卫生院自查表

1、山西省医疗机构医院感染管理专项整治自查表单位名称（公章） 单位级别单位法人代表签字 市（县）卫生局审核（ 山西省卫生厅2011年8月一、医院基本情况医院等级：口三级 二级 一级 编制床位数：15实际床位数：15职工人数：20医生人数：7护士人数：4医技人员数：11二、医院感染管理组织机构、制度职责及工作内容1、 医院感染管理委员会有 口无主任委员院长 副院长 其他 委员人数_5人医院感染管理委员会会议每季度1次 每半年1次 每年1次 必要时2、 医院感染管理责任制有 口无医院第一责任人：院长 副院长 其他科室第一责任人：科主任 护士长 其他 医院与科室是否签订责任书 是 否3、 医院感染管理质

2、控指标纳入医院对科室的医疗质量管理与考核的范围是 否4、 医院给予医院感染管理2011年度专项工作经费预算有 口无5、 医院感染管理工作有年度计划、总结是 否6、 医院感染管理与控制方案（指南/手册）上级部门文件 口自行编写医院感染管理与控制方案下发全院相关科室是否7、是否有医院感染管理核心制度，能否落实到位1)医院感染流行暴发报告与控制制度有口无；能否2)医务人员手卫生制度有口无；能否3)多重耐药菌感染的预防与控制制度有无；能否4)非结核分枝杆菌医院感染预防与控制制度有无；能否5)医院消毒制度有无；能否6)医院隔离制度有无；能否7)医院感染管理知识培训制度有无；能否8)职业暴露报告及处置制度

3、有无；能否9)医院感染监测制度有无；能否10)消毒药械和一次性医疗器械、器具的管理制度有无；能否11)医疗废物管理制度有无；能否12）重点部位医院感染预防与控制制度（呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染、外科手术部位感染等）口有 无； 口能否13）重点部门医院感染管理制度（血液透析室、手术室、产房、新生儿室、母婴同室、 消毒供应中心、内镜室、临床实验室、ICU、口腔科、感染性疾病科、急诊科、介入诊疗科、烧伤病房、血液病房、器官移植病房、骨髓移植室等）口有无； 口能否8、医院感染管理科单独设立专职机构侦职能含在预防保健科内果职能含在医务科内口与预防保健科两快牌子一个单元办公

4、果职能含在护理部内口科室负责人兼其他科室工作其他9、医院感染管理部门及相关人员工作职责有口无10、医院感染管理科在医院的位置一级科室隶属其他一级科室属于行政机关直接领导院长 主管副院长 医务部/处 护理部 其他11、医院感染管理科参加医院感染性疾病的会诊或咨询是 否口是部分否12、医院感染管理科是否参与医院建筑的扩建改建工作医疗质量管理委员会护理质量管理委员会口输血管理委员会13、医院感染管理科人员构成职业学历职称从事本工作时间（年）专业医生护士技术J其（他博士硕士本科大专中专-其他I高中初其他L10医疗预防检验护理其他人数32122532211114、医院感染管理科人员参加了医院中的哪些管理

5、委员会医院安全管理委员会药事管理委员会生物安全委员会其他15、科室医院感染管理小组有口无16、科室医院感染管理计划和总结有 口无 17、科室院感小组会议 每月1次 每季度1次 每半年1次 必要时召开三、医院感染知识培训1、 2010年专职人员接受培训情况：国家级0人次；省级0人次；地市级0人次2、院感管理专职人员参加省级岗位培训情况：已培训0人;待培训0人培训率0%；3、 医院感染管理科对全院各类人员的教育和培训有 口无培训时间及次数2010年已培训66人次；2011年拟培训80人次4、培训内容：预防和控制院内感染的理论知识、操作规范。5、对护工有无培训全部部分无6、对卫生员有无培训项全部部分

6、无四、医院感染监测1、医院感染发病率监测方法口全面监测口目标监测口两者均有开展目标监测的年限口开展年未开展未开展目标监测的原因口人员不足时间不足知识缺乏其他.2、医院感染管理信息系统口独立系统 网络系统 正在建设系统名称3、4、系统来源监测结果的报告与反馈报告与反馈对象报告与反馈频率口自行开发 其他单位研发口有无口上级相关部门口被监测科室每月1次每季度1次每年1次其它.医院感染病例的报告方式口网报卡报口电话报告其它.漏报率调查频率每月1次每季度1次每年1次其它6、医院感染发病率2008年0 % ； 2009 年0%；2010 年0 %7、医院感染现患率2008年0 % ； 2009 年0%；2

7、010 年0%8、1类手术切口感染率2008年0 % ； 2009 年0%；2010 年0 %医院感染病例监测方法口回顾性调查口前瞻性调查5、开展目标监测的项目口呼吸机相关肺炎监测 导管相关感染监测9、口手术部位感染监测口导尿管相关感染监测 ICU患者感染监测口新生儿感染监测10、2010年住院病人抗感染药物使用率30%11、2010年感染病例标本送检率0%五、环境卫生学及清洗消毒灭菌效果监测1、重点部门环境卫生学监测有无2、内镜消毒灭菌效果监测有无3、口腔诊疗器械清洗消毒灭菌效果监测有无4、消毒供应中心清洗消毒灭菌质量监测有无5、使用中消毒液的监测有无口细菌耐药性监测其它6、其他监测六、医院

8、感染重点部门的管理1、医院开设的院感管理重点科室口重症医学科 新生儿室 手术室 口内镜科 产房 口感染性疾病科口血液透析室 消毒供应中心室 口口腔科 导管室 检验科 血液科口烧伤科其它2、 布局流程合理是 否（不符合要求另附材料）3、 按照卫生部相关规范要求开展工作是 否（不符合要求另附材料）七、无菌技术操作及器械、器具和物品的处理1、 无菌技术操作规范或流程有 口无2、 医务人员严格执行无菌技术操作规范或流程是 部分 否3、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒是否4、定期对消毒工作进行

9、监督、检查与监测，发现问题，及时纠正是 否5、 重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心集中回收处理是 否6、 重复使用的诊疗器械、器具和物品，使用后先清洗，再消毒或灭菌是 否7、耐热、耐湿的手术器械，首选压力蒸汽灭菌，不采用化学消毒剂浸泡灭菌 是 否8、 医疗器械消毒灭菌合格率100%是否9、 外来器械管理符合要求是 否10、 手术植入物管理符合要求是 否11、 内镜、口腔器械的清洗消毒符合相关规定是 否12、 化学消毒剂的使用方法正确是 否13、 定期进行清洗消毒灭菌设备及效果的质量监测是 否八、手卫生工作1、有洗手提醒标志或相关规定有部分有无2、经过全员培训是否3、重点部门使用非手触式开关是部分有无4、重点部门使用皂液是部分有无5、干手方法正确是否6、 配备并使用快速手消毒剂是 否7、 开展手卫生监测是 项无九、职业防护1、 有职业防护指南或方案有 口无2、 对各类员工进行培训，使之熟悉职业防护的措施是 否3、 根据需要配备个人防护用品是 否4、 根据需要实施隔离技术规范是否5、 有锐器伤管理方案及报告制度有 口无十、医疗废物管理1、 有医疗废物管理规定或制度有 口无2、 处理医疗废物的人员经过专门的培训是 否3、 医疗废物处置流程符合要求是 否4、 医疗废物暂存地点和设备符合规定是 否5、 医院污水处理设备运行正常并按要求监测是 否十一、