心衰合并室性心律失常的药物治疗讲义

1、心衰合并室性心律失常的药物治疗讲义心衰与室性心律失常室性早搏和非持续性室速（NSVT）在心衰患者中 极为常见，约为70%。有研究表明：30-80%无心 律失常症状的慢性心衰患者24小时动态心电图可发 现NSVTNSVT可增加心衰患者死亡的风险，但无证据表明 心衰患者NSVT与SCD有直接关系故无症状的NSVT不需要抗心律失常药物治疗心衰与室性心律失常约50%的心衰患者发生SCD，其中绝大多数 SCD由室速/室颤引起多形性室速主要见于心衰恶化阶段，纠正心衰是 治疗此类心律失常有效的手段心衰与室性心律失常原则和方法 治疗时需了解患者产生心律失常的病因、发生机制、掌握各种治疗手段的指征与可能产生的副

2、作用方法：药物（抗心律失常药物及非抗心律失常药物）ICD射频消融左心辅助装置心脏移植心衰并发室性心律失常处理原则无症状偶发室早无需药物治疗需要干预者频发室早持续性室性心动过速、心室颤动曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室率或血流动力学不稳定者对任一治疗均须考虑下列因素应提供怎样适合的手段（如ICD、AAD等）治疗重点（一级预防或二级预防）治疗目的（如改善生活质量）心律失常基质的原因心功能状态LVEF心律失常类型心衰时室性心律失常药物治疗目的减少SCD减少总死亡率缓解症状抗室性心律失常药物总体评价除-受体阻滞剂外，其余AAD均不是治疗VA和预防 SCD的一线药物非-受体阻滞剂的AAD的有益作用

3、均不确定，且各 自具有明显的毒副作用-受体阻滞剂胺碘酮心衰与室性心律失常抗心律失常药物Vaughan-William分类抗心律失常药物应用现状Ia类：已淡出临床Ib类：利多卡因为IIb级推荐Ic类：普罗帕酮应用有了较严格的限制II类：受体阻滞剂，唯一降低远期死亡率III类：胺碘酮、决奈达隆、伊布利特、维纳卡兰等IV类：CCB，多用于终止PSVT和AF室率控制I 类 Ia,Ib,Ic钠通道阻滞剂显著心律失常，但猝死、死亡率 钠通道阻滞，显著负性肌力作用（Na-Ca交换）钠通道阻滞，O相上升速率，传导 折返 室内阻滞致心律失常作用（右心室）除少数急诊外，不宜使用I类抗心律失常药物本实验检验抗心律失

4、常药物能否降低心梗后室性心 律失常患者的死亡率CAST试验心梗患者使用I类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏结果室性早搏减少死亡率增加NEJM 1991；324；781-788奎尼丁诱发尖端扭转型室速心电图特点：发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电位线连续扭转而呈周期性改变常见Q-T延长0.5s，U波显著常见R-on-T现象II 类 受体阻滞剂并不显著心律失常（轻、中度改善），但 猝死、死亡率 单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮 Ic，CAST）使用心衰耐受剂量同时对心衰预后有益（建议I类；证据级别A）（建议IIa类；证据级别c/联合治疗）受体阻滞剂受体阻滞剂： 心血管病三大里程碑药物

5、之一 Braunwald E ACC 2003机制抑制心律失常、改善心肌重构、改善心肌缺血是唯一证实能改善预后的抗心律失常药物III 类-钾通道阻滞剂延长动作电位时间药物（胺碘酮、决奈达隆、伊布利特、维纳卡兰等）胺碘酮钠通道阻滞（弱）钙通道阻滞（弱）受体阻滞受体阻滞QT间期延长，窦律，AVN传导，血管扩张III 类-胺碘酮等钾通道阻滞剂胺碘酮在心衰伴心律失常（VT，SVT）治疗中 优势作用（I 类；A）常规或预防应用不建议（III类；A）IV 类-钙通道阻滞剂房性心律失常室性心律失常 Overall, the available antiarrhythmic drugs other than beta blockers should not be used as primary therapy in the management