icu镇痛镇静治疗课件(PPT 137页)

1、目录： 临床意义 镇静治疗 镇痛治疗广州医学院第一附属医院第1页，共137页。（一） 临床意义广州医学院第一附属医院第2页，共137页。目的： 重症监护时，在极度紧张的情况下，镇痛和镇静的目的是为了消除疼痛和不安情绪，使病人感到舒适和减少与疼痛有关的合并症的发生。广州医学院第一附属医院第3页，共137页。目的： 解除焦虑和恐惧 治疗急性精神错乱 保护自主神经系统 完成床边诊断与治疗 使机械通气容易进行广州医学院第一附属医院第4页，共137页。适应症：患者不合作广州医学院第一附属医院第5页，共137页。适应症：患者不合作情绪紧张致过度通气、反射亢进如高血压、心动过速和出汗广州医学院第一附属医院第

2、6页，共137页。适应症：患者不合作情绪紧张致过度通气、反射亢进机械通气时呼吸机与患者之间不协调广州医学院第一附属医院第7页，共137页。在肺损伤的狗实验中发现：(BIPAP+自主呼吸) Vs (控制通气) 1. 肺内血液分流组织: 173% 2. VA/Q正常组织灌注: 153% 3. CO: 4.20.3 4.60.3 L/min 4. 气输送能力：53751 71658 ml/kg/min 5. 耗氧量、分钟通气量不变Am J Respir Crit CareMed Autumn1994;150:101-108广州医学院第一附属医院第8页，共137页。 机械通气时即使只附加有少量自主呼吸

3、，也能改善肺部气体交换和机体循环。 氧输送能力改善正是通气治疗最基本的目标。结论：广州医学院第一附属医院第9页，共137页。Rathgeber的596例回顾性研究发现： BIPAP、S-IMV和S-CMV三者比较，BIPAP的咪达唑仑和哌替啶的总耗量最少。 Intensive Care Med 1994广州医学院第一附属医院第10页，共137页。 应尽量避免采用深度镇静或甚至采用神经肌肉松弛药使患者不出现“对抗呼吸机”的现象。 适度的镇痛-镇静下，鼓励患者自主呼吸，比传统的控制通气方式更易于和更适合于患者需求。 机械通气期间镇痛-镇静的新观念：J Rathgethgeber, present

4、in Intensive Care Autumn1995广州医学院第一附属医院第11页，共137页。适应症： 患者不合作 情绪紧张致过度通气、反射亢进 机械通气时呼吸机与患者之间不协调 执行各种创伤性或非创伤性治疗措施广州医学院第一附属医院第12页，共137页。浅麻醉患者吸痰后： PAP ： 11 16 mmHg PCWP ： 7 15 mmHg CO： 3.85 4.53 L/min广州医学院第一附属医院第13页，共137页。注意： 妨碍意识清醒和抑制呼吸运动 咳嗽无力，呼吸道分泌物清除能力下降 胃肠活动功能减弱 心血管系统受多方面影响 注意昼夜的生活规律广州医学院第一附属医院第14页，共1

5、37页。广州医学院第一附属医院第15页，共137页。危重病患者的睡眠紊乱睡眠缺失缺乏连续性睡眠的类型和深度昼夜节律消失广州医学院第一附属医院ICU患者平均睡眠时间: 1hr 51min / 24hr第16页，共137页。睡眠不足焦虑对疼痛的敏感性增加活动过度攻击性幻觉ICU综合征Aurell et al. BMJ 1985; 290: 102932.广州医学院第一附属医院第17页，共137页。睡眠连续性丧失觉醒(arousal)短暂的清醒: EEG频率改变持续超过3秒清醒(awakening)长时间的清醒: EEG频率改变持续超过15秒ICU患者的严重睡眠中断每小时22 54次1.Partha

6、sarathy S, Tobin JM. Effect of ventilator mode on sleep quality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 1423-92.Cooper AB, Thornley KS, Young GB, et al. Sleep in critically ill patients requiring mechanical ventilation. Chest 2000; 117: 809-183.Gabor JY, Cooper AB, Crombach

7、SA, et al. Contribution of the intensive care unit environment to sleep disruption in mechanically ventilated patients and healthy subjects. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167: 708-15广州医学院第一附属医院第18页，共137页。造成睡眠中断的原因ICU内的噪音噪音强度50 75 dB (70-75%：可唤醒，BIS=45-55%：睡眠BIS35%：深度镇静广州医学院第一附属医院第38页，共137页。镇静药物的选择

8、适当选择和应用镇静药物对于ICU患者的舒适和安全性非常重要危重病患者药动学和药效学的显著差异要求镇静和镇痛的个体化治疗Young C, et al. Crit Care Med 2000; 28: 854-66广州医学院第一附属医院第39页，共137页。理想的镇静药：快速起效对呼吸和循环功能影响轻微不影响其他的药物的生物降解消除方式不依赖于肝、肾和肺功能消除半衰期短，且代谢产物无生物活性无药物蓄积作用容易调整剂量以达到不同水平的镇静没有快速抗药或戒断现象费用较低广州医学院第一附属医院第40页，共137页。目前多种药物应用方案一些药物可达到理想效果需要评估各种药物的危险/益处需要考虑药物相互作用

9、费用广州医学院第一附属医院第41页，共137页。多器官功能衰竭神经肌肉阻滞延长多神经病综合征肌病精确控制镇静和镇痛能够减少神经肌肉阻滞药物的使用广州医学院第一附属医院第42页，共137页。咪达唑仑和丙泊酚在欧洲的应用咪达唑仑丙泊酚广州医学院第一附属医院第43页，共137页。德国应用镇静剂的情况调查丙泊酚咪达唑仑广州医学院第一附属医院第44页，共137页。持续镇静是机械通气时间延长的危险因素变量持续静脉镇静(n = 93)非持续静脉镇静(n = 149)P值机械通气时间, h148 (121, 175)78.7 (68.9, 88.6) 0.001ICU住院时间, d9.6 (8.4, 10.9

10、)7.2 (6.6, 7.7)0.007总住院时间, d19.4 (16.7, 22.1)13,8 (12.8, 14.9) 24 h)367123丙泊酚( 24 h)1011460丙泊酚( 24 h)144146NMBs1721182Mascia M et al. Crit Care Med. 2000;28:2300-2306广州医学院第一附属医院第52页，共137页。小结镇静治疗是解决危重病患者睡眠障碍及谵妄的重要手段镇静治疗的效果需要客观评价指标镇静药物的选择镇静药物的应用需要有明确的方案广州医学院第一附属医院第53页，共137页。镇静药：单剂量、连续输注、TCI镇痛药：单剂量、连续输

11、注、TCI、PCA用药方式（静脉）：Bolus Infusion广州医学院第一附属医院第54页，共137页。靶控输注（麻醉）（Target controlled infusion, TCI)靶控输注镇静（Target controlled infusion for sedation, TCIS) 在输注静脉麻醉药时，以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种给药方法。广州医学院第一附属医院第55页，共137页。TCI 是一种输注系统，容许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶血药浓度 通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅

12、广州医学院第一附属医院第56页，共137页。TCI的优点实践方面使用方便操作简单能持续显示所计算的血药浓度对中断输注有补偿作用避免了对输注速率的复杂计算广州医学院第一附属医院第57页，共137页。TCI的优点理论方面镇静的控制镇静深度的良好控制改善了对循环，呼吸功能的影响 诱导期的反应可作为预设镇静维持的参考，比手控更精确 广州医学院第一附属医院第58页，共137页。单通道双通道广州医学院第一附属医院第59页，共137页。Consult Directions for Use for details of display and operation调节键计算浓度的趋势图效应部位浓度得普利麻输注量

13、泵工作状态计算的血药浓度靶血药浓度预计的清醒时间 ALARIS IVAC TIVA TCI 的面板显示广州医学院第一附属医院第60页，共137页。05010012000510152025303546802时间( minutes )输注速率(ml/h)血药浓度(g/ml)计算的血药浓度(泵自动计算并显示靶血药浓度麻醉医生设置43215广州医学院第一附属医院第61页，共137页。TCI的意义微处理器控制输注泵改变了按mg/kg/h计算剂量的概念麻醉医生仅需要输入病人的体重病人的年龄所需的血药浓度( 靶浓度 g/ml )广州医学院第一附属医院第62页，共137页。TCI 与 MCI 的区别mg kg

14、-1 h-1g/ml将血药浓度与麻醉深度联系起来Target Controlled Infusion, TCI Manual Controlled Infusion, MCI第63页，共137页。丙泊酚靶控输注技术用于临床镇静第64页，共137页。60 s 静注丙泊酚 2.5 mg/kg 后血和脑的药物浓度Propofol t1/2= 2.7 min t1/2= 23.6 min t1/2= 281.0 min Gepts E, et al. Anaesthesia 1988,43(suppl):8-11第65页，共137页。012345670369输注速率（mg kg-1 h -1 )血药浓

15、度平均值（g/ml）调整输注速率可获得相应麻醉深度Gepts E, et al. Anesth Analg 1987,66:1236不同速度输注 Propofol第66页，共137页。中心室代表血或血浆；第二室代表高灌注组织；第三室代表低灌注组织丙泊酚药代学参数V1（中心室容积） 228 ml kg-1K10 (中心室消除速率常数）0.119 min-1Keo (效应室消除速率常数）0.26 min-1室间分布速率常数 K12 0.114 min-1 K21 0.055 min-1 K13 0.0419 min-1 K31 0.0033 min-1第67页，共137页。用丙泊酚 TCI 系统麻

16、醉的 46 例病人血药测定浓度和计算浓度高度直线相关 Swinhoe CF, et al. Anaesthesia 1998,53(Suppl 1):61-67麻醉维持期丙泊酚平均靶浓度 18 40 岁：4.30.7 g/ml 41 55 岁：4.20.6 g/ml 56 80 岁：3.50.7 g/ml第68页，共137页。第69页，共137页。TCI 设定血药浓度的个体差异 血药浓度的调控 在群体药代学设定血药浓度的基础上 根据个体患者的需要调控血药浓度 血药浓度设定的精确度 TCI 设定血药浓度的系统误差为 10% 临床允许误差为 30%第70页，共137页。血药浓度与效应室（脑）浓度

17、血药浓度不一定等于脑内药物浓度 脑内药物浓度相对滞后 脑内药物浓度逐渐接近血药浓度 根据临床征象的相应脑内药物浓度 调控血药浓度以改变脑内药物浓度 达到调控个体化第71页，共137页。4020018012080120240360480600 Propofol Etomidate Ketamine Midazolam ThiopentoneTime to 50% Drug decline (min )Duration of infusion ( min )Context-Sensitive half time持续输注硫贲妥钠后时-量相关半衰期明显延长影响停药后苏醒时间第72页，共137页。丙泊酚

18、靶控输注技术行镇静处理 作 者 患 者 状 态 CtNewson OAA/S 34 分 14g/ml陈建颜 OAA/S 3 分 1.74g/mlOei-Lim 清醒镇静 1.6 g/ml 30%紧张，10%思睡 1 g/ml Ramsay 23 级 2 g/ml欧阳葆怡第73页，共137页。咪达唑仑与丙泊酚在ICU的应用两药在ICU最常用与“理想镇静”类似有关： 起效迅速、作用时间短 作用消失快、意识恢复快 易于控制 无活性代谢产物 副作用少，如恶心、呕吐等广州医学院第一附属医院第74页，共137页。（一）咪达唑仑的药理特性顺行性遗忘作用最好的镇静催眠药广州医学院第一附属医院第75页，共137

19、页。药代动力学特征单次静脉注射咪达唑仑后分布半衰期（t1/2）为0.310.24h，相当于安定的1/2消除半衰期(t1/2)为2.40.8h，约为安定的1/10广州医学院第一附属医院第76页，共137页。（2）主要药理作用顺行性遗忘作用抗焦虑镇静、催眠抗惊厥中枢性肌松作用广州医学院第一附属医院第77页，共137页。顺行性遗忘作用的重要意义重症治疗中的创伤性经历不仅通过急性应激反应直接威胁患者的健康，而且还会影响存活者以后的生活质量。顺应性遗忘不仅减少病人的应激反应，加速康复，同时将提高患者长期的生活质量。 广州医学院第一附属医院第78页，共137页。 ICU镇静：负荷量 0.1 0.2 mg/

20、kg 维持量 0.04 0.1 mgkg-1h-1 局部麻醉辅助镇静： 0.04 0.06 mg/kg（3）力月西的剂量与用法广州医学院第一附属医院第79页，共137页。（4）副作用老年或呼吸功能不全者，尤其在静脉注射时，注射过快或剂量过大时，可能会发生呼吸抑制或暂停，因此须有呼吸辅助设施，才能使用本药。注射本品时，血压会有轻度下降。广州医学院第一附属医院第80页，共137页。 （5）禁忌证对苯二氮卓类药物过敏者妊娠早期者重症肌无力患者精神分裂症患者严重抑郁状态患者广州医学院第一附属医院第81页，共137页。（6）药物过量与对策一般过量 从过度镇静到昏迷，精神失常，昏睡，肌肉松弛或异常兴奋。在

21、大多数情况下，只需注意监测生命体征即可。严重过量 昏迷，反射消失，呼吸循环抑制和窒息。需人工呼吸，循环支持，应用受体拮抗剂如氟马西尼逆转 广州医学院第一附属医院第82页，共137页。（二）丙泊酚的药理特性 丙泊酚是一个起效快、作用短暂的静脉麻醉药。 1993年三月被FDA批准用于ICU机械通气病人的镇静。广州医学院第一附属医院第83页，共137页。（1）丙泊酚的特性分子结构 2,6-二异丙基苯酚起效约 30秒分布迅速，半衰期 24分钟消除快，半衰期 3060分钟总体清除率 1.52 L/min肝脏代谢，肾脏排泄能通过胎盘广州医学院第一附属医院第84页，共137页。（2）主要药理作用及对生理的影

22、响镇静，无镇痛非镇静的有益作用止吐 Antiemetic止痒 Antipruritic抗惊厥 Anticonvulsant抗焦虑 Anxiolytic支气管舒张 Bronchodilation肌肉松弛 Muscle relaxation (破伤风病人)高剂量有严重的心血管抑制作用潜在的呼吸抑制和气道反射抑制作用降低颅内压、脑代谢缺乏解除迷走神经作用的活性广州医学院第一附属医院第85页，共137页。（3）丙泊酚的剂量和用法推荐： 0.3-4.0 mg/kg/h (566 .7 g/kg/min )Higgins TL et al: 10100 g/kg/min ivDurbin CG 推荐: 用

23、于迅速控制威胁生命的躁动的用法 0.51 mg/kg iv Bolus, 继之 0.53 mg/kg/h iv广州医学院第一附属医院第86页，共137页。（4）丙泊酚的副作用 短期应用 长期应用 注射疼痛兴奋现象污染分娩紧张（Labor intensity）价格高脂蓄积免疫抑制绿色尿脱瘾现象污染分娩紧张价格高 广州医学院第一附属医院第87页，共137页。（5）丙泊酚使用注意事项 准确掌握镇静剂量 Stephan H, et al : 高剂量（200gkg-1min-1）可引起冠状动脉疾病的病人显著的心血管抑制 Grounds RM, et al : 低剂量（13gkg-1min-1）在心脏术后

24、可产生与咪达唑仑一样的镇静 Higgins TL, et al : 在低剂量范围对血流动力学无不良影响广州医学院第一附属医院第88页，共137页。丙泊酚使用注意事项不推荐作为ICU小儿的镇静药用药期间应保持呼吸道通畅，备有人工通气和供氧设备，最好用于气管插管机械通气的病人慎用于心脏、呼吸道、肾、肝损害的病人不用于低血压、低血容量及血流动力学不稳定的病人妊娠及哺乳的病人不应使用 广州医学院第一附属医院第89页，共137页。丙泊酚使用注意事项禁用于已知对本药过敏的病人用于癫痫病人有惊厥的危险乳剂易细菌生长，须严格无菌操作，单次输注不超过12小时宜选择较粗的静脉作为输注途径广州医学院第一附属医院第9

25、0页，共137页。（三）咪达唑仑与丙泊酚的比较广州医学院第一附属医院第91页，共137页。咪达唑仑与丙泊酚作用强度的比较 作 用咪达唑仑丙泊酚遗忘催眠抗焦虑镇痛止吐+- +-+ 广州医学院第一附属医院第92页，共137页。咪达唑仑和丙泊酚在ICU中的应用Intensive Care Med,1996;17(2):1204-1213广州医学院第一附属医院第93页，共137页。ICU长期镇静作用的随机比较Intensive Care Med,1997;23(12):1258-1263广州医学院第一附属医院第94页，共137页。Crit Care Med, 1998; 26(5) :947-56广州

26、医学院第一附属医院第95页，共137页。广州医学院第一附属医院第96页，共137页。咪达唑仑优秀的顺行性遗忘强效的镇静催眠更好的心血管稳定性高性能效价比广州医学院第一附属医院第97页，共137页。2001年指南（欧洲）ICU病人 短期镇静(24hr)：咪达唑仑、丙泊酚 长期镇静（24hr）：以咪达唑仑起效快、半衰期短、可控性好、镇静作用强、对心血管和呼吸系统影响小，更适于ICU病人镇静。 广州医学院第一附属医院第98页，共137页。 药物 单次静注静脉输注 (mg/kg) (mg/kg/h)咪达唑仑0.050.1 0.050.1丙泊酚1.02.0 0.51.5TCI 丙泊酚：2-4 g/ml广

27、州医学院第一附属医院第99页，共137页。（三） 镇痛 治疗广州医学院第一附属医院第100页，共137页。 应尽可能采用局部-区域镇痛 对于治疗合作患者或需应用中枢性镇痛治疗患者，应优先采用患者自控镇痛方式镇痛：广州医学院第一附属医院第101页，共137页。局部-区域镇痛： 局部麻醉 硬膜外麻醉 骶管麻醉 臂丛麻醉等 广州医学院第一附属医院第102页，共137页。PCA（Patient-Controlled Analgesia)： 医师调控 按需用药 病人自控患者自控镇痛方式（药、程序和安全限量）（用药时间）广州医学院第一附属医院第103页，共137页。PCA的发生、发展： 疼痛是机体主观感觉

28、和体征 无统一的客观指标 个体差异 药物成瘾性广州医学院第一附属医院第104页，共137页。PCA的发生、发展： 模式：病人疼痛，医师注药 方法：肌注、静注或硬外 缺点：治疗滞后 血药浓度不稳定早期疼痛治疗：广州医学院第一附属医院第105页，共137页。PCA的发生、发展：现阶段：观念更新设备改良经济进步医师选择方式、配药病人自控、按需注药广州医学院第一附属医院第106页，共137页。PCA治疗： 术后疼痛、癌痛、分 娩镇痛和慢性疼痛 ICU患者的镇痛治疗广州医学院第一附属医院第107页，共137页。PCA用药途径：静脉用硬外用皮下用雾化吸入其它广州医学院第一附属医院第108页，共137页。机

29、械类泵电子类泵皮下埋藏雾化吸入其它按产品类型：广州医学院第一附属医院第109页，共137页。电子类泵广州医学院第一附属医院第110页，共137页。机械类泵广州医学院第一附属医院第111页，共137页。012345毫升背景输液追加量追加量追加量时间PCA注药模式广州医学院第一附属医院第112页，共137页。吗啡( Morphine)1)呼吸抑制程度与剂量相关2)释放组胺和对平滑肌的直接作用而 引起支气管收缩3)恶心、呕吐、便秘和尿潴留PCA ( 0.5 ml/h):吗啡40 mg + 氯胺酮200 mg + 氟哌啶5 mg +腹可安50 mg + 生理盐水 50 ml广州医学院第一附属医院第11

30、3页，共137页。芬太尼 (Fentanil) 镇痛效价为吗啡的100180倍，是哌替啶的5501000倍，依赖性较吗啡小。注射后立即起效。持续时间约 30 min 。对心血管系统影响轻微。快速静注可引起胸腹肌肉僵硬。广州医学院第一附属医院第114页，共137页。芬太尼 (Fentanil) 呈高度脂溶性，反复注射或大剂量注射后可在用药后34h出现迟发性呼吸抑制。广州医学院第一附属医院第115页，共137页。PCA应用：术后镇痛(0.8 ml/h) : 芬太尼0.6 mg + 氟哌啶10 mg + 生理盐水 64 ml 80 ml 癌痛(0.5 ml/h) : 丁丙喏啡0.75 mg + 芬太

31、尼0.2 mg +氟哌啶10 mg + 胃复安60 mg + 生理盐水 50 ml广州医学院第一附属医院第116页，共137页。舒芬太尼 (Sufentanil) 肝代谢，效价强度比芬太尼大5 - 10 倍，作用时间为其两倍。静脉输注速率：0.10.5 g/kg/hr TCI：13 g/ml广州医学院第一附属医院第117页，共137页。瑞芬太尼 ( Remifentanil) 经血液和组织中非特异性酯酶水解，不依赖肝、肾功能，消除半衰期310 min，效价强度比阿芬太尼大5 10 倍。静脉输注速率：0.050.15 g/kg/min广州医学院第一附属医院第118页，共137页。10020030

32、0400500255075100SufentanilAlfentanilFentanilTime to 50% Drug decline (min )Duration of infusion ( min )Remifentanil6000Context-Sensitive half time持续输注芬太尼后时-量相关半衰期明显延长影响停药后苏醒时间第119页，共137页。超前镇痛负荷剂量药物配伍药物使用注意：广州医学院第一附属医院第120页，共137页。（四） 肌松药物应用董庆龙1骨骼肌乙酰胆碱受体的上下调节:神经肌肉阻滞剂的效应国外医学麻醉学与复苏分册 1994.06; 15(3): 146-1492. 骨骼肌乙酰胆碱受体的上下调节:神经肌肉阻滞药的效应(续)国外医学麻醉学与复苏分册 1994.08; 15(4): 206-2093. 机械通气期间镇痛-镇静的新概念国