抗菌药物临床应用实践分析和病例点评

1、1抗菌药物临床应用实践分析和病例点评2抗菌药物临床应用的基本原则一、严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征二、尽早查明感染病原，根据病原种类及 细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过 程特点选择用药 3抗菌药物临床应用的基本原则四、综合病人病情、病原菌种类及抗菌药 物特点制订抗菌药物治疗方案 五、联合应用抗菌药物必须有明确指征六、严格掌握抗菌药物预防性应用的基本 原则 4原则一严格掌握抗菌药物治疗性应用的指征细菌性感染者 症状 体征 血尿常规 影像学结果5临床实践-（1） 患者女，78y，胃癌、2型糖尿病，美洛西林-舒巴坦 2.5 ivdrip bid，13天 ？ 患者

2、体温36-37；WBC4.77109/L；胸片示双下肺纹理增粗紊乱，未见明确实质病变 无指征使用抗菌药物6临床诊断抗菌药物应用情况泌尿系结石左氧氟沙星分散片 阻生牙拔除奥硝唑氯化钠注射液、注射用头孢呋辛钠，静脉滴注3天 上肢损伤头孢曲松钠他唑巴坦钠双侧感音神经性耳聋头孢克肟胶囊改临床实践-（2）无指征使用抗菌药物7原则二尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药敏试验经验治疗 住院病人 门诊病人 8临床实践-（3） 患者男，81岁，诊断为“左侧肱骨骨折，肺炎等”，入院后肺炎加重，痰培养+药敏结果，检出铜绿假单胞菌，产内酰胺酶（+），对头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松等耐

3、药，而对头孢哌酮-舒巴坦、美罗培南等敏感 使用头孢地嗪？没有根据药敏结果，及时更换有效的抗菌9原则三按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药抗菌谱抗菌活性 吸收、分布代谢、排泄 药代学 药效学 10患者女性，42岁，诊断：面部激光后损伤；面部皮肤感染；黑变病，给予患者盐酸左氧氟沙星注射液。 临床实践(4)抗感染经验性选药不合理11原则四综合病人病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案病原菌感染部位感染严重程度病人的生理病理情况12 门诊患者：患者男，45岁，腹股沟淋巴结炎;甲沟炎;头皮囊肿 哌拉西林钠舒巴坦钠(2:1)，单次剂量6g，每日两次。属于单次剂量过大。 临床实践(5)

4、超剂量用药13 患者男，75岁，在科静注头孢呋辛，皮疹伴瘙痒；当日转其他科改为静滴阿莫西林-舒巴坦，全身皮疹；7天后，患者静滴哌拉西林-舒巴坦，滴注一次后再次出现全身皮疹，伴瘙痒。10天后，患者白天出现神志异常，对答不切题，呈渐进性加重，夜间出现胡言乱语 药物过敏史 ？临床实践-（6）没有根据病人情况选药14原则五联合应用抗菌药物必须有明确指征 病原菌未明的严重感染 混合感染 重症感染 长程治疗易产生耐药 15患者女性，41岁，诊断：2型糖尿病；右侧背部软组织感染；低蛋白血症；缺铁性贫血。给予患者头孢他啶，ivgtt，bid+注射用盐酸克林霉素，ivgtt，bid+奥硝唑氯化钠注射液，ivgt

5、t，bid联合抗感染治疗4天。临床实践-（7）联合用药不当16原则六严格掌握抗菌药物预防性应用的基本原则非手术患者预防用药围手术期预防用药 17用于尚无细菌感染但暴露于致病菌感染人群预防用药适应症和抗菌药物选择应基于循证医学证据应针对种最可能细菌的感染进行预防用药针对某一段特定时间内可能发生的感染针对种特定菌感染预防用药应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况非手术患者抗菌药物的预防性应用预防用药目地：预防特定病原菌所指的或特定人群可能发生的感染预防用药基本原则18以下情况不预防性应用抗菌药物1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质

6、激素等患者留置导尿管、留置深静脉导管以及建立人工气道（包括气管插管或气管切口）患者 围手术期的概念“围手术期”（peri-operative period）是指“从病人因需手术治疗住院时起到出院时止的期限”。显而易见，围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，这并不等同于一个外科病人的全部住院期。围手术期抗菌药物预防应用目的 预防手术后切口感染 1 预防清洁-污染或污染手术后手术部位感染 2 新版不再预防术后可能发生的全身性感染3预防用药目的-预防手术部位感染包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染

7、外科手术预防用药基本原则规范围手术期抗菌药物预防应用的前提 1、规范的手术环境 2、规范的手术操作 根据手术野有否污染或污染可能， 决定是否预防用抗菌药物。 手术预防用抗菌药物选择 切口类别手术种类的常见病菌病人有无易感因素广谱、有效的杀菌剂而非抑菌剂能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物安全廉价切口分类是决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据外科手术切口分类与预防用药指征I类手术（清洁切口）手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道及泪道等人体与外界相通的的器官。并非所有清洁手术都需要预防用药 大多数无需预防使用抗菌药(依靠无菌技术及细致的手术操作)1.手术范围大

8、 11.独眼患者2.出血多 12.对侧眼曾发生术后眼内炎3.手术时间长4.手术涉及重要脏器5.有异物植入6.高龄（年龄70）7.糖尿病8.恶性肿瘤9.免疫缺陷者10.营养不良者I类手术（清洁切口）：需要预防使用抗菌药物的条件II类手术（清洁-污染切口）胃肠道手术口咽部手术阴道手术胆道手术开放性眼眶骨折手术创伤手术外科手术切口分类与预防用药指征全部需要预防使用抗菌药物III类手术（污染切口）眼开放性创伤手术手术进入急性炎症但未化脓区域手术中胃肠道内容物有明显溢出术中无菌技术有明显缺陷手术中胆道体液大量溢出 手术中尿路体液大量溢出 外科手术切口分类与预防用药指征(三) 全部需要预防使用抗菌药物类切

9、口（污秽感染手术） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 1、手术预防用药-药物选择 1.青霉素类过敏反应多且严重，不主张预防用药2.头孢类抗菌药物为首选，头孢二代（头孢呋辛-平衡型）对G+球菌和G-杆菌都具有强效杀菌活性，适用清洁-污染手术的预防但不主张首推3、4代头孢用于预防用药理由 : 对葡萄球菌不及1代头胞缺乏选择型抗菌谱（不主要针对外科感染细菌 广泛使用产生耐药性 价格昂贵3.氨基苷类重新主张预防用药4.一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术5.大环内酯类属抑菌剂，一般不作为手术预防用药6.糖肽类一般不作为手术预防用药，MRSA发生率高的医院进行人工材料植入手术，

10、或头孢类过敏可选用万古霉素或去甲万古霉素7.碳青烯类不适用于手术预防用药1、手术预防用药-药物选择选择相对广谱、高效、安全、廉价 根据手术种类的常见致病菌、切口类别、病人有无易感因素综合考虑.原则上应选择有效(杀菌剂而非抑菌剂) 、能覆盖SSI大多数病原菌的抗菌药物，且安全、廉价的药物。 头孢类抗菌药物为首选 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可连用。 29围手术期抗菌药物的预防性应用常见围手术期预防用抗菌药物的品种选择 神经外科手术名称 切口类别 可能的污染菌抗菌药物选择脑

11、外科手术（清洁，无植入物） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术） 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3 ，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素330围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺) 金黄色葡萄球菌，凝固酶

12、阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3 心血管手术(腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器) 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3 ，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素胸外科31围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3 乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3肝、胆系统及

13、胰腺手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌) 第一、二代头孢菌素/头孢曲松3 5甲硝唑， 或头霉素类 胃、十二指肠、小肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 第一、二代头孢菌素3 ，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌) 第一、二代头孢菌素 3 5甲硝唑， 或头孢曲松 5甲硝唑普外科32围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌 第一、二代头孢菌素3 关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物

14、、内固定物） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3截肢术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑开放骨折内固定术 骨科33围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等 头颈部手术(经口咽部黏膜） 金黄色葡萄球菌，链球菌属

15、，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素 颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3眼、耳鼻喉、口腔科34围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择经直肠前列腺活检 革兰阴性杆菌 氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术 革兰阴性杆菌第一、

16、二代头孢菌素3 ，或氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：涉及肠道的手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3 ，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术 葡萄球菌属，革兰阴性杆菌 第一、二代头孢菌素3+氨基糖苷类，或万古霉素 泌尿外科35围手术期抗菌药物的预防性应用手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3 （经阴道加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器） 革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链

17、球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑人工流产-刮宫术引产术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或多西环素 会阴撕裂修补术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌3 5甲硝唑妇产科36围手术期抗菌药物的预防性应用图标注解：1所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有前述特定指征时使用。2胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 3有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头

18、孢呋辛。 4我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。 5表中“”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。 术前0.5-1小时内，或麻醉开始时首次给药（术前未用术后用不如不用）手术时间超过3小时，或超药物半衰期2倍以上 失血量大于1500ml，术中给予第二剂2、手术预防用药-给药时机 应在手术室给药而不是病房，给药记录应完整。预防用药时机极为关键：应赶在污染发生之前，“严阵以待”过早给药无益，属无的放矢 应参照药品说明书(根据药物PK/PD特征) 预防手术部位感染:一般治疗量即可 治疗一般感染:按各种抗菌药物一般治疗剂量范围 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢

19、唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 ；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 。 治疗严重感染:宜用较大剂量(治疗量范围高限) 类切口手术常用预防抗菌药物为一代头孢唑啉和二代头孢呋辛。3、手术预防用药-给药剂量 应参照药品说明书(根据药物PK/PD特征) 时间依赖型 浓度依赖型4、手术预防用药-给药频次 5、手术预防用药-给药途径 以静脉给药为主(速度应在30分钟，喹诺酮类、万古霉素需1-2小时开始给药) 肌注、口服给药-个体吸收差异性 -影响药物吸收的因素多抗菌药眼内注射、灌注液添加抗菌药以及结膜下注射等，局部用药方式及局部抗菌药选择仍存在争论，新版眼科手术选择局部应用妥布霉素或左氧氟沙星 滴

20、眼 6、手术预防用药-溶媒选择 溶媒选择 溶媒剂量 0.9%氯化钠注射液 葡萄糖注射液 葡萄糖氯化钠注射液 溶媒剂量100ml 溶媒剂量=100ml 溶媒剂量=500ml7、手术预防用药-联合用药 头孢菌素+甲硝唑克林霉素+氨基糖苷类（庆大霉素） 抗菌药物以单一药物为主8、手术预防用药-预防用药时间 类切口一般不用药，少数可用药至24h内停药（心脏手术可视情况延长至48h）类切口需要用药，不超过24h类切口需要用药， 24h48h内停药，过度延长用药时间不能提高预防效果，只能增加耐药菌感染机会参照2015版抗菌药物临床应用指导原则制订 手术短程预防用药的优点减少药物不良反应细菌不易产生耐药菌株

21、不易引起菌群失调减轻病人负担减少资源浪费减轻护理工作量围手术期抗菌药物的预防性应用小结围手术期预防用药原则感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响经济学评估手术切口类别手术创伤程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类手术持续时间不用用抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！在决定给患者使用抗菌药物时，病历中应针对抗菌药物的使用记载下述7项描述内容：1、体征：治疗性使用抗菌药物的指征描述（症状、体征、各项辅助检查等）；预防性使用抗菌药物的理由依据及必要性的描述。2、凡使用抗菌药物用于治疗的，必须写明感染诊断3、病原体：对病原

22、体的判定（经验性的判定、细菌培养结果的判定）4、选药：选择某种抗菌药物的依据分析（经验性选择的依据、细菌药敏试 验结果、患者的病理生理状态的适应性等）使用抗菌药物时对病历书写的要求5、用药记录：治疗性使用抗菌药物在72小时后，必须有用药效果观察分析；抗菌药物使用一周时，必须有用药小结。术后预防性使用抗菌药物超过48小时的，应有分析说明。6、结论：抗菌药物停药时，要有小结；抗菌药物更换品种时，要有相关的证据支持。7、联合用药：二联抗菌药物使用二联时，要有分析描述，要有充分的理由；三联抗菌药物使用三联时，要有病例讨论记录或会诊记录，要有充分的理由。 使用抗菌药物时对病历书写的要求病历医嘱点评案例一

23、病案号：552099，患者男性，22岁，诊断为：下肢血栓形成、下腔静脉血栓形成。患者住院期间出现咳嗽伴胸痛，请呼吸科医生会诊，给予抗菌药物治疗使用10天。此病例出院诊断无相应治疗细菌的感染诊断，故不合理。病历医嘱点评案例二病案号：579552，患者女性，42岁，诊断：左手腱鞘囊肿，神经根型颈椎病，高甘油三酯血症。患者于2015年12月29日行“腱鞘囊肿切除术”（I/甲），术前及术后分别给予一组头孢硫脒2g+0.9%氯化钠注射液100ml，ivgtt。围手术期无指征预防使用抗菌药物。根据菌药物临床应用指导原则2015年版内容：类切口手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物。该患者无预防用药的高危因素，属无指征预防使用抗菌药物。病历医嘱点评案例三病案号：574430，患者男性，41岁，诊断：慢性阑尾炎；慢性胆囊炎；胆囊结石。给予患者头孢