呼吸机的临床使用-PPT课件

1、呼吸机的临床应用机械通气的目的改善通气功能改善气体交换功能降低呼吸功消耗预防和治疗肺不张为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障机械通气的适用症需要施行机械通气进行治疗的疾病需要预防性应用机械通气的疾病麻醉和手术中进行辅助或控制呼吸 手术后呼吸支持机械通气的适应症凡是通气不足或（和）氧合欠佳，面罩吸氧后呼吸生理指标达到以下任何一项的所有病人，都要进行机械通气。PaO2 60mmHg和/或PaO2/FiO2150呼吸急促或缓慢：30-35次（或 5次）/分肺活量15ml/kg潮气量正常的1/3VD/VT 0.6最大吸气负压20cmH2O氧 离 曲 线 机械通气的禁忌症呼吸衰竭并有肺大泡大咯血或严重误

2、吸引起的窒息重症活动性肺结核严重心功能不全、心机梗死等出现呼吸困难未经胸腔闭式引流的张力性气胸病人对机械通气缺乏了解，盲目使用也会造成严重后果，应列为禁用没有绝对 只有相对机械通气的方式有创通气无创通气（NIV）使用呼吸机前的应急措施简易呼吸气囊的使用紧急气管插管或切开人-机的连接 面(鼻)罩 无创性通气气管插管和切开有创性通气机械通气的触发和切换触 发：时间、压力、流速通气目标：容量、压力呼吸切换：压力切换、流速切换 容量切换、时间切换 组合切换：现代呼吸机可以是两种以上切换方式的结合 如压力-时间切换呼吸机自动监测功能压力监测系统容量流速监测系统氧浓度监测系统湿化器温度监测进行机械通气的步

3、骤建立人工气道（气管插管、气管切开）调节通气模式 调参数(含报警设置)湿化器加蒸馏水等、调温呼吸机同病人连接，开始通气呼吸机通过设置什么来支持呼吸? 模式 参数 报警系统呼吸模式的分类基于呼吸机对机体的控制程度的分类控 制 程 度主 流 模 式全控式通气容量控制通气 VCV压力控制通气 PCV半控式通气同步间歇指令通气 SIMV+PSV自发性通气持续气道正压通气 CPAP 自主呼吸SPONTCMV拉菲尔呼吸机常用模式界面拉菲尔呼吸机常用模式介绍控制通气（ CMV/IPPV）压力控制通气（PCV）同步间歇指令性通气 (SIMV) PSIMV+压力支持通气（PSV）持续气道正压（CPAP）自主呼吸

4、（SPONT）呼气末正压 （PEEP）适应性支持通气 (ASV)叹息 (Sigh)窒息通气 20秒全控式通气半控式通气自发性通气智能模式辅助模式控制通气-(controlled mechanical ventilation CMV/IPPV ) 呼吸频率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时控制通气（CMV）应用适应症各类严重呼吸衰竭的开始阶段颅内高压患者进行控制性高通气机械通气初期使患者在短期内得到完全休息严重的胸外伤在自主呼吸时出现反常胸壁运动时控制通气（CMV）应用注意事项病人对CMV耐受差，易产生人机对抗，多需应用镇静或肌松剂。CMV时病人的通气完全由呼吸机控制，

5、如发生呼吸机故障或呼吸机管路脱落均可危及患者的生命。因此，报警装置在此时显得尤为重要。机械通气中镇静剂的使用机械通气患者通常需使用镇静剂以缓解焦虑和烦躁，减少过度的氧耗。持续静脉注射比间断推注镇静剂可使血药浓度更加稳定，更易达到镇静效果并提高患者的舒适度 。一般药物：咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚。可单独或复合使用压力控制通气（PCV）设定吸气压力、吸气时间或吸/呼比和呼吸频率潮气量随病人的顺应性和阻力改变而改变供气流速为递减流速压力控制通气PCV适应症：新生儿、婴儿呼吸衰竭、ARDS、支气管哮喘、COPD合并呼吸衰竭、气胸合并呼吸衰竭优点：气道压预先设定 ，防止气压伤 有利于气体在肺内分布 ， 改

6、善氧合缺点：压力设置不当可引起通气不足或过 度，通气不足多见；通气量受胸廓 肺顺应性影响，须监测潮气量。 间歇指令性通气 IMV这是一种控制通气与自主呼吸相结合的通气模式在两次正压通气之间，允许病人自主呼吸自主呼吸时呼吸机提供大流量气流特点：病人不能触发机器送气，定时切换IMV的缺点指令通气开始时间和自主呼吸节律不相干指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功呼吸肌做功大于SIMV同步间歇指令性通气 SIMV机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸，不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充指令部分潮气量和频率由机器决定，非指令部分潮

7、气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱机时使用同步间歇指令性通气 SIMV同步间歇指令性通气 SIMV适应症 呼吸机的撤机过程中有自主呼吸但通气不足的情况用于急性呼吸衰竭的早期治疗（存在争议）同步间歇指令性通气 SIMV优点 (1)避免或减少镇静剂或肌松剂的应用(2)减少呼吸性碱中毒的发生(3)预防呼吸肌萎缩(4)加速撤机过程(5)减少对循环功能的干扰和气压伤的发生率(6)与CPAP/PEEP联合应用时能保持肺开放(7)肺内气体分布更加均匀(8)减少发生对呼吸机精神依赖的可能同步间歇指令性通气 SIMV缺点分钟通气量不固定，设置不当会出现过度通气或不足自主呼吸时需克服呼吸

8、机回路阻力进行，呼吸肌做功增加，易疲劳PSV压力支持通气呼吸频率由病人决定在吸气时给予压力，效果是增加潮气量潮气量由病人和机器共同决定压力支持通气(PSV)适应症有自主呼吸，分钟通气量不足（呼吸超过20次/分，分钟通气量需求超过10L/min）有自主呼吸的COPD患者或其他呼吸肌疲劳患者需长时间机械通气者(大于48小时) 具备自主呼吸功能但已经有呼吸肌疲劳者具体大小依据潮气量、分钟通气量监测同步间歇指令性通气+压力支持通气 (SIMV +PSV)PSIMV +（压力支持同步间歇指令通气）在传统SIMV基础上将容控潮气量可调改为压控的PS（压力支持模式）,基本等同ASV(适应性支持通气)有利于减

9、少病人自主呼吸功，缓解呼吸肌疲劳有利于呼吸肌衰竭病人，特别是撤机前，先PSV在压力渐降的同时应用SIMV持续气道正压-CPAP呼吸频率和潮气量均由病人决定,机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气使患者自主呼吸时肺内始终保持正压，从而降低患者呼吸做功，并具有Peep的所有疗效。在脱机前使用,当PEEP=0时,CPAP无意义持续气道正压通气(CPAP)适应症 自主呼吸功能良好的急性肺损伤患者，在早期有创机械通气建立前应用阻塞性睡眠呼吸暂停综合征COPD和哮喘心源性肺水肿的治疗撤机前自主呼吸试验自主呼吸（SPONT）病人控制呼吸机带有PEEP的SPONT 是CPAP呼气末正压（PEEP）呼气末肺泡膨胀

10、功能残气量增加增加气体交换面积利于氧合。使萎陷的肺泡复张，并避免已复张的肺泡在呼气末再度萎陷呼气末正压的顶托作用呼气末小气道开放利于CO2排出。改善通气/灌流比例失调（V/Q mismatch)降低肺内分流呼气末正压（PEEP）cmH2OPEEP吸气呼气5PEEP如何调节吸入Fi O20.6 ，PaO260mmHg应加用PEEP每次增加和减少的幅度不能太大，一般为2-3cmH2O调整间隔时间不能太短，一般为1小时以上生理PEEP为 25cmH2O即可，一般 10cmH2O，尽可能不超过15 cmH2OPEEP适应症ARDS者（预防呼吸机所致损伤）急性肺衰竭 (改善氧合）COPD急性加重（减轻吸

11、气肌负荷）肺炎，肺水肿（利于水肿和炎症的消退）大手术后预防治疗肺不张COPD患者（利于CO2排除）PEEP的不利影响胸腔压力 、静脉血回流、心输出量、血压肾脏、肝脏及内脏灌流通过妨碍颅内静脉回流颅内压增加气压伤的危险（大于15cmH2O）肺泡过度扩张，增加呼吸做功叹息-Sigh一定的时间给1.5-2倍的潮气量目的是使一般呼吸中没有通气的肺泡得到通气，防止肺不张，尤其适用于长期卧床和接受呼吸机治疗的病人时间和通气量由机器内定或医生设定呼吸暂仃(Apnea)通气呼吸暂仃通气的各参数在自主呼吸模式时必须同时设置以確保病人安全，其中包括暂仃的间隔时间多少以便呼吸机执行呼吸暂仃通气。自主呼吸呼吸暂仃10

12、60呼吸暂仃通气启动暂仃的间隔时间可調到达暂仃时间即报警压 力适应性支持通气 (ASV)根据体重和临床情况，设置每分钟通气量（MMV），呼吸机先提供5次试验通气，自动测出患者的动态顺应性和呼气时间常数和自主呼吸状态来调节根据计算“最小呼吸功”的公式，算出理想频率和理想潮气量再用P-SIMV或PSV来实施 ASV也可理解为MMV+ P-SIMV+ PSV的理想组合ASV参数设定体重和合适的压力限制分钟通气量（10MI/KG）吸入氧浓度（Fio2）PEEP呼吸机根据患者不同的呼吸机制自动选择最佳的呼吸频率和潮气量，从而达到医师设定的目标分钟通气量。 ASV优点具有广泛适用性：不管病人有无自主呼吸，

13、呼吸强弱，都适用，不必频繁调节参数有利于实行肺保护策略尽量简化参数的设置和通气过程中的调试避免过高气道压和过大潮气量，增加人-机协调性以减少机械通气并发症有利于尽早撤机ASV缺点目前的呼吸机大部分不具有此模式价格昂贵智能化程度高，一旦出现故障，医生依赖如同傻瓜相机与专业相机（医生如果精通，不同阶段恰当使用正确模式优于ASV 模式）呼吸机常规参数的设置潮气量 VT:呼吸频率 R: 每分钟通气量（MV)=VTR(L/min)吸呼比 I:E 呼气末正压（peep):3-5cmH2O触发灵敏度：压力2cmH2O 流量25L/min 吸气流速（FLOW)30L/min FiO2 40%-80%(根据血气

14、结果）设定各项监测内容的上下报警限参数设置界面报警设置界面潮气量6-10ml/kg（理想体重）ARDS的病人潮气量为6ml/kg阻塞性肺疾病病人的潮气量为6-8ml/kg神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为8-10ml/kg若平台压高于35cmH2O，应监测平台压和减少潮气量（容许性高碳酸血症）呼吸频率呼吸频率潮气量=分钟通气量（理想状态）设定次数接近生理呼吸频率。新生儿4050次/分，婴儿3040次/分，年长儿2030次/分，成人1220次/分,分钟通气量达7-10L/min,调整呼吸频率以达预期的PH和PaCO2避免呼吸频率快所产生的auto-PEEP由于CO2产生过多或无效腔过大而增

15、加分钟通气量（10L/min）呼吸比（I：E）吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式呼气时间取决于吸气时间和呼吸频率呼气时间通常应比吸气时间长,一般1：1.52，阻塞性通气障碍可调至1：3或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调至1：1必要时，可应用反比通气14：1，见于反常呼吸。延长吸气时间可增加气道平均压力，在一些病人中可提高PaO2吸氧浓度（FiO2）一般机器21100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。一般不宜超过0.50.6，最好0.4 ，如超过0.6时间应小于24小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血PaO2大于60毫米汞柱（8.0Kpa）。复苏时可用1.0氧气，不必顾及

16、氧中毒。可从高浓度开始，根据PaO2逐渐下调气道湿化的重要性气体湿化不足可以引起：1，破坏气道纤毛和粘液腺2，假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化3，基膜破坏4，气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性气道湿化的重要性细胞脱落粘膜溃疡气道损伤后反应性充血最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。 湿化的方法加热蒸汽加温加湿(heated humidified water,HHW) 雾化加湿 气道内直接滴注加湿 热湿交换器(Heat and Moisture Exchanger, HME) 人工鼻加热湿化的实现气道内湿化方法间断滴入:每隔3060分钟向气

17、道内滴入35ml湿化液，若一次滴入太多，易引起病人呛咳和影响呼吸机治疗机器或输液泵持续气道内湿化液湿化 此方法易于控制湿化液量，湿化速度均恒，对病人的刺激性小，操作简单湿化液的选择无菌注射用水(机器湿化须用) 生理盐水 0.45%氯化钠溶液 5%氯化钠溶液 -糜蛋白酶稀释液 联合使用 无菌注射用水系低渗液体通过湿化吸入，为气管粘膜补充水份，保持粘膜-纤毛系统的正常功能主要用于气道分泌物粘稠、气道失水多及高热、脱水病人。注射用水对气道的刺激较大，若用量过多，可造成气管粘膜细胞水肿，增加气道阻力。生理盐水系等渗液体对气道刺激较小主要用于维持气道粘膜-纤毛正常功能失水后发生浓缩，对气道的刺激性增强0

18、.45%氯化钠溶液再浓缩后浓度接近生理盐水对气道的刺激性比生理盐水小。 5%氯化钠溶液系高渗液体对气道的刺激性较大可从粘膜细胞内吸收水份，从而稀释痰液， 并使之易于咳出主要用于排痰,偶尔使用 -糜蛋白酶稀释液通过溶解痰液中的粘蛋白而溶解痰液主要用于痰栓、痰液粘稠不易吸引或难自行咳出病人但有人提出-糜蛋白酶可损伤气管粘膜非常规使用湿化液温度的控制采用加温湿化时,一般湿化液的出口温度20-4020可引起支气管纤毛运动减弱,气道过敏者还可引起应性反应诱发哮喘40可造成支气管黏膜纤毛运动减弱或消失,而且有灼伤局部黏膜的可能湿化的量正常人每天从呼吸道丢失的水份约300500ml，建立人工气道后，每天丢失量剧增成人以每天200250ml为最低量，确切量应视临床情况而定。对于机械通气早期而言，宜增加湿化量机械通气的副作用机械通气对肺的损伤：容量伤，压力伤如继发呼吸道感染、肺不张、肺大泡等对循环的影响：PEEP或吸气时间过长可妨碍腔静脉的回流降低心脏的前负荷降低心脏每搏输出 （ SV)及心输出(CO) 容