人工肝进修-武珊珊课件

1、人工肝进修学习汇报感染病科汇报人： 武珊珊 时间：2018.04主要内容杭州印象美丽折一辉煌人工肝1.杭州印象。 苏堤春晓、曲苑风荷、断桥残雪、平湖秋月、柳浪闻、 雷峰夕照、花港观鱼、双峰插云、南屏晚钟、三潭印月，西湖十景“断桥残雪”中的断桥，就是中国家喻户晓的民间传说 白蛇传中，白娘子和许仙邂逅之处。西湖龙井茶 西湖龙井，中国十大名茶之一，具有1200多年历史 ，清明节前采制的龙井茶简称明前龙井，美称女儿红，“院 外风荷西子笑，明前龙井女儿红”，这优美的句子如诗如 画，堪称西湖龙井茶的绝妙写真。 杭州有“丝绸之府”之称，距今四千七百年的良渚出土丝织物就已揭示了杭州丝绸的历史之久。杭州丝绸20

2、16杭州g20峰会G20杭州峰会主题：“4个I” 创新(innovative)、 活力(invigorated)、 联动(interconnected)、 包容(inclusive)、2.美丽浙一 基本信息 浙江大学第一医院系三级甲等医院，以医疗、教学、科研、保健为一体综合性医院，医院占地面积149亩，总建筑面积21.5万平方米,现有职工3000余人，其中高级职称医护专家390余人，床位2200张。 国家重点学科2个内科学(传染病)、外科学(普外)、省重点学科4个(内科学、外科学、肿瘤学、口腔临床医学)，省医学重点学科群1个(器官移植学科群)，省医学重点学科17个等。特色科室院士风采 李兰娟院

3、士郑树森院士 中国工程院院士， 传染病学专家，浙江大学医学部教授，传染病诊治国家重点实验室主任、国家重点学科带头人，我国人工肝开拓者，创建独特有效的人工肝支持系统，被誉为李氏人工肝治疗。 中国工程院院士，浙江大学外科学教授，是我国著名的器官移植、肝胆胰外科专家，领导着国内规模最大、技术最先进、提供全方位医疗诊治服务的肝胆胰外科中心，引领我国器官移植和肝胆胰外科学科发展。 浙大一院介绍互 联 网 亮 点线上网络诊间，院内外轻松就医7天无休专家医生面对面咨询完整的个人云电子病历，云影像医护参与的慢病全程管理，医生病友齐交流随时随地享受全方位幸福医疗服务流程再创新，检查预约缴费，药物配送全流程服务浙

4、一缩影 智能化信息平台智能化工作服自助回收站智能化工作服自助发放机浙一缩影科 室 缩 影护 士 站健 康 宣 教 栏医疗废弃物处理间被服自助回收站移动式护理工作站患者信息的核对PDA3.辉煌人工肝 非生物型人工肝混合型人工肝 生物型人工肝混合型人工肝非生物性人工肝人工肝的概念及分型 以人工培养的肝细胞为基础所构建的体外生物反应装置，它由细胞生物反应器两大部分组成。 指在肝衰竭治疗中能清除有害物质，补充有益物质，暂时替代肝脏主要功能的各类血液净化装置，包括PE,PP,BA,HF。 生物型人工肝和非生物性人工肝装置结合的系统。 人工肝是指借助一个体外的机械、理化或者生物反应器装置，清除因肝衰竭产生

5、或增加的各种有害物质，补充需肝脏合成或代谢的蛋白质等必须物质，改善患者水、电解质及酸碱平衡等内环境，暂时辅助或替代肝脏相应的主要功能，直至自体肝细胞再生、肝功能恢复，或改善晚期肝病患者的症状，成为肝移植的“桥梁”，提高患者生存率。借助体外循环装置肝细胞再生肝功能恢复清除各种有害物质补充蛋白质和凝血因子维持内环境稳定血浆置换血浆吸附 血液滤过血浆灌流生物装置暂时替代肝脏功能人工肝治疗原理 非生物型人工肝混合型人工肝 人工肝的原理图 非生物型人工肝混合型人工肝 人工肝的适应症及适应症一、疾病晚期出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水肿伴有脑疝等频危症状者禁用。二、有严重全身循环功能衰竭者禁用。三、伴有弥

6、散性血管内凝血状态者禁用。四、有较重的活动性出血者应慎用。五、对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者，应慎用。六、晚期妊娠期的患者，脑梗死非稳定期患者。一、重型病毒性肝炎：原则上以早、中期为好。二、其他原因引起的肝功能衰竭(包括药物、毒 物、手术、创伤、过敏等)。三、晚期肝病肝移植围手术期治疗。四、各种原因引起的高胆红素血症(肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等)，内科治疗无效者。五、肝肾综合征，肝性脑病，严重水、电解质平衡失调，全身炎症反应综合征。适应症禁忌症人工肝中心科室介绍 人工肝室设在感染科住院部10楼，现有7台人工肝治疗设备，治疗护士3人（含护士长），平均每月100台，现今

7、科室开展的治疗模式有：血浆置换（PE）+血液滤过、持续缓慢式血液滤过（CHDF），胆红素吸附+血浆灌流。图为IQ-21图为Plasauto图为DX-10人工肝仪器介绍血浆置换+血液滤过治疗模式介绍治疗时间：8小时。适应症：肝衰竭，高胆红素血症，凝血功能障碍，脑水肿，肝性脑病，肝肾综合征等。主要作用 ：降低血液中有毒物质浓度，补充白蛋白和凝血因子，改善肝功能和凝血功能，降低血氨，维持水，电解质，酸碱平衡，提高机体防御功能。常见并发症有：过敏反应、低血压、出血、堵管堵膜、空气栓塞。人工肝支持系统的分型分型技术功能I型（非生物型）血浆置换、血液/血浆灌流、缓慢持续透析滤过、血液透析、 PDF、MAR

8、S去除毒性物质、补充生物活性物质II型（生物型）交叉血液循环、肝灌流、体外生物反应装置、体外植入肝细胞具有肝脏特异性解毒、生物合成及转化功能III型（混合型）I型与II型混合组成兼有I、II型功能非生物人工肝支持系统(ALSS)设计原理血液灌流：清除中分子量有毒物质血浆吸附：吸附胆红素、毒素血液透析 平衡水、电解质，去除代谢产物血液滤过 清除中、小物质有毒产物血浆置换：清除病毒和有毒物质，补充蛋白质、凝血因子，调整血氨基酸比例 血浆净化选择性分类（TPE） 离心式血浆分离非选择性 膜式血浆滤过 双滤过法 冷滤过法选择性 热滤过法 免疫吸附 血浆灌流 血细胞分离血浆胆红素吸附+灌流治疗模式介绍治

9、疗时间：4小时。适应症：重型肝炎，高胆红素血症，肝性脑病患者，高内毒素血症患者。主要作用：降低胆红素浓度，清除中分子物质、芳香族氨基酸以及蛋白结合的各类毒素。常见并发症有：低血压、出血、堵管堵膜、空气栓塞。血浆置换分离血细胞和血浆丢弃带有毒素和异常物质的血浆补充正常的血浆或替代物质可清除物质：芳香族氨基酸、胆酸、胆红素、内毒素、内毒素相关物质（一氧化氮，细胞因子）、吲哚类、硫醇、酚类、短链脂肪酸 补充物质：白蛋白、凝血因子、补体等生物活性物质.双重膜滤过法血浆置换 （Double Filtration Plasmap Pheresis ， DFPP） 1.血浆经膜式血浆滤过器滤出 2.滤出的血

10、浆再次经更小膜孔的血浆滤过器滤过, 3.经小膜孔滤过的血浆 胶体置换液返回体内 4.将被小膜孔滤膜阻挡的含有大分子蛋白或免疫复合物等致病物质的血浆经滤过器丢弃 每次排弃血浆滤液约 400-500ml 补充置换液 ：3-5%白蛋白林格氏液 400-600ml 治疗持续时间约 2 小时左右双重膜滤过法血浆置换 （DFPP)1 可回收部份血浆成分,减少置换液补充2. 采用孔径不同的血浆分离器型号可选 择性除去相应病因介质 缺点:1. 仍有部分蛋白等有益物丢失2. 增加操作技术设备双重血浆交换简图（DFPP)治疗模式介绍治疗时间：7小时。适应症：各种急慢性重症肝炎的高胆红素血症合并肾衰竭，肝性脑病，脑

11、水肿，肝肾综合征等。主要作用 ：保持水、电解质、酸碱平衡，维持内环境的稳定。常见并发症有：低血压、出血、堵管堵膜、空气栓塞。持续血液滤选择性血浆置换选择性血浆分离器EC-4A是由日本可乐丽公司新近开发的产品，分离器膜生物相容性更优，膜面积也更大，减少了分离器凝血的发生，置换液可用白蛋白溶液替代。与单纯的血浆置换治疗相比，该治疗方法直接清除蛋白结合毒素及水溶性毒素，对胆红素、内毒素、血氨等物质的清除率可达50% ，凝血因子破坏减少，因膜面积大，分离器不容易破膜，减少了分离器凝血的发生，肝素量可明显减少，使病人出血机率减少。因此治疗更有效、更有安全。 血液透析 利用某些中、小分子物质可以通过半透膜

12、的特性，借助膜两侧的浓度梯度及膜两侧的压力梯度将血液中的毒素和小分子物质清除至体外。适应症：肝功能衰竭伴急性肾衰竭难以纠正的水、电解质紊乱和酸碱失衡急性中毒慢性肾衰竭难治的充血性心衰和急性肺水肿血液滤过 血液通过一个高通透性膜制成的滤过器时，加负压泵造成的跨膜压使血液中的水分和溶质以对流的方式滤过，等量的替代液被补充清除体内某些代谢产物，外源性药物或毒物，清除中分子量物质。显著改善中毒症状，提高肝性脑病的清醒率。方法：可以行单独血液吸附或血浆置换治疗，结束后拆下血浆分离器，关闭血浆分离泵，尽快接上冲洗好的活性炭，继续开动血泵，连续进行。时间为23小时。终止灌流的指征，常为血液灌注持续到临床症状

13、明显改善，血液毒物定量降低到安全水平。冲洗：安装和冲洗过程根据灌注器的型号不同而异，可参阅说明书。冲洗时动脉端垂直朝下，活性炭灌注器要求5%葡萄糖注射输500ml，使炭与葡萄糖结合，以减少灌注时血糖水平的下降，其它灌注器则要求用盐水冲洗。用生理盐水冲洗炭肾时，第一注意盐水是否含有炭粒，如出现炭粒表明炭肾在运输过程中损坏，必须更换；第二要注意整个系统有否空气侵入，如有则会降低吸附效率。血液灌流胆红素吸附适用于重型肝炎、手术后高胆红素血症、原发性胆汁性肝硬化。预冲：基本上同血浆置换的装置相类似，冲洗时应先用普通生理盐水2000ml，再用1000ml普通生理盐水加肝素40mg冲洗管路。充分除去分离器

14、或灌流中的微泡。 如血浆胆红素吸附串联血浆灌流，冲洗主要分两步进行第一步与胆红素吸附管路冲洗一样.第二步与血液灌注管路的冲洗一样。 然后把两步冲洗好的吸附器在无菌装接下串联。清除中小分子的水溶性毒素、纠正电解质和酸碱平衡紊乱、维持机体内环境稳定和血液动力学稳定。适用于各种急、慢性重症肝炎的高胆红素血症合并肾衰、脑水肿、肝性昏迷、肝肾综合症患者。要点：保持透析液的进入和滤出液的析出平衡。整个治疗时间68小时。透析液的进出约22000ml左右。管路预冲：与血浆置换相同。管路的连接，一泵为血液泵，二泵为透析液泵，三泵为血滤泵。治疗时血滤泵的泵速与透析液的泵速在9:50左右。连续血液滤过透析（CHDF

15、）血浆置换联合应用CHDF的方法可加强对大、中、小分子量毒素的清除功能，提高PE的疗效，Plasma Dia-filtration (PDF)通过一只膜型血浆分离器EvacureEC-2A进行进行时间：8小时透析液：用于滤过型人工肾补液置换液：新鲜冻干血浆20单位（1600ml） 25白蛋白50ml sublood-BD (置换液成品)可纠正因PE引起的电解质异常以及碱中毒。缓慢进行,因而可清除蓄积在血管外较多的物质以及向血管内移动较慢的物质。可设定除水量,可控制体内水分量。新鲜冻干血浆为20单位（1600ml）,和通常PE的使用量相比只需一半。回路简单,抗凝剂的使用量少、 出血的危险性也小。

16、透析液补充液补充液废液管路的预冲： PDF治疗由于要同时进行血液滤过和血液透析，血浆置换,故管路的连接相对较为复杂，三泵同时进行，这三泵管路的连接不能接错。一泵为患者引出的血循环泵，二泵为透析液滤过泵，三泵为置换的血浆泵。预冲管路仍为1000ml的普通生理盐水与500ml的稀肝素盐水进行冲洗。对中分子量物质的清除较血液透析更有效适用于各种重型肝炎伴有以下情况者：肝肾综合征肝性脑病水电解质紊乱酸碱平衡失调等分子吸附再循环系统（MARS） 治疗原理应用现有的透析技术，模拟肝脏解毒过程，通过MARS膜（模拟肝细胞膜）和白蛋白透析（模拟肝脏解毒过程）选择性地有效清除体内代谢毒素的过程。 特点 有效清除

17、蛋白结合毒素和水溶性毒素纠正水、电解质、酸碱失衡MARS 人工肝脏支持治疗diaFLUX dialyzer血液循环透析液循环白蛋白循环MARSFLUX透析器diaMARS AC250 吸附器 （活性碳型）diaMARS IE250 吸附器 （离子交换型）以PE为例谈ALSS治疗的操作1物品准备： 血管通路置管术物品一套单 针双 腔管，导丝，扩张器 ； 静切包； 膜式分离器12只（PS-0.6m2）； ALSS治疗仪一台（KM 8800/8900）； 动静脉管路一套； 治疗床及有空调监护抢救设备的治疗室 4%白蛋白500ml，已解冻新鲜血浆35004000ml。2管路预冲： 38生理盐水（NS）

18、1000 ml冲洗管路，尽量排空管路和分离器内的微气泡，以减少PE时血液凝固机会。 再用NS 500ml+肝素针20mg浸泡备用（稀肝素预吸附）。 预冲液约300ml。 （HP：5%GS 500ml；胆红素2500ml ）PE技术操作：3配合医生建立血管通路： 一般选用深静脉如股V、颈内V、锁骨下V单针双腔管置管；也可直接外周动脉静脉、静脉静脉穿刺，以能引流足够血量即可。 4术前用药： DXM与肝素的应用。根据凝血酶原时间（PT），个体化肝素。一般于静脉端注入首剂肝素20mg（0.30.5 mg/kg），体内肝素化；DXM 5mg术前静注。5开第一血泵，建立体外循环： 先以50ml/min速度

19、，逐渐调至100120ml/min，不超过130ml/min，将血液从病人体内引向分离器，从静脉端回到病人体内； 检查管路连接部位的严密性，各项监测键是否处于功能状态。如空气报警、肝素键等。 PE技术操作6血浆置换：血浆开始分离，将病理性血浆与新鲜血浆各自通路置 于第二血泵，直接同时弃去和输入，达到等速、等量。7术中常规监测：生命体征、并发症的观察、处理。每半小时记录 血压、脉搏（心律）、肝素量；跨膜压、超滤量，膜分离器有 无凝血或破膜情况；观察病人的神志、意识、主诉、反应等， 及时发现，及时处理。注意保温保暖。 8结束前1小时关闭肝素泵（根据具体情况）。9结束：结束时先将第二泵内血浆回入病人

20、体内，再回第一泵血液， 减少丢失量。整理病人，再观察半小时，病人病情稳定，再回 病房，以防治延后反应。10术后处理：病人的治疗管路及分离器作为一次性污物，先用 20%戊二醛严格消毒，再弃去，不得重复使用，以免交叉感染。 PE技术操作注意事项 连接血液（浆）管路应严格无菌操作； 在冲洗及预冲洗过程中，必须注意空气进入滤器及管路； 严格控制滤液出口的TMP梯度，最大压力不得超过 100mmHg； 最大血流量不超过150 ml/min； 预冲液和置换液保持体外管路温度在37左右，环境温度 不低于25左右。 术前后测生化全套、内毒素、PT，或必要时血氨、血气分 析等。术前心理护理与健康教育目的: 争取

21、病人家属的理解和配合阐明人工肝支持治疗的意义说明体外循环治疗的并发症解释承担费用及费用/疗效关系根据病人的心态, 分别具体对待术前需签署“人工肝治疗知情同意书”ALSS治疗的护理术前护理1治疗室环境消毒： 空气消毒：0.5%过氧乙酸液喷洒，喷药量以8ml/ m2效果最 好，但保留时间不宜超过2h。 其他方法：有负离子发生器、风桶式紫外线消毒剂、层 流器等； 地面和物体表面的消毒：避免带菌悬浮灰尘污染空气， 也应0.5%过氧乙酸液擦拭和拖地。室温湿度的调节：保持室温夏天在2628，冬天2830，机内温度：ALSS治疗仪控制在3839；恒温箱3738。ALSS治疗的护理术前护理治疗室用物准备： 药

22、物的准备： 新三联：肾上腺素，利多卡因，阿托品； 升压药：阿拉明，多巴胺； 抢救药物 呼吸兴奋剂：可拉明，洛贝林，回苏林； 抗过敏药：息斯敏，10%葡萄糖酸钙， DXM； 常用药物 有生理盐水，林格氏液，肝素针，鱼精蛋白针， 5%GS，50%GS，5%NaHCO3。治疗物品准备：同PE外，尚需各种ALSS治疗相应材料，心电监护仪，恒温箱， 辅 助 物 品：消毒用品，无菌纱布，钳，剪刀，肝素帽。ALSS治疗的护理术前护理3 病人的准备：心理准备： 有效的心理护理，能起到药物所不能替代的作用，积极提高病人的主观能动性及医护患互动性。心理护理及知识的宣教将自始至终贯穿整个治疗过程，直至出院。自身准备

23、： a. 锻炼床上大小便的，以适应插管术后尽量床上活动；血管通路的建立， 一般选用股V； b. 治疗前尽量少饮开水，配以高热量早餐（62708360KJ），避免低血糖 低血压的发生； c. 如有肝昏迷者，适当制动，以保证治疗的顺利进行； d. 监测T、P、R、BP、HR，凡血压偏低、心率快、体温高者，暂不予ALSS治疗。ALSS治疗的护理术前护理4. 医护人员自身准备：a.戴口罩帽子，更换工作鞋及隔离衣；双手浸泡（0.05%聚维酮液）；b.术前了解病情，如病程，肝、肾功能，血型，总胆红素，PT，出血史、血小板计数，有无肝性脑病，全身营养状况，过敏史等，做到心中有数，以减少不必要的并发症，并预防

24、在先。术中肝素抗凝要点低凝血症, 个体化肝素剂量难以掌握用量不足 - 滤器凝血用量过多 - 出血并发症选用第 2 代小分子肝素(诺易平)抗凝作用小分子肝素低分子肝素普通肝素出血并发症小分子肝素低分子肝素普通肝素肝素抗凝要点体外肝素化根据病人 PTA 计算初始泵入量, 不同品牌肝素系数不同, 需在实践中摸索根据跨膜压(TMP), APTT 调整剂量, 维持APTT 在 90120 sec之间术后应用鱼精蛋白中和要考虑到肝素滤出丢失, 不能 1:1 给予注意肝素反跳现象, 及时追加肝素抗凝要点低凝血症, PTA 0%初始尽可能不用或少用肝素使用小分子或低分子肝素监测 TMP, APTT, 警惕滤器

25、凝血门脉高压易发生急性胃黏膜病变致上消化道出血生长抑素, 第 3 代 H2 受体拮抗剂预防ALSS治疗的护理术中护理高血容量及充血性心衰： 原因有：心功能很可能先期受抑，若置换液输入过快过多，或替换液 中胶体成分浓度过高等，使组织间液重吸收入血循环所致。 处理：减血泵及置换速，减少入量，加大超滤，可予强心利尿处理。低血压： 原因有：体外循环致有效血容量的减少；置换量出多进少，或胶体丢 失过多过快，使血管内胶体渗透压降低；或由于膜的生物相 容性差激活补体导致。 处理：减慢泵速，头低脚高位；高渗性药物的应用，如静注50%GS 、 5% NaHCO3或生理盐水，林格氏液，白蛋白及升压药。 预防：治疗

26、前充分评估病人血液动力学参数，做到心中有数，并相应 将管路预冲液部分或全部返回体内；缓慢加大血流量，从 50ml/min起步。ALSS治疗的护理术中护理1 过敏反应： 原因有：主要在PE时血浆中异体蛋白所激发的过敏反应和少数鱼 精蛋白过敏。 处 理：轻者可口服仙特敏4mg，DXM 5mg静注，重者停止输入 血浆，予吸氧；有休克时按休克处理； 预 防：a .正确保存和融化血浆：蛋白制品、冰冻血浆应在37 水浴中摇动融化，水温不宜过高，否则引起蛋白凝固； 备好的血浆应在6h内输用，天气炎热时在4 h内输用； b. 严格执行三查七对，有无破损；以输同种血型为原则； c. 常规血液体外循环前DXM 5

27、mg静注。 2 枸椽酸盐中毒反应：由于抗凝剂中枸椽酸，随置换过程过量进入体内， 结合钙离子引起低血钙， 表现：肌肉抽搐，口唇发麻，重者呼吸困难。 处理：缓慢推注 葡萄糖酸钙，即可缓解。ALSS治疗的护理术中护理 出血倾向： 因患者本身肝功能衰竭致凝血因子合成障碍，凝血 功能下降；又因ALSS治疗需血液肝素化； 为消化道、皮下粘膜出血及静脉置管处血肿，颅内出血 预防：治疗时根据ACT或PT时间（延长至正常2倍）适当使 用肝素量；治疗后鱼精蛋白中和（肝素剂量的1/2）；凝血：指见于吸附器、中空纤维、动静脉壶等处血液凝固。 多因血液引流不畅，反复低血压或纤维丝内空气栓阻等， 致血流缓慢或造成循环死腔

28、，从而引起凝血。 凝血使得分离器有效面积的减少，则跨膜压（TMP）逐渐增高 处理：NS冲；及早更换或停止治疗，以防破膜； 合理使用肝素量；及早用低分子肝素；ALSS治疗的护理术中护理空气栓塞： 是ALSS中致命的并发症之一。实际发生空气栓塞的机会不多。 处理：左侧卧位，头低脚高，高流量吸氧，DXM等，视空气进入 的多少决定预后。 预防：生理盐水预冲时必须认真排除所有的空气； 管道连接要牢固，随时检查有无漏气； 补液最好不在泵前动脉管路，若必须采用时，一定严密观察； 治疗结束回血时，精力要集中，否则空气将直接进入体内； 空气报警器是否功能监测状 态，若失去功能，及时检修。ALSS治疗的护理术后护

29、理留置导管的护理： 创伤性并发症观察：血肿易压迫颈内（总）A及气胸， 故一般选用股V ； 防止导管感染：为逆行性感染和导管腔内感染 抗生素有效封管；避免对导管的再利用，如输液、采血等； 尽量减少对肝素帽的开启次数。 保持局部干燥清洁：汗湿、尿湿及时更换敷料； 防止导管脱出： 加强包扎。病人尽量床上大小便 导管置管侧肢体的观察：有无水肿，皮下硬块等以及早发现深 V 血 栓形成。 下肢深静脉血栓形成的临床表现疼痛和压痛：疼痛在下肢深静脉阻塞处远端明显肿胀单侧小腿、踝部肿胀（大腿部无肿胀）是小腿静脉血栓常见的症状当小腿静脉血栓延伸到股静脉、髂静脉时，会有大腿部肿胀低热：不超过38.5患肢轻度发绀束状物：邻近体表的