临床常用生物化学检测项目和临床意义

1、临床常用生物化学检测项目和临床意义1【教学内容】 第一节 血糖及其代谢产物的检测 第二节 血清脂质和脂蛋白检测 第三节 血清电解质检测 第四节血清铁及其代谢产物检测 第五节 心肌酶和心肌蛋白检测 第六节 其他血清酶学检测【教学要求】掌握血糖、OGTT试验的参考值和临床应用、血清电解质检测项目的临床意义、心肌酶和心肌蛋白检测项目选择与应用、血和尿淀粉酶检查项目的参考值和临床意义熟悉糖化血红蛋白、血清脂质和脂蛋白检测项目的临床意义233第一节 血糖及其代谢产物检测病例1一般资料：患者，男，20岁，因“多饮、多食、多尿、体重减轻半年、发热、乏力5天，昏迷1天”入院。半年前无明显诱因出现多饮、多食、多

2、尿，体重在1个月内下降约10kg多次空腹血在912mmol/L,未治疗。4初步诊断?首选试验？次选试验？实验室检查随机血糖；肾功能:BUN：13mmol/L; Cr：158mol/L尿常规：尿酮体(+)血常规:WBC 11.0*109/L，N 75%，RBC 4.0*1012/L 1、根据检查结果，初步诊断是什么？2、还应该做哪些实验室检查？3、分析其病因可能是什么？4、应该与哪些疾病进行鉴别诊断？ 5进一步检查，及诊断血气：pH：，阴离子:20mmol/L， CO2-CP：12mmmol/L，PCO2：30mmHg HCO3-：18mmol/L，全血碱剩余：-4，血清电解质：K+：3.0mm

3、ol/L; Na+： Cl-：150mmol/L HbA1c：10%；肝功能、血脂。治疗后复查血Cr、BUN正常。诊断意见：糖尿病，糖尿病酮症酸中毒。6首选试验：血糖测定、口服糖耐量试验、糖化血红蛋白检测。次选试验：胰岛素、C-肽、馒头餐试验、静脉葡萄耐量试验、 酮体测定、血糖监测仪、动态血糖监测、尿微量白蛋白、 胰岛素自身抗体、果糖胺/糖化血清蛋白。 糖尿病相关试验7一、空腹血糖检测血糖检测的适应证：高血糖症DM的筛选DM治疗检测评价碳水化合物代谢（孕妇、慢性肝病、慢性胰腺病、急性肝炎、 急性胰腺炎、肢端肥大症、艾迪生病、全垂体功能减退）低血糖症DM治疗时出现低血糖有关的症状排除临床表现健康

4、的低血糖症病人（胰岛素瘤外）病人的低血糖症相关症状新生儿低血糖症的检测儿童期先天性代谢障碍的相关线索8空腹血糖(FBG)是诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要的指标。【标本采集与测定方法】 多用血清，也可用全血（EDTA-K2或Na2）或血浆（NaF）， 采血前1214小时内禁食、禁烟，停用胰岛素和降血糖药物，避免精神紧张、剧烈运动等，采集空腹静脉血，防止标本溶血，采集后尽快送检。体液标本（脑脊液、胸腹水积液、尿液)检测方法：已糖激酶法-金标准、葡萄糖氧酶法（最常用）、氧电极法【参考值】健康成年人空腹血糖（FBG），新生儿空腹血糖（FBG）: 第一天 ， 大于1天 ， 24h尿液葡萄糖，高血糖症分为

5、3度：轻度增高：， 中度增高：， 重度增高：。 910空腹血糖临床意义11 FBG 时称为高血糖症噻嗪类利尿剂、强的松生理性餐后12h、高糖饮食、剧烈运动、情绪激动病理性糖尿病内分泌疾病甲状腺功能亢进症、嗜铬细胞瘤应激颅脑损伤、心肌梗死等药物肝脏或胰腺疾病坏死性胰腺炎、胰腺癌等其他高热、呕吐、腹泻等空腹血糖临床意义12 FBG 时称为低血糖症 生理性：见于饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等 病理性 胰岛素过多胰岛素用量过大、口服降糖药过量 对抗胰岛素的激素分泌不足生长激素缺乏 肝糖原储存缺乏急性肝坏死、急性肝炎、肝癌等 急性酒精中毒 先天性糖原代谢酶缺乏 消耗性疾病严重营养不良、恶病质等 非降糖药物

6、影响磺胺药、水杨酸、吲哚美辛等 特发性低血糖二、口服葡萄糖耐量试验 （OGTT）13正常人口服葡萄糖血糖胰岛素分泌增加合成肝糖 原贮存血糖恢复正常糖耐量正常如在与正常人相比，在短时间内不能恢复至原水平为糖耐量减低主要用于诊断：可疑糖尿病 判断糖耐量异常（IGT） 鉴别尿糖和低血糖 可同时做胰岛素和C-肽释放试验原理 OGTT的适应证无糖尿病症状但有随机或空腹血糖异常；无糖尿病症状，有一过性或持续性糖尿；有糖尿病症状但空腹或随机血糖未达诊断标准；无糖尿病症状，但有明显的家族史；妊娠期妇女筛查糖尿病；甲状腺功能亢进、肝脏病或感染时出现高血糖；原因不明的肾病或视网膜病变。14【 标本采集方法】 受试

7、前3天正常饮食（每天碳水化合物摄入量200g ）， 受试前晚餐后禁食814h 先空腹采血检测血糖 将75g无水葡萄糖溶于250ml温水中5min内饮完 服糖后分别于30min、1h、2h、3h各抽血1次检测血糖 【参考值】 FPG，hPG15具有糖尿病症状，FPGOGTT血糖峰值， OGTT 2hPG具有临床症状，随机血糖，且伴有尿糖阳性者。临床症状不典型者，需要另1d重复检测确诊，但一般不主张做第3次OGTT。1.诊断糖尿病:临床上有以下条件者，即可诊断糖尿病16【临床意义】2.判断(耐量异常)IGT:FPG7.0 mmol/L，2hPG为，且血糖到达高峰时间延长至lh后，血糖恢复正常的时间

8、延长至23h以后，同时伴有尿糖阳性者为IGT。IGT常见于2型糖尿病、肢端肥大症、甲亢、肥胖症及皮质醇增多症等。17三、血清胰岛素检测和胰岛素释放试验 胰岛素是胰岛细胞合成的降血糖激素，患者使用动物源性胰岛素后，机体均会产生针对胰岛素的抗体，两者同时测定，对于糖尿病的分型，治疗有极其重要的意义。方法：放射免疫法、酶免疫法、化学发光法。【样本】血清或血浆【参考范围】空腹：1020mIU/ml (化学发光法)； 抗体为阴性18【临床意义】 1. 对糖尿病分型诊断：1型糖尿病空腹胰岛素极低，囗服葡萄糖试验后上升下降缓慢或无变化。2型糖尿病空腹胰岛素正常、增高或减低，餐后释放延迟，但总量不少。 2.

9、通过测定胰岛素和抗体评估胰岛素抵抗。 3. 指导治疗：囗服葡萄糖后胰岛素峰超过60IU/ml 一般不发生微血管病变，可以靠饮食控制。若峰值小于40IU/ml 则需要胰岛素治疗。 4. 胰岛细胞瘤诊断：胰岛细胞瘤常出现高胰岛素血症，胰岛素呈高水平曲线，但血糖降低。19四、血清C-肽检测测定C肽可忽略肝脏代谢，不受外源性胰岛素的干扰，也不与胰岛素抗体反应，可更好地反映细胞分泌功能和储备功能。【参考值】空腹0.31.3 nmol/L），【临床意义】1 最主要用于评估空腹低血糖。C-肽高而胰岛素正常为间歇性胰岛素分泌过多，C-肽正常而胰岛素高为外源性胰岛素所至。2 评估胰岛素分泌：胰高血糖素剌激后C-

10、肽大于1.8 ng/ml 可能是2型糖尿病，低于0.5 ng/ml 可能是1型糖尿病。 3 监测手术效果：全胰切除后测不到C-肽，成功胰脏移植后C-肽会有所增加。 20五、糖化血红蛋白（ GHb) 是葡萄糖分子与HbA 某些特殊部位分子经缓慢而不可逆非酶促反应而形成的产物。分为HbAla(与磷酰葡萄糖结合)、HbAlb(与果糖结合)、HbA1c(与葡萄糖结合),其中HbA1c含量最高,占60-80,是目前临床最常检测的部分。由于糖化过程非常缓慢,一旦生成不再解离,且不受血糖暂时性升高的影响。因此，GHb对高血糖,特别是血糖和尿糖波动较大时有特殊诊断价值。21【样本采集】静脉抗凝血（EDTA、草

11、酸盐、氟化钠）, 4-8稳定5天影响因素1、血红蛋白分子病、地中海贫血、溶血性贫血、怀孕等红细胞寿命缩短，从而糖化血红蛋白的量降低；2、肾功能不全、慢性酒精中毒等减慢HB的代谢，使其寿命延长，从而使糖化血红蛋白的量增加。方法学：HPLC（4.2%-6.2 %）-金标准；电泳法（5%-9%）；亲和层析法：（5.0%-8.0%）22糖尿病病人HbA1c检测时间频度糖尿病类型/治疗 推荐频度1型糖尿病、最小量或常规治疗 每年34次1型糖尿病 每月12次加强治疗2型糖尿病 稳定的代谢条件下每年2次糖尿病孕妇 每12个月1次妊娠期糖尿病 每12个月1次23【临床意义】1、比血糖检测稳定性好，精确度高，可

12、反映过去 68周的平均血糖水平，是评估血糖控制情况可靠的实验室指标。2、作为糖尿治疗效果的监测，治疗中一般以7%为控制限。3、新、旧降糖疗法效果的对比。4、为轻型糖尿病病人提供敏感的糖代谢失衡的指标。5、评估血糖有明显波动的监测。6、鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖，前者HbA1c水平多增高，后者正常。242525第二节 血清脂质和脂蛋白检测血脂检测1.总胆固醇(TC)2.甘油三酯(TG)3.低密度脂蛋白(LDL-C)4.高密度脂蛋白(HDL-C)5.载脂蛋白A(apoA)与载脂蛋白B(apoB)6.脂蛋白（a）Lp（a）2627总胆固醇酯 (TC) 游离胆固醇(FC)胆固醇酯 (EC) 磷脂

13、(PL)甘油三酯(TG)游离脂肪酸(FFA) 糖酯等血浆脂类简称血脂外源性 食物脂类内源性 肝合成的脂类及 脂肪组织血浆脂质总量血浆脂类包括: 1、血清总胆固醇测定（TC）2、血清甘油三酯测定（TG）TC、TG 增高 与冠心病呈正相关。【参考区间】 成人：合适水平 边缘水平 升高（危险水平） 儿童：TC （酶法） 成人：mmol/L 临界水平 mmol/L 高水平 mmol/L 极高水平 儿童：28【血清TC临床意义】29总胆固醇增高遗传及心血管疾病内分泌及代谢性疾病肾脏疾病 某些药物冠心病、动脉硬化肾病综合征、类脂性肾病高脂蛋白血症、甲减退症、糖尿病、环孢素、糖皮质激素、阿司匹林、口服避孕药

14、其他长期吸烟、饮酒、精神紧张和血液浓缩等【血清TC临床意义】30总胆固醇减低内分泌疾病严重肝病贫血某些药物甲亢进症营养不良、恶性肿瘤肝硬化、急性肝坏死雌激素、甲状腺素钙拮抗剂【血清TG临床意义】31甘油三酯增高遗传及心血管疾病肝、胆、肾疾病内分泌代谢性疾病其他冠心病、动脉硬化等糖尿病、甲旁腺减退症肾病综合征、阻塞性黄疸肥胖症、贫血、长期饥饿、痛风、高脂饮食、妊娠等【血清TG临床意义】32甘油三酯减低低-脂蛋白血症无-脂蛋白血症严重的肝脏疾病吸收不良甲亢进症肾上腺皮质功能减退症33 血浆脂蛋白 HDL LDL VLDL Lp(a) IDL 脂蛋白结构 临床通常测定血清脂蛋白胆固醇、甘油三酯或载脂

15、蛋白来反映整个脂蛋白情况 34 CM VLDL IDL LDL HDL血浆脂蛋白分类 超速离心法 : CM pre-LP -LP -LP 电泳法: 两种重要的血脂： 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）： LDL-C被称为“坏”胆固醇。 它把胆固醇从肝脏转运到动脉壁，LDL-C异常升高促使胆固醇在动脉内部沉积，造成动脉粥样硬化。 LDL-C越高，患冠心病和其它动脉粥样硬化疾病的危险也越高。353637 成人 LDL-C合适范围： 边缘升高： 升高： 儿童 mmol/L【参考值】【临床意义】 LDL-C增高：LDL-C增高是动脉粥样硬化发生发展的主要脂类危险因素。甲减、肾病综合征、糖尿病、梗阻性黄疸

16、、 慢性肾衰竭、库欣综合症等。 LDL-C减低见于无-脂蛋白血症、甲亢、消化吸收不良、营养不良、肝硬化、恶性肿瘤等。 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）： HDL-C被称为“好”胆固醇，HDL-C能将血管壁中的胆固醇转运到肝脏进行降解，减少胆固醇在动脉壁上的沉积，防止动脉粥样硬化的发生，较高的HDL-C水平可使患心脏病的危险降低。383940HDL-C合适范围：高HDL血症； 为减低。【参考值】【临床意义】 HDL-C与冠心病发病呈负相关，HDL-C低于0.9 mmol/L 是冠心病危险因素。 HDL-C增高 生理性：见于饮酒、长期足量运动； 病理性：见于原发性胆汁性肝硬化 HDL-C减低生理性

17、：见于高糖及素食饮食、肥胖、吸烟和运动不足；病理性：见于动脉粥样硬化、糖尿病、肾病综合征、急性心肌梗死、肝损害等 apoAI与HDL-C相一致apoB与LDL-C相一致415、载脂蛋白测定（apoA，apoB）42【参考值】apoAI：1.6 g/L，apoB： 1.12 g/L， 【临床意义】 apoAI是HDL的主要结构蛋白， apoB是LDL的主要结构蛋白。临床上常将apoAI/apoB比值作为冠心病的危险指标。apoAI/apoB比值随着年龄增长而降低。动脉粥样硬化、冠心病、糖尿病、高脂血症、肥胖症等apoAI/apoB减低。apoAI/apoB 300mg/L者冠心病发病率较正常人高

18、3倍； Lp（a）497mg/L的中风危险性增加倍。4.血清Lp（a）减低 见于甲亢和接受雌激素、烟酸、新霉素治疗的患者。44高脂蛋白血症 空腹1214h 成人 儿童 高脂蛋白血症分型(1970 WHO) 分型 血浆脂蛋白变化 血脂变化 CM增高 TC TG a LDL增加 TC b VLDL和LDL同时增加 TC TG IDL增加（电泳时出现宽带） TC TG LDL增加 TG VLDL和CM同时增加 TC TG 45 上半身肥胖 糖耐量异常 高脂肪血症 高血压等 为重症四重奏(deadly quartet) 或致命四重奏46Kaplan等提出致 命 四 重 奏 法国的一位名医曾说过“人与动

19、脉同寿”，意思是说动脉保护好了，没有动脉粥样硬化形成，寿命也就延长了。为了您的心脏、大脑和全身动脉血管的健康，从现在做起，关注血脂，珍惜生命！4748第六节 其他血清酶学检测一、酸性磷酸酶检测(ACP)49血清ACP 主要存在于细胞的溶酶体中，正常男性1/31/的ACP来自前列腺，女性血清ACP主要来自肝脏、红细胞和血小板。ACP检测的适应证：可疑前列癌、骨肿瘤及转移戈谢病。【参考值】1.9 U/L【临床意义】检测ACP主要用于诊断前列腺癌，但目前已被前列腺特异性抗原 （PSA）所代替。1.前列腺疾病 前列腺癌明显增高；前列腺肥大、前列腺炎、 急性尿潴留等也可增高。2.骨骼疾病 原发性骨肿瘤、

20、恶性肿瘤骨转移、代谢性骨病等增高。3.肝脏疾病 肝炎、肝硬化、肝癌等增高。4.血液病 血小板减少症、溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、白血病、 戈谢病等增高。50二、淀粉酶(AMY)51 血清淀粉酶（AMY）主要来自胰腺和腮腺，小部分来自心脏、肝脏、肺脏、甲状腺、卵巢、脾脏等组织 来自胰腺为淀粉酶同工酶P（P-AMY） 来自腮腺为淀粉酶同工酶S(S-AMY) 标本采集方法 静脉血2ml血和尿淀粉酶（AMY）52在急性胰腺炎发病后612h AMY开始升高，在1272h达峰值，35d恢复正常。如持续性升高达数周，常提示胰腺炎有反复，或有并发症发生。而尿AMY约于发病后1224h开始升高，下降也比血清AM

21、Y慢，因此在急性胰腺炎后期测定尿AMY更有价值。 【参考值】血清AMY：0220U/L；尿液AMY：01000U/L53【临床意义】 AMY活性增高: 胰腺炎 诊断胰腺炎的灵敏度为70%95%，特异性为33%34%。 慢性胰腺炎急性发作、胰腺囊肿、胰腺管阻塞。 胰腺癌（早期）。 非胰腺疾病： 腮腺炎 主要为S-AMY，S-AMY/P-AMY3，借此与急性胰腺炎相鉴别。 消化性溃疡穿孔、机械性肠梗阻、急性胆囊炎等。 酒精中毒、肾衰竭。 服用镇静剂如吗啡等。 AMY活性减低: 常见于慢性胰腺炎、胰腺癌等。 三、脂肪酶（LPS）54(一)生物化学特征 脂肪酶(Lipase，LPS或LIP) 是胰腺外

22、分泌酶。血清中LPS主要来自胰腺，少量来自胃肠粘膜。【参考值】 比色法：079UL 滴度法：1500UL55【临床意义】 LPS活性增高 1.正常人血清LPS含量极少，但在急性胰腺炎时，48h血清LPS 显著升高，24h至峰值，可达10ULN，甚至5060ULN，可持续1015d。由于血清LPS在急性胰腺炎时活性升高的时间更早，增高的幅度更大，持续的时间更长，其灵敏度可达82%100%， 故其诊断价值优于AMY。2.临床观察发现，凡血清AMY升高的病例，其LPS均升高；但LPS升高者AMY不一定升高，约有23AMY正常的胰腺炎病人，其LPS正常；非胰腺炎的急腹症有血清AMY升高而LPS不升高。

23、3.非胰腺疾病 消化性溃疡穿孔、肠梗阻急性胆囊炎等。LPS活性降低 胰腺导管组塞、胰腺囊性纤维化。四、胆碱酯酶检测56胆碱酯酶(ChE)乙酰胆碱酯酶（AChE ）假性胆碱酯酶（PChE ）红细胞、肺脏、脑组织血清或血浆检测血清ChE 主要用于诊断肝脏疾病和有机磷中毒【参考值】AChE 80000120000U/L； PChE 3000080000U/L【临床意义】 ChE活性增高 肾脏疾病、肥胖、脂肪肝、甲亢进症、溶血性贫血、巨幼细胞性贫血、 精神分裂症等。 ChE活性减低（1）有机磷中毒： ChE低于参考值的50%70%为轻度中毒； 30%50%为中度中毒； 500*109/L，血小板增多症

24、，PLT600*109/L，【临床意义】65 血清钾减低 血钾145mmol/L称为高钠血症67血清钠增高水分摄入不足水分丢失过多内分泌病变摄入过多水源断绝、进食困难、昏迷抗利尿激素分泌增加；肾上腺皮质功能亢进、原发性或继发性醛固酮增多症大量出汗、长期腹泻、DM多尿、烧伤、呕吐进食过量钠盐或输注大量高渗盐水、心肺复苏时输入过多的碳酸氢钠【临床意义】血清钠减低 血钠105mmol/L称为高氯血症72血清氯增高排出减少血液浓缩代偿性增高摄入过多急性或慢性肾衰竭的少尿期、 尿道或输尿管梗阻、心功能不全呼吸性碱中毒过度呼吸频繁呕吐、反复腹泻、大量出汗食入或静脉补充大量的NaCl、CaCl2、NH4Cl

25、溶液吸收增加肾上腺皮质功能亢进（库欣综合征、长期应用糖皮质激素）低蛋白血症肾脏疾病【临床意义】血清氯减低 血清氯含量95mmol/L称为低氯血症73血清氯减低摄入不足水摄入过多营养不良、出汗过多、低盐治疗后、肌饿尿崩症丢失过多呼吸性酸中毒呕吐、腹泻、胃肠道引流反复应用利尿剂氯向组织内转移急性肾炎、肾小管疾病、酸中毒（五）血磷测定血磷检测的适应证：骨病。慢性肾脏疾病、透析病人。甲状腺手术后。慢性乙醇中毒。需要加强医疗护理的病人（胃肠外营养、机械通气）。肾结石病人。甲状旁腺疾病。拟诊VitD缺乏。肌无力、骨痛。【参考值】血磷：。74【临床意义】血清磷增高 血磷称为高磷血症75血清磷增高 内分泌疾病

26、吸收增加原发性或继发性甲状旁腺功能减退症肢端肥大症、多发性骨髓瘤、骨折愈合期、Addison病、急性肝坏死摄入过多VitD排出障碍其他慢性肾炎晚期、肾衰竭【临床意义】血清磷减低 血磷LD4。 胆管梗阻但未累及肝细胞时，LD4LD5。 恶性肿瘤肝转移时LD4、LD5均增高。3.肿瘤： 恶性肿瘤细胞坏死引起LD增高，以LD5、LD4、LD3增高为主。 生殖细胞恶性肿瘤和肾脏肿瘤以LD1、LD3增高为主。 白血病病人以LD3、LD4增高为主。4.其他： 骨骼肌疾病血清LD5LD4； 肌萎缩早期LD5升高，晚期LD1、LD2也可增高； 肺部疾病LD3增高； 恶性贫血总LD极度增高，且LD1LD2。99

27、二、心肌蛋白检测 （一）心肌肌钙蛋白I测定（cTnI） 总肌钙蛋白（Tn）的特性 包括：肌钙蛋白C（TnC）、肌钙蛋白I（TnI）和肌钙蛋白T（TnT），在AMI时，cTn出现晚于肌红蛋白，但窗口期较长。与CKMB相比较，cTn是心肌所特有，正常血清中几乎检测不到cTn，因此其特异性较高。100病例 2 一般资料： 患者，男，68岁，既往健康，因上腹持续性隐痛7小时就诊。伴恶心，无呕吐、腹胀、腹泻等。无胸闷、胸痛、气短，无肩背疼痛。曾就诊于当地卫生所，未查心电图，诊断为“急性胃炎”，给予肌内注射654-2 10mg，无缓解。 体格检查： 心肺听诊未见异常，腹平软，上腹轻度压痛，无反跳痛，肌紧张

28、 实验室检查： CK 2300U/L，LD 3210U/L，。分析： 该患者最可能的诊断为急性心肌梗死，因为心肌酶结果和肌钙蛋白结果提示，进一步做心电图示：急性下壁心肌梗死。 诊断意见： 急性心肌梗死。101cTnI测定的适应证晚期诊断AMI,监测AMI的病情进展评价溶栓治疗效果评价不稳定心绞痛病人的预后评价小面积心肌梗死（如侵入性心脏治疗后）诊断伴有骨骼肌损伤的心肌损伤（如围手术期心肌梗死、心脏创伤）心脏移植后慢性或亚急性排斥反应诊断伴有肌病、肾或多器官功能衰竭的心肌损伤102【参考值】g/L；g/L临界值【临床意义】（1）cTnI是一个十分敏感和特异性高的急性心肌梗死标志物。（2）cTnI可用于溶栓后再灌注的判断。（3）cTnI可敏感地测出小灶性可逆性心肌损伤存在，不稳定性心绞痛和非Q波AMI。（4）对AMI、不稳定性心绞痛、围术期心肌损伤等疾病的诊断、病情监测、疗效观察及预后评价等都具有较高的临床价值。103病例 3一般资料： 男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时，患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包。 体格检查： 体温36.8，脉搏100次/分，呼吸频率20次/分，血压100/60mmHg