嘉定心境障碍-课件

1、心境障碍陆峥同济大学附属同济医院交通大学附属上海市精神卫生中心 内容抑郁障碍恶劣心境双相障碍 心境障碍的概述 心境障碍(mood disorder)又称情感性精神障碍(affective disorder)，是以明显而持久的心境高涨或低落为主的一类功能性精神障碍，伴有相应的思维和行为改变，可有精神病性症状，大多数病人有反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。抑 郁 障 碍情感性障碍 的月患病率在世界各地，抑郁障碍是常见的就诊原因流行病学研究显示各国情感障碍月患病率接近美国5.2%英国伦敦7%；苏格兰爱丁堡5.9%希腊雅典7.4%澳大利亚堪培拉4.8% (stn & Sar

2、torius, 1993)抑郁症是一种非常常见的精神疾患；抑郁症的终生患病率高达17%；抑郁症是高复发性疾病，超过半数的抑郁症患者会出现2次以上的抑郁发作；抑郁症给社会、家庭带来了沉重的抑郁与经济负担；抑郁症所造成的损失中，间接损失远远高于治疗抑郁症的直接医疗费用从抑郁症发生的年龄层次上看，18-44岁时患病高峰期，65岁以后逐渐减少。性别分布方面，年轻女性是主要罹患人群，患病率比同龄男性高2倍左右。抑郁症又是高复发性疾病，50-85%的重症抑郁症患者都可能存在2次以上的抑郁发作；多次复发者，再次反复的概率也远远升高，一般情况下，有过2次以上病情复发的患者，再次反复的概率在90%以上。不同人群

3、抑郁障碍的患病率一般人群慢性疾病住院病人老年住院病人癌症门诊病人癌症住院病人脑中风心肌梗塞帕金森病患 病 率健康负担的总体分布(1990)伤残校正生命年减少的百分比行为相关疾病34%(传染性和非传染性)其它非传染病18%其它传染病5.3%疟疾2.8%脑血管疾病3.2%心脏病4.4%癌症5.8%呼吸系统问题9%妇女围产期问题9.5%精神卫生问题8.1%(World Bank, 1993)精神障碍所致的伤残伤残校正生命年缺失百分比抑郁障碍17.3%其它16.4%创伤后应激障碍4.7%重性精神病6.8%癫痫9.3%酒精依赖12.1%阿尔采默氏病/痴呆12.7%自伤15.9%药物依赖4.8%(Worl

4、d Bank, 1993)抑郁障碍导致的自杀率三分之二的抑郁症病人有自杀念头10%-15%的抑郁症病人自杀(Kaplan & Sadock, 1991)抑郁障碍在英国的费用直接费用4.2亿英镑间接费用30亿英镑(Kind & Sorensen, 1993)抑郁症在美国的年费用437亿美元生产率下降238亿(55%)直接治疗124亿(28%)抑郁所致的自杀75亿(17%)(Greenberg et al. 1993) 抑郁是不可忽视的疾病WHO总干事布伦特兰女士在中国/WHO精神卫生高层研讨会上指出“在中国当前的精神疾病中，最重要的是抑郁症/自杀、精神分裂症、癫痫、精神发育迟滞和老年性痴呆”。W

5、HO倡议“各国携起手来，推动精神卫生”，并将发起“全世界防止抑郁症/自杀、精神分裂症和癫痫运动”抑郁是以情绪低落、哭泣、悲伤、失望、活动能力减退，以及思维、认知功能迟缓为主要特征的一类情绪障碍*发病机理抑郁障碍 的病因和病理机制神经生物学因素心理社会因素发展因素神经递质5-HTNE抑郁症状生物心理社会模型心理因素边缘系统下丘脑蓝斑等抑郁症的临床症状群生物因素社会因素lAdapted from Akiskal & McKinney (1978)抑郁额叶皮层抑郁症的神经递质假说NE5-HTDA警觉焦虑易激惹冲动快感欲望动机性 食欲攻击认知功能心境情绪Adapted from D. Healy an

6、d T. McMonagle, J. Psychopharmacology 11(s4):S25-S31, 1997.Since fluoxetine affects multiple monoamine domains, it may have an additive effect.心境/抑郁与单胺介质关系的假设五羟色胺中枢作用假设强迫症 - 基底节 （Basal ganglia is key to therapeutic action in OCD）抑郁症 - 额叶皮层 （Frontal cortex may be key to antidepressant actions）惊恐发作 -

7、海马 （Hippocampus is key for therapeutic action in Panic） 抑郁症发生 高危因素（一） 过去有抑郁发作史 家族成员中有抑郁症患者 存在应激性生活事件 缺乏社会支持 过去有焦虑发作史 目前正处产后时期抑郁症发生 高危因素（二） 存在物质滥用（如烟、酒、药物） 存在躯体疾病 单身者 老年人 社会经济状况差 女性可能导致抑郁的神经系统疾病神经系统疾病：锥体外系疾病（帕金森病、亨廷顿病、进行性核上性麻痹、阿尔采末病）；脑血管疾病（特别是大脑半球后叶损害）；脑肿瘤；CNS感染；痴呆；偏头痛；多发性硬化；癫痫；发作性睡病；脑积水；睡眠呼吸暂停；Wilso

8、n病；脑损伤；脑缺血心血管疾病：心肌病；充血性心力衰竭；心肌梗塞感染性疾病：梅毒；单核细胞增多症；肝炎；获得性免疫缺陷综合征（AIDS）；结核病；流感、Lyme病内分泌障碍：肾上腺（Cushings病，Addisons病）；高醛固酮血症；嗜铬细胞瘤；类癌；月经相关障碍；绝经；卵巢功能缺失；睾丸功能缺失甲状腺病；甲状腺病（功能低下、亢进）；甲状旁腺病（亢进、低下）；低血糖；可能导致抑郁的其它系统疾病-1可能导致抑郁的其它系统疾病-2炎性疾病：系统性红斑狼疮；风湿性关节炎；短暂性动脉炎；Sjogrens综合征维生素缺乏：叶酸；维生素B12；烟酸；维生素C；维生素B1；维生素B2；维生素B6；铁其它

9、：癌（胰腺癌、肺癌等）；系统性肿瘤；肺心病；肾脏疾病和尿毒症；卟啉症；Klinefelters综合征；产后情感障碍；术后情感障碍可能导致抑郁的药物精神药物：丁酰苯类，酚噻嗪类依赖药物、兴奋剂和食欲抑制剂：苯丙胺，酚氟拉明，安非它酮，芬美曲嗪；苯环己哌啶；大麻；可卡因；鸦片镇静催眠药物：巴比妥类，苯二氮卓类，水合氯醛，乙醇，chlorazepate，chlormethiazole神经系统药物：金刚烷胺，巴氯酚，溴隐亭，卡马西平，左旋多巴，丁苯那嗪，苯妥因，methosuximide类固醇和激素：皮质醇，口服避孕药，强的松，炔诺酮，达那唑，triamcinalone心脏和抗高血压药物：利血平，洋地

10、黄，可乐定，普鲁卡因，胍乙啶，甲基多巴，利多卡因，心得安，倍它尼定，哌唑嗪，肼太嗪，黎芦属，心得平，methoserpidine止痛与抗炎药：非那西汀，鸦片类，非诺罗酚，布洛芬，保泰松，消炎痛，镇痛新，消炎灵可能导致抑郁症状的药物可能导致抑郁症状的药物抗菌和抗真菌药：氨苄青霉素，灰黄霉素，新诺明，灭滴灵，克霉唑，硝基呋喃坦叮，环丝氨酸，奈丁酮酸，氨苯砜，磺胺类，乙硫异烟胺，链霉素，四环素，二苯基硫脲抗癌药：C-天冬酰胺酶，光辉霉素，博莱霉素，长春新碱，甲氧苄啶，6-azauridine，zidovudine其它：乙酰唑胺，抗胆碱酯酶类，胆碱，西米替丁，赛庚啶，地芬诺酯，戒酒硫，麦角二乙胺，美西

11、麦角，甲苯凡林，美其敏，沙丁胺醇，metaclopramide，pizotifen抑郁症的临床表现与诊断抑郁障碍 的临床表现心境和情感思维认知精神运动躯体抑郁症自杀倾向抑郁状态犯罪感/无价值感睡眠习惯改变注意力无法集中体重改变疲乏坐立不安或呆滞兴趣缺失 DSM-IV. Washington, DC: APA; 1994.抑郁症的症状01-10-22File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company18疲乏无动力焦虑35%34%31%35%的患者主要表现为精神状态差，疲劳，和动力缺乏34的患者表现为

12、中等程度的疲劳，动力缺乏，以及过度担忧，易受打击31的患者主要表现为焦虑Adelphi Neurosis Market Research Study, 1997. A. Gupta 2000 (n=1590).抑郁症症状谱c01-10-22File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company21Study of depressed inpatients at Washington University School of Medicine.Baker M, et al. Comp Psychiatr

13、y. 1971;12(4):354-365. 患者百分比0%20%40%60%80%100%女性 男性 动力减低注意力损伤厌食失眠兴趣缺失难以兴奋抑郁症症状无性别差异c核心症状情绪低落绝望无助无用兴趣缺乏、乐趣丧失精力丧失、疲乏心理学症状焦虑自责自罪精神病性症状认知症状自杀观念和行为精神运动性迟滞或激越自知力躯体症状群.睡眠紊乱食欲紊乱性功能减退精力丧失晨重夜轻非特异性躯体症状可能掩盖抑郁核心症状的情况抑郁症核心症状躯体症状焦虑躯体症状和焦虑是两种常常掩盖抑郁核心症状的症状群诊断分类系统ICD-10国际疾病分类第十版第5章DSM-IV美国精神障碍诊断统计手册第4版CCMD-3中国精神障碍分类第

14、三版抑郁发作的症状学标准(ICD-10)核心症状抑郁心境，对个体来讲肯定异常，存在于一天中大多数时间里，且几乎每天如此，基本不受环境影响，持续至少2周；对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感；.精力不足或过度疲劳；附加症状自卑自责、罪恶感；自杀思维或注意能力降低精神运动性激越或迟滞睡眠障碍食欲改变伴有体重变化诊断标准时间标准：症状显著的时间超过2周严重程度标准：有主观的痛苦感，或有明显的社会功能受损排除标准：排除物质依赖排除器质性精神病 最常见的抑郁症症状1. 抑郁/悲伤/精神状态差76%2. 疲劳/动力缺乏/无精打采73%3. 易醒/睡眠较正常为少3% 4. 情绪不稳/经常哭泣/想哭泣 59%5

15、. 焦虑/神经质/恐惧57%First pan-European patient survey, conducted in 6 European countries: Belgium, France, Germany, the Netherlands, Spain, and the UK. Tylee A, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1999;14(3):139-151.抑郁症临床表现外在表现：（表情、姿势、言语、行为）典型症状：心境低落为抑郁症特征症状，有昼夜节 律改变，是内源性抑郁的典型症。 抑郁心境悲伤、心里难受、有压抑感、活着没意义； 丧失兴趣失

16、去乐趣、对任何事都提不起劲、生活乏味； 精力丧失疲乏、无力、无精打采、力不从心； 自我评价低无用感、无望感、无助感、无价值感； 意志活动减退生活被动、疏懒、回避社交、行为缓慢。 抑郁症临床表现 自杀观念和行为危险性最高； 抑郁症自杀的一些特点：自杀可在疾病开始好转的时期出现，而不一定在严重时出现。自杀常毫无征兆，突然发生。自杀可以采取十分以外的形式（例如在床挡上自缢），病人可以采取需忍受极大的痛苦的方式来自杀（例如自己用小刀剖腹）。 抑郁症 临床表现病情如出现不符合疾病发展规律的突然“好转”，可能提示病人准备自杀，而以这种假的好转来麻痹周围人预防他自杀的警惕性扩大性自杀：患者先杀掉自己的亲人（

17、例如妻子、儿女）， 然后再自杀，理由是：“免得我死后他们受苦”。抑郁症临床表现 躯体或生物学症状涉及许多方面 抑郁症的躯体症状常见有 睡眠障碍：早醒、入睡困难、多梦、个别睡眠增多 消化系症状：食欲减退、体重减轻、口干、便秘 性功能障碍：性欲减退，性感缺乏、阳萎、 心血管方面：心悸、胸闷 内分泌紊乱：闭经、月经紊乱 其他症状自责自罪、疑病及贫穷妄想等抑郁症自我识别识别抑郁症的核心症状 情绪低落，持续的疲乏，缺乏动力对于动力缺乏的认识 主要表现：疲劳感，无动力，无精力 1/3抑郁症患者以动力缺乏为主导症状 2/3抑郁症患者丧失精力，疲乏，丧失兴趣等症状抑郁症自我识别可与以下所列标准进行对照 临床

18、症状：是否存在以下 9 条中至少 4 条 （1）对日常活动丧失兴趣，无愉快感 （2）精力明显减退，无原因的持续疲乏感 （3）精神运动性迟滞或激越 抑郁症自我识别 （4）自我评价过低，或自责，或有内疚感，可 达妄想程度 （5）联想困难，或自觉思考能力显著下降 （6）反复出现想死的念头，或有自杀行为 （7）失眠、或早醒，或睡眠过多 （8）食欲不振，或体重明显减轻 （9）性欲明显减退 抑郁症自我识别 持续时间： 心境低落持续至少 2 周 造成后果： 精神障碍至少造成下述情况之一： （1） 社会功能受损 （2） 给本人造成痛苦或不良后果 抑郁症自我识别常见的误诊/漏诊情况 自我误诊 （心脏病，肝脏病，

19、贫血，神经痛等） 医生误诊 （植物神经功能紊乱，神经衰弱，神 经官能症，痴呆，神经系统疾病等） 分类学ICD-10抑郁发作的类型重度抑郁发作伴精神病性症状不伴精神病性症状中度抑郁发作伴躯体症状不伴躯体症状轻度抑郁发作抑郁障碍的特殊类型精神病性抑郁隐匿性抑郁不典型抑郁躯体病伴发抑郁躯体疾病导致抑郁诱发更年期抑郁老年期抑郁季节性抑郁障碍双相障碍抑郁相产后抑郁症短暂复发性抑郁症混合性焦虑抑郁综合征阈下抑郁症 抑郁症的长期治疗抑郁症的自然病程 首次发作者50%会再发 二次发作者70%会再发 三次发作者90%会再发 33%在一年内复发 54%在三年内复发 73%在八年内复发无抑郁症状综合征1.5年时间抑

20、郁发作自然病程严重治疗相X(Kupfer, 1991)抑郁症的类型与病程重性抑郁神经症性抑郁双重抑郁重性抑郁部分缓解抑郁症：治疗目标治疗减轻/消除症状、体征使复燃/复发的危险减少到最低程度恢复社会功能起效、缓解、痊愈、恶化、复燃、复发起效部分缓解复燃痊愈复发维持?巩固4-9月急性6-12周治疗相Symptoms完全缓解Symptoms恶化抑郁障碍的复发50%的重性抑郁病人经历一次发作20%的病人表现为复发病程30%的病人变成慢性抑郁(Merikangas et al, 1994)名词解释恶化(deterioration)：抑郁症在未完全缓解之前即出现症状加重复燃(relapse)：本次抑郁发作

21、尚未结束前，病人在药物治疗起效后出现症状的再现复发(recurrence)：本次抑郁发作痊愈后，病人重新出现另一次抑郁发作巩固治疗(continuation treatment)：为预防本次抑郁发作的再燃而给予的治疗维持治疗(maintenance treatment)：为预防下一次抑郁复发而给予的治疗 抑郁症的复燃(发)情况25的在治疗4个月内停药的患者将在2个月内复燃1超过1/3（3754）的患者在抑郁症缓解后1年内复燃(发)2在成年患者大多数复燃(发)出现在开始的4个月2在老年患者，复燃(发)较常发生于12个月以后2有过1次抑郁症发作的患者，有50的可能性复发，每次发作后复发的危险性提高

22、9031. AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human Services; 1993. Publication 93-0551.2. Belsher G, Costello CG. Psychol Bull. 1988;104(1):84-96. 3. Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl):28-34. 2022/7/19File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 63与

23、复发有关的危险因素抑郁症的复发性（既往抑郁发作）抑郁症病史（病程）较长的治疗期（自开始治疗到起效的时间）抑郁症严重度（重度抑郁）抑郁症的症状未完全消失（残留症状）个人（性格）及社会因素（环境） Thase ME, Sullivan LR. CNS Drugs. 1995;4:261-277. 2022/7/19File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 64推荐的巩固期治疗长度AHCPR. Rockville, Maryland: US Dept of Health and Human S

24、ervices; 1993. Publication 93-0551. APA. Am J Psychiatry. 1993;150(4 suppl):1-26. WHO. J Affect Disord. 1989;17(2):197-198. AHCPR 4 到 9 个月APA 4 到 5 个月WHO 4 到 6 个月2022/7/19File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 65 推荐的维持治疗长度组织情感障碍发作次数 推荐时限WHO2次或以上严重发作2年BAP2次或以上发作无限期

25、2022/7/19File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 66Frank E, et al. Arch Gen Psychiatry. 1990;47(12);1093-1099.维持治疗的周数01224364860728496108120132144156168累计无复发的比例0.00.20.40.60.81.0心理治疗 + IMI门诊药物治疗 (IMI)单独心理治疗心理治疗 + PBO门诊PBO对复发抑郁症患者3年期维持治疗的疗效观察2022/7/19File name/locat

26、ionCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 67维持治疗：效能1.00.80.60.40.20(Kupfer et al, 1992)102030405060708090100完好状态比例抗抑郁药(N=11)安慰剂(N=9)维持周数110抑郁症巩固治疗原则小结抑郁症是一种慢性复发性精神障碍在急性期治疗起效后需要进行巩固治疗和维持治疗抗抑郁药巩固与维持治疗具有肯定的效果专家对巩固治疗长度有一致的看法专家对维持治疗长度看法不一抑郁症长期治疗的策略急性期：消除症状 巩固期：预防复燃 维持期：预防复发 急性期抗抑郁药物的治疗控

27、制症状，尽量达到临床痊愈建议足疗程足量药物治疗一般24周开始起效，治疗的有效率与时间呈线性关系，“症状改善的半减期”为 1020天患者用某种药物治疗68周无效，改用其他作用机制不同的药物可能有效巩固期的药物治疗从症状完全缓解起，持续3-4个月在此期间患者病情不稳，复燃风险较大维持期的药物治疗维持治疗以预防复首次发作: 6-8 个月2次发作: 3-5 年2次以上的发作: 长期治疗维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，但应密切监测复燃的早期征象一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗抑郁症的治疗：若干共识药物治疗是抑郁症治疗的主流方法75-85%的患者治疗有效治疗可使患者恢复病前水平充分

28、的疗效可能需到治疗1-2月后充分时间的治疗可预防症状的复发治疗愈早，效果愈好明确诊断，早诊断，早治疗确定是否需要住院或转院治疗：确定是否需要继续工作：建立良好的医患关系：选择恰当的治疗方案，且药量要足，疗程要充分随时监测治疗效果，调整治疗方案注意预防自杀的发生抑郁症治疗的原则综合治疗药物治疗为主心理治疗家庭治疗工娱治疗音乐治疗ECT药物治疗基本原则诊断必须正确具体情况，具体对待（如根据症状、年龄、躯体状况、病程和依从性等）剂量必须逐步增加，以提高依从性首选单一药物治疗，如果无效，换药并可考虑合并治疗药物治疗提倡治疗医师应该尽可能与病人共同讨论决定首选什么药物、次选什么药物病人与其家属有知情权

29、合并心理治疗可提高疗效药物治疗（1） 药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和 原则诊断确切全面考虑患者症状特点，个体化合理用药剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提高服药依从性小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效药物上限）和足够长的疗程（46周）药物治疗（2）原则如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类药）。应注意氟西汀需停药 5 周才能换用MAOIs，其它SSRIs需2周。MAOIs 停用 2 周后才能换用SSRIs尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以上抗抑郁药治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及

30、对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药药物治疗（3）原则治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理根据心理-社会-生物医学模式，药物治疗合并心理治疗积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖抗抑郁药分类SSRIs SNRIsNaSSA TCAsMAOIsOthers抗抑郁药物的选择 抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和药物不良反应。抗抑郁药的选用抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：既往用药史药物遗传学药物的药理学特征可能的药物间相互作用患者躯体状况和耐受性抑郁亚型药物的可获得性，药物的价

31、格和成本问题抗抑郁药：对病人的解释抗抑郁疗效2-4周才出现；而副作用出现 较早，不过随治疗时间延长减轻消失解释常见的副作用，如嗜睡或不安服药期间不要饮酒老年病人更应注意药量及药物不良反应治疗头几周要求病人每周复诊，便于发 现、讨论副作用，评估抑郁程度，鼓励 继续服药一线抗抑郁药SSRIs氟西汀帕罗西汀舍曲林氟伏沙明西酞普兰SNRIs怡诺思NaSSA米氮平一线抗抑郁药TCAs阿米替林丙米嗪多塞平氯丙米嗪麦普替林单一药物治疗SSRIS(氟西汀)BupropionSNRI NaSSA奈法唑酮7-36aStahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)单一药物

32、治疗 - 有5类，9个药物二线抗抑郁药Bupropion吗氯贝胺 阿莫塞平曲唑酮达体朗路优泰抗抑郁药的药理特性及其可能的临床效应 特性 效应阻断H1和H2 镇静；嗜睡；增强中枢抑制性药 物的作用；体重增加阻断Ach受体 口干；视力模糊；窦性心动过速； 便秘；尿潴留；记忆损害阻断NE的摄取 抗抑郁效应；震颤，紧张不安； 心动过速；出汗；阻断胍乙啶的抗 高血压作用；增强拟交感神经的 增压作用；勃起和射精功能障碍 特性 效应阻断5-HT摄取 抗抑郁效应；性功能障碍；恶心； 呕吐；腹泻、厌食；加重或减轻焦 虑(与剂量相关)；失眠；锥体外系副 作用；与L-色氨酸、MAOI、芬氟 拉明有相互作用，有时与锂

33、盐之间 产生相互作用阻断5-HT2受体 抗抑郁效应；射精障碍；低血压；缓 解偏头痛减轻焦虑；减轻坐立不安 特性 效应阻断1受体 体位性低血压，眩晕可致跌倒造成 骨折和硬膜下血肿，增强抗高血压 药的作用 阻断2受体 阴茎异常勃起，阻断可乐定、- 甲基多巴，氧压胍、二氧苯乙酰胍 的抗高血压作用阻断钠通道 复极化作用减慢，室内传导延缓， 低浓度时减轻某些心律失常，导致 心律失常，高浓度时癫痫发作抗抑郁药物的发展 五、六十年代：TCAs, MAOIs 丙咪嗪, 苯乙肼 七十年代： 四环类、杂环类抗抑郁药物 马普替林，曲唑酮 八十年代： SSRIs 氟西汀，塞乐特，氟伏沙明 九十年代： 万拉法新、米他扎

34、平、尼法唑酮三环类抗抑郁药（TCAs）最早用于抑郁症治疗的是亚胺二联苄(咪嗪，iminodibenzyl)，为丙咪嗪的母体。包括米帕明(丙咪嗪）、阿米替林、氯米帕明(氯丙咪嗪）、多塞平(多虑平）等。抑制5-HT及NA的再摄取，治疗重度抑郁有效率达70。SRINRIM1H1TCAH1 insertedM1 insertedLAXATIVE便秘口干视物模糊头晕体重增加头晕TCAs常见副反应三环类抗抑郁药（TCAs）作用于其他受体系统，副作用为:口干、便秘、瞳孔扩大、视力模糊、排尿困难、镇静、体重增加、意识模糊、心律失常和体位性低血压。治疗指数窄，急性中毒较为常见，可出现谵妄及致命的心脏毒性作用。副

35、作用的后果：依从性降低总体费用增加，由于与处理副作用相关的费用增加，治疗不及时造成的个人损失和社会损失增加TCAs的心血管副作用良性的心动过速（每分钟增加5-20次）体位性低血压 健康的年轻患者出现良性、一过性头晕； 老年患者有可能出现摔倒或损伤心脏传导阻滞 诱导房室传导阻滞 有可能出现“心源性猝死”TCAs引起的过量中毒及主要的药物相互作用药物过量 很高的致死率 中枢神经系统表现：昏迷、呼吸抑制、惊厥 心脏表现：心律失常、低血压、心动过速 抗胆碱能副作用: 谵妄、体温调节紊乱主要的药物相互作用 酒精、SSRI、MAOI四环类以及杂环类麦普替林 (Maprotiline)米安舍林 (Mians

36、erine)曲唑酮 (Trazodone)马普替林（Maprotilin） 四环结构带有仲胺侧链的化合物 是比较单一阻滞NE再摄取的抗抑郁药 抗胆碱能作用轻 其镇静作用有利于控制激惹 奏效较快，常在一周内奏效米安舍林 (Mianserine)作用机理：选择性阻断突触前膜2受体及中枢5-HT2受体。用法： 有效剂量60-90mg/d, 一周后见效不良反应治疗初期可出现乏力、头晕、口干、便秘和心悸一过性SGPT升高，肝功能损害者慎用曲唑酮（Trazodone）选择性5-HT再摄取抑制剂，但作用较SSRI弱。适合于激动和失眠的老年抑郁症或伴有心血管疾病的抑郁症。也可用于失眠症、焦虑症、慢性疼痛。剂量

37、与用法：口服，开始5 0mg，每日2-3次，常用剂量15 0-300mg，最高为600 mg/d。常见不良反应：镇静和体位性低血压。还有心律失常，最特殊的副作用是痛性阴茎勃起。偶有皮疹，粒细胞减少。 5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）万拉法新（Venlafaxine）苯乙胺衍生物，第一个抑制两种递质再摄取的药物。抑制5-HT的能力约为NE的5倍；也能较弱地抑制DA。疗效（75-225mg/d）与丙咪嗪、氯丙咪嗪、曲唑酮或氟西汀相当。适用于各种抑郁症，特别是难治性抑郁症。与Ach受体无明显亲和力，CNS副作用大大低于三环类，故耐受性好。万拉法新起效快，2周内见效。起始剂量为75mg/d，每

38、天2次或3次，以后每4天加75 mg，一般为 75-200 mg/d，亦可增至375 mg/d。不良反应在治疗早期发生，与剂量有关，在持续治疗中逐步减轻。最常见的副作用为恶心、盗汗、嗜睡、失眠、头昏、性功能减退等。偶尔出现肝酶、血清胆固醇升高，血压轻度升高。对有肝、肾疾病的患者应减量。禁忌合用MAOI。万拉法新强烈抑制5-HT和NE的再吸收，抑制DA再吸收的作用较弱适应症：各种抑郁症，特别是难治性抑郁症禁忌合用MAOI。二者合用将产生严重的甚至是致命的副作用。使用单胺氧化酶抑制剂的患者需停药14天后方可使用本品，使用本品的患者需停药7天后方可使用单胺氧化酶抑制剂。SSRI(选择性五羟色胺再摄取

39、抑制剂)SSRIs对5-HT再摄取泵的抑制均在 60-80之间，但这与疗效并不成正比。SSRI起效时间相当：服药23周后起效 有效率均在60-79之间一年复发率在13-26之间不足之处在于对肝脏的 CYP活性的抑制作用，干扰其它药物的代谢，使合用药物的血药浓度升高，副作用也可能增多副作用导致治疗中断的发生率在8-18之间种类 氟西汀 Fluoxetine 帕罗西汀 Paroxetine 氟伏沙明 Flovoxamine 舍曲林 Sertraline 西酞普兰 Citalopram帕罗西汀高度选择性的5-HT再摄取抑制剂对NE、DA再摄取的影响极小对毒菌碱受体、1、 2、-肾上腺素受体 多巴胺受

40、体（D2）5-HT1受体、 5-HT2受体和组胺（H1）受体几乎没有亲和力帕罗西汀不良反应口干、恶心、厌食、便秘、头痛、头晕、震颤疲乏、失眠和性功能障碍偶有血管神经性水肿、荨麻疹、体位性低血压罕见锥体外系反应肝功能异常、低钠血症较少见舍曲林药效学 * 有效剂量为50-200 mg/d * 血药浓度与疗效的关系未明不良反应 * 恶心、腹泻、口干 * 头痛、眩晕、嗜睡、易疲劳、失眠 * 激越、体重下降 * 性功能障碍 氟伏沙明（Flovoxamine）唯一具有单环结构的SSRI类药物。选择性作用于5-HT再摄取，对NE、DA的再摄取几乎无作用。具有抗抑郁和抗焦虑作用。无胆碱能副作用，对心血管无明显

41、作用，对老年患者的治疗尤其重要。氟伏沙明不良反应：最常见的是恶心、嗜睡、便秘、厌食、紧张不安、疲乏和震颤。发生率均在10%以下。短期和长期治疗有较好的耐受性和安全性。引起性功能障碍的发生率低。能改善睡眠。不影响体重。西酞普兰（喜普妙）药理作用 具有很强的、选择性的5-羟色胺 再摄取抑制作用 对胆碱能毒蕈硷受体、组织胺受 体和-肾上腺素能受体无抑制作 用西酞普兰（喜普妙）临床应用 适应症：各种抑郁症 剂量：开始剂量20mg/d，可逐渐加至 40mg/d，最高剂量为60mg/d， 超过65岁的病人剂量减半 不良反应：恶心、出汗增多、流涎减少、 头痛和睡眠减少、少见癫痫发作氟西汀选择性阻断5-HT在

42、突触间隙的再摄取适用于各种抑郁症、强迫症和暴食症剂量：20-60mg/日不良反应 焦虑、失眠 厌食和体重减轻 皮疹和其他过敏反应 诱发躁狂发作 其他氟西汀治疗抑郁症/抑郁障碍有效缓解抑郁核心症状镇静作用弱，真正帮助患者激活内在动力无需调整剂量（起始剂量=有效剂量=维持剂量）服用方便，日服一次，一次一颗没有明显副作用，没有危险性，没有依赖性服药不影响各种能力的发挥，不影响工作、学习、生活 不良反应发生率（在6%以上）氟西汀：紧张不安、厌食、失眠、尿频氟伏沙明：嗜睡、便秘、厌食、紧张不安、疲乏、震颤帕罗西汀：恶心、嗜睡、疲乏、出汗、失眠、震颤、口干、性功能障碍舍曲林：恶心、腹泻、震颤、失眠、嗜睡、

43、口干、性功能障碍SSRIs 特异性反应中枢五羟色胺综合症（CCS） SSRIs和MAOIs合用时可产生罕见的可危及生命的SSRIs特异性反应中枢5-HT综合症（CCS）：高热，出汗，心动过速，血压升高，震颤，共济失调，强直，肌阵挛，巴氏征阳性，少数可有轻躁狂表现，严重时出现休克，甚至死亡。NaSSAs（NE和特异性5-HT能抗抑郁剂）主要有米氮平（mirtazapine）-突触前2-受体激动剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放，对5-羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2和 5-HT3也有阻滞作用米氮平推荐剂量：开始30mg/d，必要时可

44、增至45mg/d，1次/d，晚上服用本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老年抑郁症米氮平的不良反应和禁忌证常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及水肿禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色胺综合征。对此药过敏者禁用对不同类型抑郁症的治疗策略与治疗相关的抑郁症划

45、分一般治疗原则伴焦虑的抑郁症伴失眠的抑郁症伴疲乏无动力的抑郁症伴发于慢性躯体疾病的抑郁症抑郁伴失眠病人常以失眠作为第一主诉一般应在治疗初期加用镇静药物应从提高依从性考虑常用药物：舒乐安定、氯硝安定等抑郁伴焦虑抗抑郁药物在缓解抑郁的同时可以使伴发的焦虑症状缓解，一般情况下对焦虑可不做单独处理多数SSRI对抑郁症伴发的焦虑均有疗效，而且不亚于经典抗抑郁药物抗抑郁药应自低剂量开始，如治疗惊恐障碍时焦虑严重时可以在治疗初期短期加用抗焦虑药通常优先考虑 应用具有镇静、抗焦虑作用的抗抑郁药。但没有肯定的证据显示这类药物对焦虑性抑郁的总体最终疗效更好药物的催眠作用与抗焦虑作用并非平行抑郁伴疲乏无动力症状的处

46、理为抑郁症的核心症状可与轻度焦虑同时存在与神经衰弱、慢性疲劳综合征概念上相关在治疗中应首选镇静作用轻的药物如SSRIsProzac的最佳适应症慢性躯体病伴抑郁几种方式：躯体病导致抑郁（包括药物导致抑郁）躯体病作为抑郁的诱因躯体病与抑郁交互影响精神障碍与躯体障碍诊断不互相排斥对躯体状态和抑郁均应积极治疗注意药物交互作用（药效学、药动学）及时停药 抑郁病人的依从性精神药物的依从性问题依从性(compliance, adherence to medication，又称为顺从性，遵医行为等)指在治疗和预防各类躯体或精神障碍方面患者的行为与医务人员的要求(处方)相符合的程度这是病人行为最重要的一个方面，

47、它往往对疗效和转归起着决定性的影响。定义患者实际用药的剂量与处方剂量之间的一致性程度脱落药物假期依从性Compliance (服用片数/处方片数) x 100= 剂量-频率依从性遵嘱性Adherence (正确服药日所占%)= 剂量-间隔依从性依从性056024.0020.004.008.0012.0016.00时间101520253035404550551413325352漏服天数天数一个抑郁症病人的服药情况Demyttenaere K. et al, Int.Clin.Psychopharmacol., 1998; 13 (1): 11-17抗抑郁治疗远未达到适当的疗程美国：28的患者在第

48、一个月停药，大多数在2周内停药44的患者在3个月内停药英国：52在12周内停服抗抑郁剂68在90天内停服抗抑郁剂我国：在中国进行的市场调查发现，用抗抑郁剂的绝大多数病人只服药1个月1 Lin EH, et al. Med Care. 1995;33(1):67-74.2022/7/19File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 134初诊抑郁症病人的治疗依从性Maddox JC, et al. J Psychopharmacol. 1994;8(1):48-53. 继续服药病人的治疗周数1

49、020304050602022/7/19File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 135至3个月时，半数以上病人已停药抑郁症病人的遵嘱性(Adherence)051015202530102030405060708090100差 (28.8%)部分 (28.7%)良 (42.5%)遵嘱服药天数 (%)病人百分比% Adapted from Demyttenaere et al, 1998.6.112.11.53.012.14.54.519.716.725.89周内遵医嘱服药者的比例Demy

50、ttenaere K, et al. Int Clin Psychopharmacol. 1998;13(1):11-17.服用正确日剂量患者的百分比(%)42.5%28.7%28.8%80的时间5080的时间50%的时间50%40%30%20%10% 0低于医嘱不遵医嘱，过与不及*病人漏服药 2天 2 日*:503 日:314 日:195 日:122 片/日:693 片/日:364 片/日:85 片/日:2高于医嘱临床实践中发现的治疗中断原因感觉好转55%副作用23%担心药物依赖10%不适的感觉10%缺乏疗效10%“我需要自己做这件事情” 9%表示赞同患者的百分比（272例）Demytten

51、aere K, Personal communication2022/7/19File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 139患者教育对增加依从性有积极作用 Lin EH, et al. Med Care. 1995;33(1):67-74.接受过患者教育及行为讨论的患者与未接受过者之间的依从性比较每日服药 79.6 75.2 54.8.026如有问题应如何处理 62.0 76.3 57.9.017医生要求早期用药 60.7 75.3 56.4.019服药24周后起效 49.6 83.9

52、 59.7.004在经医生检查前请勿停药 46.1 83.1 56.6.001服药是愉快的事情 39.5 81.7 60.9.007服药直至病变得到更好的治疗 38.5 79.0 3.7.050 讨论的内容接受讨论患者 (%)接受患者教育未接受患者教育P 值依从性（）2022/7/19File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly and Company 140精神科就诊者治疗时间较长SIMON GE et al, 1993 抑郁病人对服药的态度当感觉差时可以多服药当感觉好时可以少服药基本不同意1%5%倾向不同意1%

53、10%倾向同意29%26%基本同意69%58%服药频率 文献篇数 平均依从性 (+/-SD)qd (每天1次) 29 79 14% bid (每天2次) 32 69 15% tid (每天3次) 13 65 16%* qid (每天4次) 11 51 20%* 总计 85 71 17% 服药频率低对依从性有积极影响每天服药次数与依从性成反比*与qd相比 P .05. Claxton AJ, et al. Manuscript submitted. 2022/7/19File name/locationCompany ConfidentialCopyright 2000 Eli Lilly an

54、d Company 143 抗抑郁疗程*P.05. Melfi CA, et al. Arch Gen Psychiatry. 1998;55(12):1128-1132.0%5%10%15%20%25%30%*6个月治疗中服药时间4个月（n=760）复燃百分比26.5%17.9%患者经6个月治疗周期后复发/复燃的情况停药反应：依从性不佳的可能后果 Price JS, et al. Br J Clin Pharmacol. 1996;42(6):757-763. Coupland NJ, et al. J Clin Psychopharmacol. 1996;16(5):356-362.中途停

55、药的可能结果躯体症状眩晕恶心嗜睡症状可在治疗中断后的2天出现情感症状焦虑情绪低落易激认知和精神运动功能减退 可持续10天或更长的时间056024.0020.004.008.0012.0016.00Time101520253035404550551413325352漏服天数Days如图所示：撤药反应是常见的现象Demyttenaere K. et al, Int.Clin.Psychopharmacol., 1998; 13 (1): 11-17心理治疗目的：减轻和缓解症状恢复正常心里社会和工作能力预防复发改善对服药的依从性矫正因抑郁症状或躁狂症状发作产生的继发后果 心理治疗和药物治疗合用研究发

56、现：1、如果采用联合治疗，一些病人治疗反应会更完全，而有治疗反应的病人也会较多2、联合治疗可解决更大范围的功能损害3、一旦治疗结束，正规心理治疗可改善某些病人的预后抑郁症病人急性期首选治疗：1、慢性起病或发作间期的恢复较差2、单一治疗仅能达到部分疗效3、病史中有慢性心理社会问题4、有治疗依从性问题如有下列情况，建议在急性期心理治疗中加用药物治疗（或药物治疗替代）：1、单一心理治疗6周无效2、单一心理治疗满12周仅获部分疗效3、单一心理治疗病人病情恶化4、病人要求心理治疗期间或之后进行药物治疗，且其病症适用药物治疗比较理想的联合治疗程序开始药物治疗给予支持和教育尽可能提高依从性调整剂量在开始正规

57、心理治疗前缓解症状和解决心理社会问题电抽搐治疗适应证：1、药物治疗无效或对药物不良反应不能耐受的患者2、有严重自杀企图和行为的患者3、伴有妄想症状的患者4、有明确的其他疾病不适于应用抗抑郁药的患者5、抑郁性木僵患者禁忌证：绝对禁忌证：主动脉瘤、脑瘤、毒性弥散性甲状腺肿、新近骨折等相对禁忌证：冠心病、心肌病、急慢性感染、脑血管病、脑血管瘤、帕金森病、多发性硬化等病程与预后发病年龄：3845岁发作持续的时间：资料显示1960年以前24%的发作时间超过1年；1960年以后18%发作持续时间超过1年康复：初次发作中有5%10%不能康复长期预后：超过1/3的患者良好，发作周期缩短，发作次数更频繁死亡与自杀：超过15%有自杀行为预后预测指标良好无精神病性症状住院时间短或抑郁时间短家庭功能良好较差合并精神病性障碍物质滥用发病年龄小首次确诊发作持续时间长急需住院治疗结论抑郁症是一种慢性复发性精神障碍，需要恰当的巩固治疗采用抗抑郁药进行巩固治疗是肯定有效的恰当的抗抑郁药治疗时间不应低于6个月巩固治疗的主要障碍是病人的依从性恶 劣 心 境恶劣心境障碍的概述 恶劣心境障碍(dysthymia)指一种