ARDS患者机械通气策略-PPT课件

1、重症ARDS患者的通气策略及护理主要内容病理生理临床表现通气策略液体管理护理措施定义急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指肺内、外严重疾病导致以肺毛细血管弥漫性损伤、通透性增强为基础，以肺水肿、透明膜形成和肺不张为主要病理变化，以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征 ARDS诊断标准的转变1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 1.呼吸频率增快 2.低氧血症 3.肺顺应性下降 4.常规呼吸支持治疗效果较差Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323ARDS

2、诊断标准的转变1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准： 1.病程：急性起病 2.低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，PAWP18mmHgALI诊断标准: PaO2/FiO2300mmHgThe American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994ARDS诊断标准的转变

3、有ALI/ARDS的高危因素急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫 低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2)/吸入氧分数值(FiO2)300;ARDS时PaO2/FiO200胸部X线检查显示两肺浸润阴影 PAWP 18mmHg同时符合以上5项条件者，可以诊断ALI或ARDS 中华医学会呼吸病学分会1999年 29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide trea

4、tment of acute lung injury. N Engl J Med.2006 May 25;354(21):2213-24. An early PEEP/FIO2 trial identifies different degrees of lung injury in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med.2007 Oct 15;176(8):795-804. 对象：170例符合AECC诊断标准的ARDS患者 PaO2/FiO2=128.6 33.3方法：分别在研究

5、开始（day0）及研究24h（day1）时间点 给予不同的机械通气条件30min，重新评价是否符合ARDS 1. FiO20.5 PEEP 5 2. FiO20.5 PEEP 10 3. FiO2=1 PEEP 5 4. FiO2=1 PEEP 10氧合指数（PaO2/FiO2）的判定氧合指数（PaO2/FiO2）的判定在（day1）时间点FiO20.5 PEEP 10 30min条件下分辨出的ARDS, ALI, ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p10L/min可能作为重度ARDS诊断的附加标准The Berlin Definition（最新标准）急性呼吸窘迫综合征发病时间1周以

6、内起病、或新发、或恶化的呼吸症状胸部影像学双肺模糊影不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿氧合指数轻度200 mmHg PaO2/FiO2300mmHg with PPEP5cmH2O中度100 mmHg PaO2/FiO2200mmHg with PPEP5cmH2O重度PaO2/FiO2100mmHg with PPEP 5cmH2O 病因与危险因素直接损伤：误吸；弥漫性肺部感染；肺钝挫伤；溺水；肺栓塞；放射性肺损伤。 国内以重症肺炎多见，国外以胃内物吸入多见间接损伤：严重感染及感染

7、性休克；严重的非胸部创伤；急诊复苏导致高灌注状态；大面积烧伤；急性重症胰腺炎；严重中枢性损伤。病因病因不同，ARDS患病率也明显不同。严重感染时ALI/ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，ARDS患病率也可达9%-26%。 同时存在两个或三个危险因素时，ALI/ARDS患病率进一步升高。 危险因素持续作用时间越长，ALI/ARDS的患病率越高，危险因素持续24、48及72h时，ARDS患病率分别为76%、85%和93%。 病理生理改变 ARDS的主要病理变化是广泛性的充血,水肿和肺泡内透明膜形成。 ARDS的病例生理改变 肺毛细血

8、管内皮的损伤，通透性增加型肺泡上皮细胞损伤，表面活性物质缺失肺泡水肿肺泡萎缩透明膜的形成，氧弥散障碍通气血流比例失调微肺不张肺内分流肺顺应性功能残气量呼吸窘迫难治性低氧血症广泛肺损伤和微循环障碍内科学，第五版病变的非均一性重力依赖区域的肺部病理生理改变ARDS的肺组织大体表现为肺呈暗红或暗紫红的肝样变，可见水肿，出血，重量明显增加，切面有液体渗出，故有“湿肺”之称。病理生理改变 基本病理生理改变是肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。 肺容积减少：肺总量、肺活量、潮气量、功能残气量，严重者，参与通气的肺泡仅占1/3。肺顺应性降低： 通气/血流（V/Q）比例失调病理生理改变肺泡

9、和间质水肿肺泡表面活性物质减少水肿压迫肺泡陷闭、肺不张功能残气量（ FRC ）右向左分流、通气比例失调严重低氧血症肺顺应性下降正常的1/3 1/4需要较高的气道压力达到目标潮气量原因： 1. 肺泡表面活性物质减少，表面张力升高 2.肺不张、肺水肿导致肺容积下降 3. 肺纤维化通气/血流（V/Q）比例失调V/Q 及真性分流 肺泡萎缩 间质肺水肿压迫小气道，小气道痉挛收缩 广泛肺不张、肺泡水肿，即真性分流。V/Q （即死腔样通气） 肺微血管痉挛或狭窄，广泛肺栓塞，血栓形成。ARDS影像学改变ARDS肺组织病变特点A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区肺过度充气（肺容积伤）肺

10、组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）Moloney ED，et al. Br J Anaesth, 2004, 92: 261-270. 临床表现多于原发病起病后的5天内发生，约半数发生于24小时内。症状：呼吸加快，进行性加重的呼吸困难 。呼吸深快，费力，患者常感到胸廓紧束、严重憋气，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧方法改善，亦不能用其他原发疾病（气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心力衰竭）解释。体征：早期体征可无异常，或仅在双肺闻及少量细湿罗音；后期可闻及水泡音、管状呼吸音。肺保护性通气的实施限制潮气量和平台压 ，避免肺容积和压力伤潮气量的调节应用PEEP，减少肺萎陷伤PEEP的调节肺容积伤肺萎陷伤传统通

11、气组肺保护性通气组VT12 ml/Kg6 ml/kg平台压不限小于40 cmH2OPEEP保证最基本的氧合Pflex+2 cmH2O或16 cmH2OPaCO2维持正常（3538 mmHg）允许性高碳酸肺泡复张手法无有N Engl J Med, 1998, 338:347-54临床转归N Engl J Med, 1998, 338:347-54ALI/ARDS患者肺保护性通气策略的RCT研究研 究例数潮气量（ml/kg PBW）平台压（cmH2O）病死率（%）PVSCVSPVSCVSPVSCVSBrochard(1998)1167.811.325.731.74738Stewart(1998)1

12、208.112.222.326.85047Amato(1998)537.314.230.136.83871Brower(1999)527.310.227.031.05046ARDSnet(2000)8616.311.725.033.03140Villar(2006)1037.210.0323256注：PVS为肺保护性通气策略；CVS为传统性通气策略；PBW为预计理想体重。ARDS的肺保护性通气策略患者数潮气量病死率作者小潮气量对照小潮气量对照小潮气量对照P值Amato29246.1 0.211.9 0.53871 0.001Stewart60607.2 0.810.6 0.250470.72B

13、rochard58587.2 0.210.4 0.247380.38Brower26267.3 0.110.2 0.150460.60ARDSnet4324296.3 0.111.7 0.131400.007Villar50457.3 0.910.2 1.234550.041ARDS的肺保护性通气策略小潮气量(6 ml/kg IBW)避免过度膨胀造成的容积伤(volutrauma)足够的PEEP防止肺泡复张造成的剪切力损伤(atelectrauma)肺泡的开放压与闭合压肺泡的开放压与闭合压肺泡复张手法开放肺泡（open the lung）应用较高的气道压力打开陷闭肺区维持肺泡开放（keep t

14、he lung open）应用PEEP维持已复张的肺泡开放Lachmann B, Intensive Care Med,1992,18:319-321RM的常用方法控制性肺膨胀PEEP递增法压力控制法(PCV)CPAP法HFOV俯卧位RM目前存在的问题RM的方法？实施RM的压力和时限？RM实施频率？RM的安全性？RM对病死率的影响？实施RM注意的几个问题RM在下列情况更有效：ARDS早期肺外源性ARDS胸壁顺应性较好患者RM实施后应用高PEEP（1526 cmH2O）维持肺泡复张最佳氧合法最佳顺应性法PEEP的设置RM之后通常将PEEP设置在能够维持PaO2 (防止塌陷)的水平最初将PEEP设

15、置为20 cmH2O然后将FiO2减小到最低水平维持SpO2 90 95%每20 30分钟降低PEEP 2 cmH2O直至患者SpO2下降PEEP的设置氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦确认, 则需重复肺复张操作, 然后把PEEP和FiO2重新设置在上述水平对于多数ARDS患者, PEEP介于15 20 cmH2O之间某些患者 20 cmH2ORM对哪些患者疗效好?尚不清楚肺复张对哪类患者疗效更好肺复张对早期ARDS/ALI患者的效果更显著随着ARDS的进展, 肺进入纤维增殖期肺复张就无法有效改善氧合气压伤的危险反而增加RM对哪些患者疗效好?ARDS的病因继发性ARDS

16、(全身性感染, 创伤等)比原发性ARDS (肺炎)更容易复张目前的推荐意见在ARDS/ALI病程早期进行肺复张无论ARDS的病因如何肺复张操作的频率尚不清楚对某一患者进行肺复张操作的适宜频率以下情况应进行肺复张操作病程早期当肺泡塌陷时例如呼吸机脱开肺复张操作的频率对于ARDS患者脱离呼吸机能够导致肺泡迅速塌陷, 从而发生严重的低氧血症为避免呼吸机脱开, 建议采用密闭吸痰装置特殊雾化装置肺复张操作的频率肺复张操作当观察到SpO2持续降低( 5 min)时如果没有观察到氧合下降, 则需要每日进行一次或两次肺复张未知高频振荡通气（HFOV）是一种高呼吸频率和低潮气量的通气方式通气频率至少为机体正常呼吸频率的4倍 潮气量近于或小于解剖死腔主动呼气HFOV对肺泡稳定性影响David Carney,et al. Crit Care Med, 2005, 33:S122S128.实施HFOV注意的一些问题应用于传