休克ICU诊断思路PPT参考幻灯片课件(PPT 24页)

1、 休 克 (ICU诊断思路)中日医院重症医学科 段 军1 第1页，共24页。休克，是什么？ 休克：表现于血压，但不止于血压 休克：多种病因引起的，以血压下降为特征的 综合征。 病理生理基础：有效循环容量减少，导致组织 灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损。 本质：组织/细胞低灌注2第2页，共24页。循环系统血管心脏血液心肌收缩力cardiac contractility前负荷preload后负荷afterload血压，三要素3 第3页，共24页。血压，不止三要素 BP = CO SVR(后负荷) CO = SV(前负荷+心肌收缩力) HR(心率)4第4页，共24页。1病因诊断思路2血流动力学诊断思

2、路3重症超声诊断思路主要内容：休克诊断思路5 第5页，共24页。失血性休克创伤性休克烧伤性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克休克，不同病因的分类后负荷心肌收缩力心率/心律 前负荷 前负荷心肌收缩力后负荷6第6页，共24页。看：烦躁不安、唇苍白摸：皮肤潮湿、肢体凉测：血压下降、脉压小休 克量：尿量减少、肌酐高休克，临床诊断征象(低灌注)7 第7页，共24页。休克，病因诊断思路+132+病因血压下降低灌注表现8第8页，共24页。 低容量休克 心源性休克分布性休克 梗阻性休克休克，血流动力学分类 Vincent JL, DeBacker. Circulatory Shock, NEJM,

3、2013,369,1726-34 9 第9页，共24页。始动因素不同， 但发展过程相同不同类型可以共同存在不同类型可以相互转化终末期均有分布性休克休克，血流动力学分类1600 pts with shock10第10页，共24页。1诊断休克休克，血流动力学诊断思路休克低灌注+高乳酸11 第11页，共24页。早期诊断决定预后老年、免疫低下患者，表现可不典型休克不一定血压下降，血压正常不一定没有休克低血压不代表有休克乳酸升高不一定存在低灌注休克的病因诊断有时较复杂困难休克，血流动力学诊断思路“边开枪边瞄准”血流动力学分类12第12页，共24页。12血流动力学 分类休克，血流动力学诊断思路诊断休克低灌

4、注+高乳酸 流量评估 容量评估 超声评估 三步法13第13页，共24页。第一步，流量评估流量评估CO无血流动力学监测有血流动力学监测ScvO2GAPCO2PACPiCCOEcho14第14页，共24页。流量正常或升高，考虑分布性休克，直接进入第三步：超声评估流量降低，进入第二步：容量评估第二步，容量评估 容量评估CVP/PAWPGEDISVV/SPV/PPVFC/PLR15第15页，共24页。第三步，超声评估容量低，考虑低容量性休克，进入第三步：超声评估容量正常或高，考虑心源性休克或梗阻性休克，进入第三步：超声评估16第16页，共24页。有效循环容量减少或正常，左室内径舒张期减小/正常心肌收缩

5、力正常或增加或降低后负荷降低，左室内径收缩期减小第三步，超声评估(分布性休克)肠源性感染性休克17第17页，共24页。第三步，超声评估(低容量性休克)有效循环容量减少，左室内径舒张期、收缩期均减小心肌收缩力代偿增加，严重时乳头肌亲吻征后负荷代偿增加急性胰腺炎18第18页，共24页。第三步，超声评估(心源性休克)前负荷增加，左室内径舒张期、收缩期均增大心肌收缩力下降（弥漫性或节段性）后负荷代偿增加扩张性心肌病19第19页，共24页。第三步，超声评估(梗阻性休克)最有意义进行快速诊断和鉴别诊断的类型肺栓塞、心包填塞、张力性气胸、主动脉夹层、左室流入道/流出道梗阻、人工瓣膜卡顿心脏超声FEEL流程2

6、0第20页，共24页。21第21页，共24页。休克，重症超声诊断思路 IVC (fluid status & fluid responsiveness) RV (systolic function, RV/LV ratio) Lung ultrasond (lung edema, dyspnea) LV (systolic & diastolic function & valves) Afterload (Arterial tone) Tissue perfusion (Renal) Overall morphologic assessment (SAMPLE) Call for help !22第22页，共24页。 简单，实用，确定治疗。 ICUer “第三只眼”Seeing is believeing！休克，ICU诊断思路病因诊断思路血流动力学诊断思路重症患者病因难以确定。 重症超声诊断思路23 第23页，共24页。Take Home Messages前负荷、后负荷、心肌收缩力是影响血压和导致休克的三大因素。但不要忘了评估心率和心律。早期诊断休克是影响预后的关键。ICU重症患者进行休克病因诊断，较为复杂和滞后。流量评估、容