖人胰岛素应用的局限性吸收较慢作用时间长 注射时间不方便餐后高血糖低血糖危险增加 普通胰岛素治疗的不足达峰时间慢90分钟达峰，较难与血糖达峰同步由于起峰慢，为控制餐后2小时血糖，往往用剂 量偏大。餐后2小时血糖控制达标用的胰岛素剂量极易造 成下餐前低血糖长期加餐体重 ;不加餐 进餐固定，生活局限性大,低血糖发生较多药物吸收半衰期长 药物达到稳态浓度需时长（约3-4天） 胰岛素调整周期长。 预混胰岛素类似物-诺和锐30含30%门冬胰岛素，70%精蛋白结合的结晶门冬

14、胰岛素作为人胰岛素30R的升级产品，保持减少注射次数的优点，更好的控制餐后血糖，减少低血糖的危险适合于大多数2型糖尿病患者双相胰岛素的概念-人胰岛素30R生理胰岛素曲线可溶人胰岛素人胰岛素30R生理性胰岛素分泌曲线:基础胰岛素分泌餐时相关的峰值可溶性人胰岛素缺乏正常胰岛素的峰值人胰岛素30R不能满足正常胰岛素的需要 中效胰岛素可以提供基础的胰岛素NPH门冬胰岛素吸收迅速，控制餐后高血糖精蛋白结合的结晶门冬胰岛素提供基础胰岛素水平诺和锐30-更接近生理性胰岛素分泌模式生理性胰岛素分泌模式门冬胰岛素精蛋白结合的结晶门冬胰岛素诺和锐30诺和锐30药代动力学Jacobsen L et al. Eur

15、J Clin Pharm 2000;56:399403*p 0.0001n = 24全天时间(小时)血浆胰岛素 (mU/l)25201510508:0011:0014:0017:0020:0023:002:005:008:00*人胰岛素30R诺和锐30诺和锐30药效学Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:16121614葡萄糖输注率 (mg/kg/min)128642010时间 (分)024048072096012001400诺和锐30人胰岛素30Rn = 24, 剂量= 0.3 U/kg诺和锐30的药代动力学与药效学特点吸收快-较人胰岛素30R起效快50%

16、峰值高-较人胰岛素30R高50%具有更快更强的降糖作用与人胰岛素30R相比基础胰岛素作用时间相似预混胰岛素类似物诺和锐30仍保持了门冬胰岛素更快更强的特点Jacobsen L et al. Eur J Clin Pharm 2000;56:399403Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:16121614诺和锐30的特性更好的模拟生理性胰岛素分泌模式有效降低餐后血糖 (PPG) 和改善HbA1c降低夜间及严重低血糖的风险简单方便注射时间胰岛素特充装置诺和锐30显著降低餐后血糖的升幅00.511.522.53诺和锐 30人胰岛素30R平均餐后血糖升幅(mmol

17、/l)Boehm B et al. Diabet Med 2002;19(5):393399p 0.02(n = 126)(n = 142)诺和锐30与NPH: 降低餐后血糖升幅-0.69*-1.33*0.56-1.26*-2-1.5-1-0.500.51 不同组别餐后血糖升幅的差值 (mmol/l) 早餐 午餐 晚餐 * p 0.005* p 0.0001倾向NPH倾向诺和锐30平均餐后血糖增幅Christiansen JS et al. Diabetes, Obesity & Metabolism 2003;5(6):445-452The Christiansen study比较诺和锐30

18、与NPH一天两次注射 对糖化血红蛋白的影响诺和锐30较NPH更好的改善HbA1c诺和锐30(n = 66)NPH(n = 66)糖化血红蛋白改变 (%)-1.0-0.8-0.6-0.4-0.20.0p = 0.03Christiansen JS et al. Diabetes, Obesity & Metabolism 2003;5(6):445-452与glargine胰岛素相比诺和锐30组更多患者HbA1c达标1c INITIATE Raskin et alDiabetes, June 2004, vol 53, suppl. 2, p. A14366%42%40%28%010203040506070HbA1C 7.0% (ADA goal) HbA1C 6.5% (ACE and IDF goal)HbAtarget治疗28周中患者达标率 (%)诺和锐 30 (n = 100)Glargine (n = 109)p=0.