护理质量持续改进-PPT课件

1、护理质量管理持续改进 湘西州肿瘤医院7/17/20221一前言7/17/20222为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院，促进医院内涵建设，把社会效益放在首位，提高医院管理水平，把持续改进医院质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供优质、高效、安全、便捷和经济的医疗服务，卫生部于2005年4月制定并颁发了医院管理评价指南（试行）。7/17/20223我国医院评审简要回顾1989.11 关于实施医院分级管理的通知 综合医院分级管理标准（试行草案）1994.02 医疗机构管理条件1994.08 医疗机构基本标准（试行）1995.07 医疗机构评审办法1996.11 关于进一步搞

2、好医院分级管理和医院评审工 作的通知1997.09 乡（镇）卫生院评审标准 综合医院评审标准1998.08 关于医疗评审工作的通知暂停1999.03 我国医院评审工作评估课题立项2001.06 “医疗机构评审课题”成立7/17/20224公正评价医院评审十年优点：促进了医院建设与医疗事业的发展 培养了大批医院管理人才 促进了医疗质量与技术水平的提高 增加了医院的凝聚力与医院发展潜力 加强了医德医风建设7/17/20225缺点：浮夸、弄虚作假 形形式主义 评审后工作的滑坡 带来了医院评审声誉下降 有违医院评价的初衷 政府不满、群众不满、医务人员自己 不满 7/17/20226医院评审重新启动20

3、01年课题组通过大规模调查，借鉴美国国际医院评价标准、日本医院机能诊治以及我国台湾地区医院评价为重新定位医院评价体系与标准，卫生部最后确定医院管理评价（试行）。7/17/20227医院管理评价指南（试行）医院管理医疗质量管理与持续改进医疗安全医院服务医院绩效部分统计指标三级医院指标参考值7/17/20228主题质量安全服务管理绩效7/17/20229宗旨通过实施对医院的评价，支持医院对医疗质量、病人安全的持续改进与改善服务的相关活动，使医院为公众提供的医疗服务是安全、有效、可及与连贯的，并得到持续改进。7/17/202210目的加强对医疗机构的监督管理，实行医院管理评价体系，确保医疗质量、医疗

4、安全及其服务品质，并有利于在区域卫生规划的调控下，健全和巩固医疗预防保健网，合理配置和有效利用卫生资源，充分发挥医疗服务体系的整体功能。7/17/202211二、护理质量管理与持续改进护理质量管理与持续改进是医院管理评价指南中护理工作的重点、，也是难点，包括了八个方面的内容，涵盖了37个考核条目 7/17/202212先让我们沉重地反思7/17/202213在医院大门摆设灵堂7/17/202214街头宣传7/17/202215医患双方发生争议。原桂林市医疗事故技术鉴定委员会经鉴定认定：医院对患者姜某的治疗无原则性错误，但对患者病情估计不足，有病历涂改现象。结论为不构成医疗事故。患方不服，提出再

5、次鉴定申请。广西医学会受理再次鉴定过程中，院方称其所以对医疗文件涂改、伪造化验单是为了“完善”病历。医学会经鉴定认为医院还存在以下违法、违规问题：医师观察病情不够细致，病情变化时未能及时调整治疗措施，医护人员未能及时逐级汇报病情；非抢救时间开口头医嘱、护士代开医嘱等。但患者的死因由于是对冲性脑挫伤、脑肿胀等，鉴定结论为一级甲等医疗事故，医院负轻微责任。【案例】“完善”病历的后果7/17/202216法院认为，根据执业医师法的规定，医师实施医疗、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查，不得隐匿，伪造或者销毁医学文件及有关资料。医疗事故处理条例也规定，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资

6、料。医院涂改医疗文件，伪造化验单是一种违法行为，显然是在逃避责任。根据广西医学会鉴定结论，本案构成一级甲等医疗事故，医护人员的违规事实与患者的死亡有一定关系。据此，法院判决医院赔偿患者家属精神抚慰金、陪护费、鉴定费等共万余元。【案例】7/17/202217病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是对患者的疾病发生、发展情况和医务人员对患者的疾病诊断、检查、治疗和护理情况的客观记录。病历资料对于认定医疗机构是否存在医疗过错具有其他证据难以替代的证明作用。病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时和完整的原则，不得涂改和伪造病历。令人遗憾的是，一些医务人员在医疗争议

7、发生后所做的第一件事，即是查看病历记载是否“完善”，如不完善则“抓紧完善”。正是由于上述现象的普遍存在，导致患方对医院提供的病历真实性提出异议。【专家评述】【案例】7/17/202218随着患方举证能力的增强，在法庭上，患者提供的证据可能是病历复印件，也可能是谈话录音或证人证言，还可能包括未“完善”前的病历复印件，而且大多是在医院未察觉的情况下取得的。由于医院不能提供客观真实的病历，因此，法院将无法根据医院提供的病历进行鉴定，无论是医疗事故技术鉴定还是司法鉴定。由于无法进行鉴定，导致医院不能证明其不存在医疗过错以及医疗行为与损害后果不存在因果关系，其最终结果是医院承担举证不能的法律后果败诉赔钱

8、。因此，医师们切记不要事后“完善”病历。 【专家评述】【案例】7/17/202219资料7/17/202220资料7/17/202221资料7/17/202222住院女孩自缢而死 汕头一医院被判赔偿10万元 一名岁女孩在精神病院治疗期间，用长袖内衣自缢死于医院。近日，法院作出一审判决，医院应负主要过错责任，需赔偿女孩家人103183.47元。 法院认为，陈玉华因患精神病前往被告处住院治疗，双方之间即建立了医患服务的权利义务关系。被告未能充分注意到患者陈玉华病情的变化，看管护理方面存在过失，对陈玉华自缢死亡应负主要的过错责任。虽然陈玉华的自杀行为与精神病影响有关，但其系自己上厕所时上吊自杀，死者

9、本身有一定过错，依法可以减轻被告的赔偿责任。故作出上述判决。 资料7/17/202223（一）基本概念 1、护理质量：护理质量是指护理人员为病人提供护理技术和生活服务的过程和效果，以及满足服务对象需要程度。护理质量=实际服务质量服务对象的期望值差值为零服务对象期望刚好满足满意差值为正：很满意差值为负：不满意此点说明，服务质量一样，但服务对象期望值不同结果完全不同7/17/2022242、护理质量管理根据护理工作的特点，应用质量管理的方法与工具，一切从病人出发，进行护理工作过程和结果管理的工作过程，原则是管理为临床一线服务，为下属的工作创造必要的条件。改变过去管理者“领导”下属的局面。7/17/

10、2022253、持续质量改进（Continue Quality Improvement） 通过计划、执行、监督和评价的方法，不断评价措施效果并及时提出新的方案。7/17/202226传统质量管理与持续质量改进比较传统质量管理持续质量改进能力=质量结果=质量仪器设施诊断率高低 注重技术力量注重服务对象期望重视检查个人的技巧和能力重视程序与功能提高质量检查系统设计与再设计部门与人人努力多专业合作方式质量倡导管理者质量的倡导：全体人员7/17/202227护理质量管理六大原则7/17/202228护理质量管理七大特点7/17/202229质量管理的基本方法护理质量标准化管理质量管理工作循环质量管理的

11、常用统计方法 护理质量的基本工作制度7/17/202230护理质量标准化管理通过ISO9000国际质量认证护理标准根椐使用范围分：护理技术操作质量标准护理文件书写质量标准临床护理质量标准护理管理质量标准7/17/202231根据管理期望分：规范式标准经验式标准7/17/202232根据管理过程结构分：基础质量标准环节质量标准终末质量标准7/17/202233质量管理工作循环PDCA循环 ： P：plan D:do C:check A:action7/17/202234质量管理统计方法统计表：一般表使用三线表统计图：直线图、园图、排列图法特殊要因图(鱼刺图)控制图(又称管理图)7/17/2022

12、35护理质量评价评价内容：结构质量 环节质量 终末质量7/17/202236评价指标：护理工作效率指标：反映工作量 护理工作质量指标 护理工作成本指标 7/17/202237护理工作质量指标护理技术操作合格率基础护理、危重病人护理合格率护理文书书写合格率抢救物品合格率护理差错、事故发生率褥疮发生率7/17/202238护理质量评价的程序项目权重分阶现场调查评价分析(比较) 改进制订评价标准7/17/2022392、内容根据卫生部医院管理评价指南归纳如下：护理质量管理与持续改进管理体系人力资源制度职责标准常规规范考核体系整体护理差错管理手术室供应室7/17/2022403、方法（对策）管理体系行

13、政管理构架院长主管副院长护理部科护士长科护士长护士长护士长护士长护士长7/17/202241质量管理构架：护理部科室管理基础护理安全管理护理文书健康教育教学科研各科室质控小组7/17/202242人力资源考核指标：护士管理办法与应急调配预案护士数量管理：普通病房护士：床位 0.4:1ICU 护士：床位 2.53:1总数 占卫技人员50%7/17/202243考核元素：查护理部文件与方案查护士毕业证、护士资格证、护士注册证、培训证查人事科护士人力配置原始资料（报表之类）查现场、等级护理落实，患者安全保障（派班表、考查护士）7/17/202244制度、职责、标准、常规、规程考核指标：护理工作制度各

14、级各类人员工作职责、各班职责、工作流程与标准各种疾病护理常规、各种护理技术操作的操作规程7/17/202245考核元素查护理部、科室护理工作制度查护理部、科室各级各类护理人员工作职责、各班职责，工作流程与标准等 查护理常规、护理技术操作规范等文件或手册考核护士知晓程度现场考核护士执行情况7/17/202246考评体系：考核指标基础护理质量评价标准专科护理质量评价标准护理质量持续改进考评护理文件书写的质量考评重点护理环节、应急预案、处理程序7/17/202247考核元素：查护理部、科室相关标准与程序查护理部、科室质量管理方案实施情况现场考核护士知晓并落实相关标准与程序（看现场、走访病人、模拟）7

15、/17/202248整体护理考核指标病人权益的落实基础护理、危重患者的管理健康教育、康复指导重点部门的管理7/17/202249考核元素：考查相关制度，规章考核护士知晓，实施情况现场考核相关工作质量7/17/202250差错管理：考核指标：建立实施护理差错报告与管理制度护理风险预案护理差错讨论制度7/17/202251元素考核：查护理部、科室相关制度。查护理部、科室原始记录，各科申报记录，讨论处理，改进记录查投诉处理制度的落实情况7/17/202252手术室、供应室：工作流程合理、科学建立并实施相关工作制度、程序、操作常规定期与相关科室沟通制度考核指标7/17/202253元素核考：查手术室、供应室工作制度、工作流程、操作常规现场考核落实情况查手术室、供应室沟通记录。7/17/202254三、PDCA循环在护理质 量管理工作中应用7/17/202255全面质量管理 对质量形成的全部门、全员和全过程进行有效的系统管理，强调质量第一、用户至上、预防为主、数据说话、突出人的积极因素，按PDCA循环办事。7/17/202256质量管理发展历程质量管理经过100多年的发展历经了