内科学：消化性溃疡课件(98页PPT)

1、消化性溃疡（ Peptic ulcer ）第1页，共98页。患者，年轻女性，左上腹反复发作性疼痛两周，加重一天。腹痛呈烧灼样，餐后半小时后出现，伴饱胀、反酸和嗳气。什么疾病？胃-十二指肠炎？溃疡？第2页，共98页。主要内容概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗第3页，共98页。一、定义消化性溃疡(peptic ulcer，PU)是指胃肠道粘膜被自身消化而形成的溃疡多见于胃、十二指肠溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化有关，溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层第4页，共98页。二、流行病学全球性常见病发生于任何年龄 十二指肠溃疡(duodenal ulcer, DU)：青壮年多见 胃溃

2、疡(gastric ulcer, GU)：中老年多见 男性多于女性；第5页，共98页。三、病因和发病机制（Cause and mechanism）糜烂溃疡致病因素持续作用下第6页，共98页。消化性溃疡的形成： 胃、十二指肠粘膜的自身防御-修复（保护）因素和侵袭（损害）因素平衡失调GU以粘膜屏障功能降低为主DU以高胃酸分泌为主发病的主要机制第7页，共98页。侵袭因素和保护因素之间失去平衡第8页，共98页。消化性溃疡病因药物：NSAID、糖皮质激素、化疗药物、氯吡格雷胃排空障碍感染: Hp、结核、病毒遗传易感性激素：促胃液素瘤其他：血供不足、血流瘀滞、浸润性疾病，放射治疗、手术后状态第9页，共98

3、页。1、幽门螺杆菌Marshall和Warren于1983年发现革兰氏阴性，多鞭毛，呈弯曲的螺旋状杆菌， 休眠状态时成球状主要定位在胃窦部，胃底以及十二指肠胃粘膜化生处第10页，共98页。第11页，共98页。HP是消化性溃疡的重要病因，两方面证据：1.消化性溃疡患者的Hp感染率高 2.根除HP可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率第12页，共98页。HP的作用机制1、粘附作用：2、蛋白酶作用：3、尿素酶作用：蛋白酶4、毒素作用：HP具有细胞毒素相关基因蛋白，能引起强烈的炎症反应5、HP菌体作为抗原产生免疫反应第13页，共98页。2、非甾体抗炎药（NSAID）服用NSAIDs者，50%以上内镜下见胃

4、粘膜糜烂/出血，10%25%有消化性溃疡第14页，共98页。NSAID破坏粘膜屏障，使保护因素主要机制：非特异性抑制环氧化酶（COX） 减少前列腺素E合成（保护胃黏膜的作用）削弱粘膜的保护作用NSAID作用机制第15页，共98页。NSAID 引起的溃疡GU多于DU溃疡较大、多发、多见于胃体大弯侧和胃窦部，常为无痛性，多以严重出血、穿孔首发（50%-80%）无痛与NSAID的镇痛有关第16页，共98页。3、胃酸和胃蛋白酶PU 是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原H+胃蛋白酶pH4, 失活胃酸起决定性的作用降解蛋白质分子第17页，共98页。DU患

5、者胃酸分泌增多与下列因素有关壁细胞总数增多壁细胞对刺激物的敏感性增强胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷遗传、HP感染迷走神经的张力增高刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素第18页，共98页。4、遗传因素PU有家族史：发病率是一般人群的3倍现在“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象第19页，共98页。5、胃十二指肠运动异常DU患者胃排空快十二指肠酸的负荷加大粘膜损伤GU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌同时存在十二指肠-胃反流，损伤胃粘膜，加重HP 感染第20页，共98页。6、应激与心理因素紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、

6、粘膜血流调控引起溃疡第21页，共98页。吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力浓茶：咖啡因、茶碱浓度过高，使中枢神经系统的兴奋性增高，进而可引起胃蠕动加快，胃壁细胞分泌亢进，胃酸分泌增加病毒感染：I型单纯疱疹病毒7、其他危险因素第22页，共98页。四、病理正常胃粘膜第23页，共98页。形态溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5 cm，深度1.0 cm, 累及粘膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层，边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物第24页，共98页。GU多在胃角和胃窦小弯第25页，共98页。胃小弯近幽门圆形溃疡，直径为2cm，边缘整齐，底部平坦第26页，共

7、98页。胃溃疡第27页，共98页。十 二 指 肠 对吻性溃疡第28页，共98页。演变与转归修复愈合，一般需4-8周溃疡发展损伤血管 上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄幽门梗阻恶变（1%以下）第29页，共98页。临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性发作时上腹痛呈节律性五、临床特点和临床表现第30页，共98页。临床表现1、症状：上腹部疼痛，呈灼痛、锥痛或钝痛，与进食有关。胃溃疡：疼痛一般在餐后半小时出现，胃排空后缓解，至 下次进食前消失。 即： 进食疼痛缓解十二指肠溃疡：多出现在午夜或饥饿时，进食后可缓解。 即：疼痛进食缓

8、解上腹不适、上腹饱胀，甚至以出血穿孔等并发症为首发症状第31页，共98页。2、体征(Signs) ： 活动期上腹部压痛 缓解期可无明显体征。第32页，共98页。六、特殊类型复合溃疡:幽门梗阻发生率较高幽门管溃疡：症状常不典型，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔球后溃疡：球部远端十二指肠，夜间痛及背部放射痛多见，疗效差，易并发出血巨大溃疡：直径大于2cm，治疗差，愈合慢，易慢性穿孔老年人消化性溃疡：临床表现不典型，无症状者多，GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大无症状性溃疡：约15%，并发症首发，老年人多见，多服用NSAID第33页，共98页。第34页，共98页。第35页，共

9、98页。七、并发症：1、出血(hemorrhage)2、穿孔(perforation)3、幽门梗阻(pyloric obstruction)4、癌变(canceration)第36页，共98页。1、出血消化性溃疡是最常见的并发症是上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）第37页，共98页。2、穿孔溃疡穿透浆膜层溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎：突发剧烈腹痛，持续而加剧体征：板样腹、压痛反跳痛、肝浊音界消失穿透性溃疡：发生较慢，局限性腹膜炎，顽固而持续的腹痛穿入空腔器官形成瘘管第38页，共98页。3、幽门梗阻急性：组织炎性水肿、幽门痉挛所致，暂时性，药物治疗为

10、主慢性：瘢痕收缩，持久性，内镜下扩张/手术治疗临床表现：腹胀、呕吐，呕宿食，有体重下降、营养不良。体检可见胃蠕动波及震水音第39页，共98页。4、 癌变：溃疡由良性演变为恶变的几率低：15mmolh、MAO60mmolh，BAOMAO比值60，提示有促胃液素瘤之可能，应加作血清促胃液素测定。促胃液素测定胃酸高，促胃液素低，促胃液素瘤时则两者同时升高4、胃液分析及血清促胃液素测定第51页，共98页。九、鉴别诊断1、 良性胃溃疡 恶性胃溃疡 部位 胃窦胃小弯侧 胃体高位、胃底、大弯侧 大小 2.5cm 形状 圆形或椭圆形，形状规则 形状不规整 边缘 光滑、平坦 呈堤状隆起，不光整 底部 平坦有洁净

11、的白苔覆盖 高低不平被有污浊的苔 周边 黏膜皱襞呈放射状向溃疡 黏膜皱襞有破坏中断糜烂 集中质地 较软，慢性溃疡也可较硬 质地脆、硬易出血 第52页，共98页。第53页，共98页。2. 功能性消化不良：Functional dyspepsia有消化不良的症状，无器质性病变病情受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果鉴别诊断第54页，共98页。鉴别诊断2. 慢性胆囊炎和胆石症： 疼痛与进食油腻食物有关疼痛位于右上腹可伴有发热、黄疸B超、内镜或ERCP有助鉴别第55页，共98页。3. 胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征

12、）促胃液素瘤或促胃液素细胞增生所致溃疡发生于不典型部位，多发，难治腹泻高胃酸分泌空腹血清胃泌素升高鉴别诊断第56页，共98页。十、治疗(Treatment)治疗目的：消除病因缓解症状愈合溃疡防止复发防治并发症治疗策略：抑酸保护胃黏膜根除HP第57页，共98页。1、一般治疗生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID第58页，共98页。2、药物治疗进展最初溃疡病的治疗以外科手术为主1970年，随着抑酸药H2受体拮抗剂的面世，溃疡的治疗发生革命性的变化80年代发现HP ，根除HP给治疗带来了显著的效果1987年质子泵抑制剂奥

13、美拉唑问世后，溃疡的治疗取得了里程碑式的进展第59页，共98页。缓解症状溃疡愈合提供抗菌素治疗的最佳环境抑酸抑制胃酸、保护胃黏膜不同治疗目的所需控制的最适胃内pH：溃疡愈合 pH3 18h /天以上根除幽门螺杆菌 pH5 18h /天以上上消化道出血 pH6 20h /天以上第60页，共98页。GH2MATPH+K+丙谷胺H2受体拮抗剂哌仑西平 PPI抑制胃酸分泌药物的作用机理壁细胞第61页，共98页。抑酸剂：（1）H2受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁（2）质子泵抑制剂（PPI)：奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑第62页，共98页。保护胃粘膜药物：弱碱性抗酸

14、剂：氢氧化铝、铝碳酸镁、硫糖铝及复方制剂如胃舒平中和胃酸，短暂缓解疼痛；促进前列腺素合成前列腺素类药：米索前列醇（腹泻、子宫收缩，孕妇不宜，对于NSAID溃疡有特效）铋剂（铋剂有积蓄中毒，服药期间大便变黑）其他：替普瑞酮、谷胺酰胺等第63页，共98页。3、根除HP（1）促进溃疡愈合（2）预防溃疡复发。 凡有HP感染的消化性溃疡，不论初发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予根除HP治疗。防止复发根治疾病Hp根除第64页，共98页。根除HP的适应症HP阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症）胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂早期胃肿瘤已行内镜下

15、切除或手术胃次全切除长期服用PPI胃癌家族史计划长期服用NSAID不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜其他HP相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎，增生性胃息肉，巨大肥厚性胃炎）个人要求治疗第65页，共98页。根除HP治疗药物铋剂枸缘酸铋钾 220-240 mg bid果胶铋 200 mg bid抗生素阿莫西林 1.0 g bid克拉霉素 0.5 g bid甲硝唑 0.4 g bid左氧氟沙星 0.5 g qd/ 0.2 g bid四环素 0.75 g bid呋喃唑酮 0.1 g bid第66页，共98页。根除HP的方案主张联合用药，单一药物疗效差基础药物：PPI或PPI+铋剂抗菌素选用阿莫西林

16、+克拉霉素阿莫西林+左氧氟沙星阿莫西林+呋喃唑酮四环素+甲硝唑或呋喃唑酮疗程10-14天青霉素过敏克拉霉素+左氧氟沙星克拉霉素+呋喃唑酮克拉霉素+甲硝唑四环素+甲硝唑或呋喃唑酮第67页，共98页。怎样才算HP已根除？停药1个月以上复查：胃窦、体两部位以上取材，所有部位尿素酶试验、切片染色、PCR均为阴性， UBT 阴性第68页，共98页。4、 NSAID溃疡的治疗和预防溃疡治疗：停用NSAID者予以H2RA或PPI治疗；不能停用者，应用PPI治疗（H2RA疗效差)。预防： 如病情允许，停用NSAID； 如病情不允许，NSAID+PPI，或者换用对粘膜损伤小的NSAID，如特异性COX-2抑制剂

17、（塞来昔布、罗非昔布）第69页，共98页。长期使用NSAID者是否常规用药预防溃疡？1、对发生溃疡的高危患者，建议常规用PPI预防： 有溃疡史、高龄、有严重伴随疾病、同时应用抗凝血药或糖皮质激素者。2、H2RA或硫糖铝不推荐。第70页，共98页。抑酸药物治疗4-6周症状依然症状消失HP检查和治疗疗效肯定不需维持治疗抑酸药物治疗68周愈合者复查维持治疗复查维持治疗DUGU反复反复治疗方案和疗程根除HP疗程可重叠在抑酸药物疗程内，也可在抑酸疗程结束后进行第71页，共98页。5、维持治疗1.不能停用NSAIDs2.HP未能根除3.曾有严重并发症的高龄患者、有严重伴随病患者4.HP阴性的溃疡 （维持治

18、疗多用H2受体拮抗剂或PPI常规剂量半量维持，或间歇给药，维持时间短者36月，长者12年，甚至更长时间）第72页，共98页。6、外科手术指征目前外科手术主要限于有并发症者：大出血内科治疗无效；急性穿孔；瘢痕性幽门梗阻；胃溃疡疑有癌变；正规内科治疗无效的顽固性溃疡。第73页，共98页。患者，年轻女性，左上腹反复发作性疼痛两周，加重一天。腹痛呈烧灼样，餐后半小时后出现，伴饱胀、反酸和嗳气。病例讨论查体：上腹偏左有轻压痛胃镜检查：第74页，共98页。病例2王某某，男，52岁.主诉：上腹隐痛8年，复发半月 现病史：患者8年来在季节交替时易出现上腹隐痛，伴有饱胀、反酸、嗳气，时有恶心，无呕吐。近半年因饮

19、食不规律再次出现上述症状，空腹及夜间痛明显，进食后缓解。发病来自觉大便次数增多，不成形色黄。否认肝胆疾病，近期无药物服用史，饮酒10年，平均2两/日，吸烟8年，1包/日查体：上腹偏右有轻压痛第75页，共98页。门诊诊断和诊断依据十二指肠溃疡依据：季节变化 典型临床表现第76页，共98页。鉴别诊断胃溃疡糜烂性胃炎功能性消化不良第77页，共98页。后续问题今日早餐后自觉上腹疼痛缓解，但出现乏力、头晕，有便意去厕所排出黑色软便，排便后起身时，突然晕倒在地，急诊我院时患者面色苍白，周身冷汗，无二便失禁，神志很快恢复，被抬至床上查体：T 36.5，P 120次/分，Bp 85/65mmHg，神清，精神萎糜，结膜略苍白，四肢湿冷。腹平软，上腹部压之不适，肝脾未触及。移动性浊音阴性，肠鸣音13次/分，未听到气过水声。第78页，共98页。血常规 WBC 8* 109/L, N 62%，Hb 100g/L;大便隐血（+）入院诊断：十二指肠球部溃疡上消化道出血失血性休克初步检查和入院诊