创伤骨科基础知识医学课件(PPT 93页)

1、骨科创伤的基础知识第1页，共93页。目录骨科创伤（骨折）的疾病基础骨折的治疗原则和方法骨科创伤相关的抗凝治疗第2页，共93页。 创伤 创伤(trauma)是外界致伤性刺激作用于人体，使人体组织或器官遭到解剖结构上的破坏和生理功能上的紊乱，随之而发生机体一系列的全身与局部反应所引起的疾病。第3页，共93页。骨折定义完整性丧失连续性中断第4页，共93页。 1、直接暴力 2、间接暴力 3、积累性劳损 4、病理性骨折成因第5页，共93页。骨折分类根据骨折处皮肤粘膜完整性：1、开放性骨折 骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通（由内向外或由外向内）2、闭合性骨折 骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通

2、第6页，共93页。 骨折分类根据骨折的程度和形态：1、不全骨折 （裂缝、青枝）2、完全骨折（横行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、压缩、凹陷、骨骺分离）第7页，共93页。完全骨折第8页，共93页。骨折分类根据骨折端的稳定程度1、稳定骨折 （裂缝、青枝、横行、压缩、嵌插）2、不稳定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性） 骨折端易移位或复位后易再移位第9页，共93页。1、成角移位2、侧方移位3、缩短移位4、分离移位5、旋转移位骨折移位第10页，共93页。创伤的全身反应1.神经应激反应2.内分泌系统反应3.代谢反应4.血循环系统反应5.脏器反应6.免疫反应骨折：休克（出血）、发热第11页，共93页。骨折局部表现一

3、般表现 疼痛 肿胀 功能障碍 青紫等特有体征 畸形 异常活动 骨擦音或骨擦感 注意：不应特意为了诊断故意制造骨擦音或骨擦感第12页，共93页。1、骨科中最常用，最基本，最重要的辅助检查手段2、凡疑为骨折，常规进行X线射片检查3、即使明确为骨折，也要射X线片检查骨折的X线表现第13页，共93页。 骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时应拍摄特殊位置的X线片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍侧位和轴心位，腕舟状骨拍正位和蝶位。有时不易确定损伤情况时,尚需拍对侧肢体相应部位的X线片,以便进行对比。值得注意的是，有些轻微的裂缝骨折,急诊拍片未见明显骨折线，如临床症状较明显者

4、、应于伤后2周拍片复查。此时,骨折端的吸收常可出现骨折线，如腕舟状骨骨折。第14页，共93页。创伤的并发症创伤性休克（traumatic shock）脂肪栓塞综合征（FES）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）弥散性血管内凝血（DIC）感染第15页，共93页。脂肪栓塞综合征（FES）脂肪栓塞综合征是外伤、骨折及骨科手术后等严重伤的并发症。病因：创伤骨折后骨髓内脂肪滴进入血液、机体的应激反应及交感神经-体液的应激反应。 临床表现：差异很大，主要为呼吸困难、意识障碍、皮下及内脏瘀血和进行性低氧血症等一组征候群。 第16页，共93页。筋膜间隙综合征（CS） 肢体创伤后发生在四肢特定的筋膜间隙内的进行性病变

5、，即由于间隙内容物的增加，压力增高，致间隙内容物主要是肌肉与神经干发生进行性缺血坏死。 第17页，共93页。2022/7/2218好发部位解剖：前臂：掌侧浅室掌侧深室背侧小腿：前侧外侧后侧浅室后侧深室手部、足部第18页，共93页。2022/7/2219时间病理变化缺血时间神经肌肉肢体30min功能异常感觉异常主动无力被动疼痛2h功能改变4h肌红蛋白尿部分坏死6h不完全坏死12h永久性功能丧失永久性功能丧失永久性功能丧失第19页，共93页。腓骨肌间隔区胫前间隔区胫后深间隔区胫后浅间隔区小腿筋膜间隙第20页，共93页。筋膜间隙综合征（CS）前臂小腿第21页，共93页。挤压综合征肢体、臀部等肌肉丰富

6、部位，受到压砸或长时间重力压迫，致肌肉坏死并引起高血钾症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭的综合征。 挤压综合征和筋膜间隙综合征既有区别，又有联系。筋膜间隙综合征进一步恶化可引起挤压综合征。第22页，共93页。挤压综合征第23页，共93页。晚期并发症坠积性肺炎褥疮下肢深静脉血栓形成 感染损伤性骨化创伤性关节炎 关节僵硬急性骨萎缩 缺血性骨坏死 缺血性肌挛缩第24页，共93页。骨折愈合过程骨的愈合1.原发性骨痂反应2.内、外骨痂的形成和链接（1）肉芽组织修复期（2）原始骨痂形成期（3）成熟骨板期（4）塑形期第25页，共93页。第26页，共93页。常用骨骼编码：1肱骨 2尺挠骨 3股骨4胫腓骨 5脊柱6

7、-1骨盆环 6-2髋臼7手 8足9-1头面骨 9-2下颌骨14肩胛骨 15锁骨34髌骨第27页，共93页。目录骨科创伤（骨折）的疾病基础骨折的治疗原则和方法骨科创伤相关的抗凝治疗第28页，共93页。骨折的治疗 三大原则 治疗骨折有三大原则,即复位、固定和功能锻炼。 1.复位 复位是将移位的骨折段恢复正常或近乎正常的解剖关系,重建骨的支架作用。是治疗骨折的首要步骤,也是骨折固定和功能锻炼的基础。早期正确的复位,是骨折愈合过程顺利进行的必要条件。 2.固定 即将骨折维持在复位后的位置,使其在良好对位情况下达到牢固愈合，是骨折愈合的关键。 3.功能锻炼第29页，共93页。复位的标准解剖复位功能复位复

8、位的方法手法复位切开复位第30页，共93页。(1)切开复位的指征 1) 骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者; 2) 关节内骨折,手法复位后对位不良,将影响关节功能者: 3) 手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功能者; 4) 骨折并发主要血管、神经损伤,修复血管、神经的同时,宜行骨折切开复位; 5) 多处骨折,为便于护理和治疗,防止并发症,可选择适当的部位行切开复位。第31页，共93页。 (2)切开复位的优缺点 优点：切开复位的最大优点是可使手法复位不能复位的骨折达到解剖复位。有效的内固定,可使病人提前下床活动,减少肌萎缩和关节僵硬。还能方便护理,减少并发症。 第32页

9、，共93页。缺点：切开复位有不少缺点,应引起重视。主要有: 1) 切开复位时分离软组织和骨膜,减少骨折部位的血液供应(图61-32),如加用髓内钉内固定,可损伤髓腔内血液供应,可能引起骨折延迟愈合或不愈合。图61-32 切开复位法破坏骨折部血液供应的情况(1) 胫骨干中、下1/3骨折采用切开复位法治疗时，切开和剥离骨膜后(虚线所示处)，损伤了骨膜下的小血管网，以致进一步破坏了骨折部位原已受损的血液供应(2) 胫骨干上、中1/3交界处骨折采用切开复位法治疗时，若操作粗暴，损伤了进入骨干内的滋养动脉，将更广泛地破坏胫骨骨干的血液供应第33页，共93页。2) 增加局部软组织损伤的程度,降低局部抵抗力

10、,若无菌操作不严,易于发生感染,导致化脓性骨髓炎。 3) 切开复位后所用的内固定器材如选择不当,术中可能发生困难或影响固定效果。质量不佳时,可因氧化和电解作用,发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。内固定器材的拔除,大多需再一次手术。第34页，共93页。固定外固定1、石膏绷带2、小夹板3、外展架4、持续牵引5、外固定器第35页，共93页。有些骨折,如股骨颈骨折,可于手法复位后,在X线监视下,从股骨大转子下方,向股骨颈穿入三刃钉或钢针作内固定。图61-38 接骨板、螺丝钉内固定图61-39 髓内钉内固定 内固定接骨板 螺钉，髓内钉，克氏针 第36页，共93页。功能锻炼1、早期 12周 患肢肌主

11、动舒缩活动2、中期 2周后 骨折上下关节活动3、晚期 临床愈合后 增大关节活动范围和肌力 第37页，共93页。我国骨折治疗进展1. 闭合复位，石膏固定2. 闭合复位，小夹板固定3. 切开复位，钢板内固定4. 髓内固定5. 生物学接骨术(BO)：微创、保留骨折处血运，不剥离或少剥离骨外膜；不扩髓；髓腔内轴心内固定；不固定骨折邻近关节，早期活动。第38页，共93页。复位夹板固定第39页，共93页。闭合复位石膏固定第40页，共93页。固定技术发展概况 内固定一、加压接骨板二、髓内钉三、加压螺钉第41页，共93页。髌骨、尺骨鹰嘴骨折克氏针钢丝环扎固定第42页，共93页。肱骨近端锁定钢板的应用第43页，

12、共93页。胫骨远端内侧锁定钢板第44页，共93页。跟骨锁定钢板第45页，共93页。弹性髓内钉系统第46页，共93页。髓内钉治疗成人股骨干骨折第47页，共93页。可调整桡骨远端固定器第48页，共93页。外固定架治疗严重开放粉碎性骨折伴皮肤缺损第49页，共93页。术后环形外固定架固定第50页，共93页。开放性骨折第51页，共93页。类型 伤口 污染程度 软组织损伤 骨损伤 1cm 中度 中度，部分肌肉损伤严重，有碾压 中度粉碎A 一般10cm 重 皮肤严重缺损 多粉碎， 可能需软组织覆盖B 一般10cm 重 皮肤严重缺损 骨折部外露严重， 常需软组织覆盖C 一般10cm 重 血管伤需修复 骨折部外

13、露严重， 常需软组织覆盖Gustilo分型目前国内外应用最为广泛！第52页，共93页。开放性损伤的治疗1 清洁伤口的处理2 污染伤口的处理3 清创术 争取68小时内清创4 感染伤口的处理 第53页，共93页。清创术的步骤与要点彻底清除循序渐进扩大范围由浅入深大量冲洗皮肤、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神经、骨折端、异物及组织碎片等第54页，共93页。伤口缝合一般创口可分为污染和干净二大类，但二者之间并无明确界限。目前一般认为，Gustilo型和较清洁的型一期缝合；污染及损伤严重的型和型二期处理。第55页，共93页。创伤性截肢伤肢可否保留和保留后有无功能，是严重四肢创伤急诊处理首先考虑的问题。一般主

14、张如果主要血管损伤无法修复，或皮肤、肌肉、骨骼、神经等四种组织中，两种以上无法修复者，应果断截肢。第56页，共93页。创伤科常见下肢骨折举例第57页，共93页。下肢骨的构成髌骨胫骨腓骨距骨中跗骨足跖趾骨股骨干长肌肉丰厚第58页，共93页。 1. 股骨颈骨折 部位：松质骨与密质骨交界 占全身骨折6%10% 多见60岁以上老人 近年发病率有所上升第59页，共93页。股骨颈骨折诊断要点 髋部疼痛 髋关节功能丧失 畸形 X线照片第60页，共93页。股骨颈骨折治疗方法（1）传统疗法手法整复 皮肤牵引 骨牵引配合中药穿丁字鞋第61页，共93页。股骨颈骨折治疗方法（2）手术疗法三翼钉加压螺丝钉多根克氏针带血

15、管植骨人工髋关节第62页，共93页。股骨颈骨折治疗上的二大难题 股骨头缺血性坏死（占2040%） 骨折不愈合率高 并发症（年老体弱，伤前高BP、心脏病、糖 尿病 骨折卧床后，引起肺炎、心衰、中 风、肾炎、泌 感、褥疮等）第63页，共93页。2、股骨转子间骨折（股骨粗隆间骨折）股骨距：致密纵行骨板颈干承重结构血运丰富第64页，共93页。股骨转子间骨折骨折X线片第65页，共93页。股骨转子间骨折手术治疗优点 早期下床负重 功能恢复快 减少并发症缺点 手术创伤、麻醉风险 感 染第66页，共93页。股骨干解剖特点： 骨皮质坚固、厚（承受较大的应力） 肌肉附着点多（收缩移位，易生长） 血管丰富（易损伤A

16、、V、N）股骨干 3. 股骨干骨折第67页，共93页。股骨干骨折诊断要点 大腿肿胀、疼痛 下肢功能丧失 畸形（缩短、旋转、成角） 异常活动 X线照片第68页，共93页。股骨干骨折手术方式外支架髓内针钢板螺丝钉第69页，共93页。位置：在腓肠肌始点上24cm的范围 多发于青壮年 直接暴力 骨折易损伤A4、股骨髁间骨折第70页，共93页。股骨髁上骨折治疗方法 抽吸关节瘀血 骨牵引（维持关节间隙） 切开复位内固定：使关节面平滑， 防止创伤关节炎第71页，共93页。髌骨伸膝作用增强肌力保护膝关节5、髌骨骨折第72页，共93页。髌骨骨折治疗要求：属于关节内骨折，关节面平滑 恢复膝关节屈伸功能。 无移位：

17、抽吸瘀血，伸直位外固定 有移位：手术内固定 尽早练习股四头肌 药物配合：中药熏洗，通利关节第73页，共93页。 胫骨上端扩大部分 垂直传达暴力 多见青壮年 关节破坏严重6、胫骨平台（胫骨髁）骨折第74页，共93页。胫骨平台骨折病理分型骨折特点：关节面不平整，破坏严重，骨折不稳定伴有关节结构（韧带、半月板）损伤第75页，共93页。胫骨平台骨折手术治疗为主 尽早练习膝关节 中后期配合中药熏洗练功要求 解剖对位第76页，共93页。下1/3中1/3上1/3胫骨解剖特点横截面-上1/3为“三角形” 下1/3为“四方形”胫骨薄弱点-交界处中下1/3下1/3处-皮包骨（表浅） 易开放性骨折7、胫腓骨干骨折第

18、77页，共93页。胫腓骨干骨折认识“膝踝关节轴”的意义生物力学上：胫骨是维持膝与踝关节面平行的生理轴当胫骨骨折时，出现成角，旋转移位，则破坏关节轴的平行，而发生创伤性关节炎第78页，共93页。认识小腿肌肉筋膜分区的意义互不相通深筋膜包裹 当肌肉挫伤，肿胀，压力增高时无缓冲，压迫A、V、N-肌间隙综合征胫腓骨干骨折第79页，共93页。胫腓骨干骨折诊断要点 小腿肿胀，疼痛，功能丧失 畸形：旋转、成角、缩短 检查：骨擦音、异常活动 X线照片： 并发症第80页，共93页。胫腓骨干骨折治疗（手术1）适应症 合并血管神经损伤胫骨多段骨折手法复位不成功（软组织嵌入）合并有膝关节与踝关节损伤开放性骨折第81页

19、，共93页。胫腓骨干骨折治疗（手术2）手术方式 钢板螺丝钉内固定 外固定支架 安得氏钉内固定 交锁髓内针内固定优点：可达满意功能和外形缺点：并发感染、骨不愈合、骨髓炎、皮肤坏死第82页，共93页。目录骨科创伤（骨折）的疾病基础骨折的治疗原则和方法骨科创伤相关的抗凝治疗第83页，共93页。创伤或手术静脉穿刺术化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化留置导管房颤左心室功能障碍活动受限或瘫痪静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞高凝状态：血管内皮损伤：循环淤滞：维柯氏三角（Virchows triad）骨科大手术患者涵盖了血栓形成三大因素Anderson FA Jr, et al.

20、 Circulation 2003;107:I9 I16.第84页，共93页。高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤中危因素关节镜手术中央静脉化疗充血性心衰及呼衰荷尔蒙替代疗法恶性肿瘤口服避孕瘫痪中风怀孕/，产后静脉血栓病史血栓形成倾向低危因素卧床3天长期坐姿年龄增长腹腔镜手术怀孕/，产前静脉曲张Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9 I16.骨科手术是VTE的主要危险因素第85页，共93页。Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9 I16.骨科创伤是VTE的

21、高危因素之一* 大创伤：损伤严重程度计分法（创伤危重评分）ISS 16高危因素髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术大创伤*脊髓损伤第86页，共93页。国外骨科创伤患者VTE发病率高髋部骨折患者术后静脉造影诊断DVT率达46-60%1骨科大手术围手术期血栓风险最高，不接受药物预防的患者风险达40-60%2下肢、骨盆创伤后接受骨科大手术的患者发生VTE风险最高31.Comp P et al. Am J Orthop. 2008;37(9):470-4752. Shorr AF et al. Am J Health Syst Pharm. 2007;15;64(22):2349-55.3.

22、Kanakaris NK. urrent Vascular Pharmacology, 2008, 6, 134-142 第87页，共93页。ACCP9推荐低分子肝素用于骨科创伤患者VTE预防对于接受髋部骨折手术的患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少10-14天，不推荐无预防措施（1B级）对于接受TKA和THA的患者，推荐使用低分子肝素预防血栓至少10-14天，不推荐无预防措施（1B级）Michael KG et al. Chest 2012;141;e227S-e277S.第88页，共93页。ACCP 9 指南明确指出低分子肝素为骨科创伤后VTE首选预防药物2B级建议低分子肝素优于以下药物：磺达肝癸钠低剂量普通肝素对行HFS术的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程长短）2C级建议低分子肝素优于以下药物：调整剂量的维生素K拮抗剂阿司匹林对行THA或TKA术的患者（不考虑是否联用IPCD及疗程长短）2B级建议低分子肝素优于以下药物：磺达肝癸钠达比加群阿哌沙班利伐沙班低剂量普通肝素2C级建议：