多 脏 器 衰 竭

1、多脏器衰竭卧床休息：可取半卧位，有利于患者膈肌下降，改善呼 吸，严重心力衰竭取端坐卧位，两腿下垂。饮食护理：心力衰竭并伴水肿患者限制钠盐和水分摄 入，饮食以清淡、易消化、低热量为主；肾功能、肝功能衰竭 患者给予高热量、高维生素、低蛋白、易消化食物。氧疗：心力衰竭患者应高浓度、高流量给氧，病情稳定 后予持续吸氧2-4L/分为宜；急性肺水肿患者应立即给予酒精 湿化吸氧；呼吸衰竭患者根据病情给予持续低流量吸氧，保持 呼吸道通畅，呼吸抑制不能有效通气时给予机械通气。病情观察：24小时心电、生命体征监护，随时发现心 律失常、缺氧、少尿等情况。出入液量管理：准确记录出入液量，尽量控制入量，以 免入量过多造

2、成心脏负荷过重；使用利尿剂时密切观察尿量； 合理安排输液顺序、输液速度，维持水电解质酸碱平衡。皮肤护理：观察水肿部位皮肤有无苍白、发红、破溃、 褥疮发生，保证床单平整，定时协助患者翻身、按摩，动作轻 柔。预防和控制感染：翻身、拍背，做好呼吸道湿化，加强 气道管理；严格无菌操作，遵医嘱留取痰标本做细菌培养，选择敏感抗生素；做好口腔、会阴部护理，减少不必要的介入性 操作。药物疗效和不良反应的观察：洋地黄类药物使用注意心 率和患者感觉；正性肌力药和血管活性药监测心律、血压变化， 做到及时发现及时调整。9心理护理：结合病情采用暗示疗法、顺势疗法、触摸等 树立患者战胜病魔的信心安慰、鼓励、关心患者，病情

3、允许 下可给予镇静或镇痛药。脑出血.按神经系统疾病一般护理常规。.尽量减少对病员的搬动和刺激，绝对卧床休息四周， 昏迷者按昏迷病员护理常规。.严密观察意识、瞳孔、血压和生命体征的变化。每2小时翻身、拍背、吸痰一次，如气管分泌物多而 深且不宜咳出，及早做气切的准备，做好人工呼吸的准备。5 .对昏迷或吞咽困难者，可予鼻饲，加强对胃部应激性 溃疡出血的监护。准确记录24小时出入量。.定时翻身，加强皮肤护理，加强肢体功能锻炼，避免 关节强直畸形。.加强大小便的护理。.急性期脱水治疗，严密观察水电解质平衡。脑梗塞一、心理护理多于病人进行有效的沟通，使其了解该病的发生，发展和预 后的客观规律，保持平静的心

4、态，避免情绪激动，多于大家交 流，减轻精神压力，主动配合治疗，树立战胜疾病的信心。二、一般护理病室要清洁，安静，光线柔和，空气新鲜。良好的休 养环境，病人精神愉快可促进新陈代谢，增强食欲及各器官 的功能。供给足够的水分，宜食清淡易消化，低脂，高蛋白高维 生素饮食。对胃肠功能低下者注意少食多餐，提高每餐质量。 必要时鼻饲饮食，做好口腔清洁的护理。定时加服饮料，热开水，少饮茶及咖啡，戒烟酒。注意 训练排便习惯，必要时可用甘油栓，番泻液或灌肠通便。对尿潴留病人，严格做好留置导尿的护理，注意尿量， 尿色及性质的变化。女病人注意会阴部的清洁卫生，每日冲洗 一次。病人运动，感觉障碍，局部血液循环差，注意皮

5、肤护理。减少和避免压迫，保持床铺平整干燥，每1-2小时翻身，排背, 按摩受压部位，可用红花酒按摩，改善循环，防止压创发生。注意保暖，防止受凉。注意防止烫伤发生。保持呼吸道通畅，必要时给育秧气吸入。对意识清楚者, 翻身排背同时鼓励咳痰可配合雾化吸入，预防肺炎发生。急性心肌梗死一、病情观察病人对有关疾病知识的了解程度、心理状态、自理能力。血压、脉搏、心率、心律变化。有无潜在并发症的发生。二、症状护理加强心电监护，密切观察24小时心电图、血压、呼吸， 必要时进行血流动力学监测，注意尿量、意识等情况。经溶栓治疗，冠状动脉再通后又再堵塞，或虽再通但仍 有重度狭窄者，可紧急行经皮腔内冠状动脉成形术放支架术

6、扩 张病变血管。疼痛发作时绝对卧床休息，注意保暖，遵医嘱给予及时 有效的解除疼痛的药物。合并心源性休克的护理：按休克护理常规执行。合并心律失常与心衰的护理：按心率失常及心衰护理常 规执行。密切观察生命体征变化，预防并发症，如乳头肌功能失 调或断裂、心脏破裂、室壁瘤、栓塞等。行溶栓治疗时应密切观察有无出血倾向，发现异常及时 报告医生。三、一般护理床边心电、呼吸、血压的监测，配备必要的抢救设备和 用物。卧床休息，协助日常生活，避免不必要的翻动，并限 制探视，防止情绪波动。病情稳定鼓励病人床上做肢体活动， 并发症者应适当延长卧床休息时间。给予半量清淡流质或半流质饮食，伴心功能不全者应适 当限制钠盐。

7、保持大便通畅，必要时服用缓泻剂。与病人保持良好的沟通，了解病人的思想活动，尊重病 人的人格，确认病人的痛苦，接受病人对疼痛的行为反应。在病人活动耐力范围内，鼓励病人从事部分生活自理活 动。四、健康指导积极治疗高血压、高脂血症、糖尿病等疾病，避免肥胖 及缺乏运动等不良因素。合理调整饮食，适当控制进食量，禁忌刺激性食物及烟、 酒，少吃动物脂肪及胆固醇、热量、糖类含量较高的食物，多 吃蔬菜、水果。避免各种诱发因素，如紧张、劳累、情绪激动、便秘、感 染等。注意劳逸结合，康复期适当进行康复锻炼。按医嘱服药，随身常备保健盒等，并定期门诊随访，坚持 治疗。指导病人及家属当病情突然变化时应采取简易应急措施。气

8、管切开一、观察要点气管切开套管有无移位。切开部是否感染。二、护理措施将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持 在18-22C,湿度保持5060 %,气管套口覆盖24层纱布， 定时以紫外线消毒室内空气。手术之初患者一般取侧卧位，但要经常转动体位，防止 褥疮；抬高床头30 一 45度，给病人翻身时，应使其头、颈、 躯干处于同一轴线防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒 息。及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应及时清 除气道中的痰液。吸痰时要遵守操作规程，注意无菌操作。吸 痰前，高浓度吸氧2 3min,用听诊器听痰鸣音，确定痰液位 置，然后快速、准确、轻柔的用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰

9、管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，每次间隔35min, 压力 33.2-53.2kpa.充分湿化：间接湿化法：生理盐水1OOml,每次吸痰前后缓慢注入气管2 5ml,每 日总量约200ml.湿化液每日更换。持续湿化法以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入(泵人)气管 内，滴速控制在46滴/分钟，每天不少于200ml。预防局部感染：气管套管每天取出清洁消毒2次，先 用双氧水浸泡15分钟后，彻底洗净，然后用0.5%洗必泰醇 浸泡15分钟，最后用生理盐水冲洗即可使用。经常检查创口 周围皮肤有无感染或湿疹，每日用0.5%碘伏消毒2次。气管 套管的纱布应保持清洁，每日更换。每日给病人口腔护理2次。关

10、心体贴病人，给予精神安慰，患者经气管切开后不 能发音，采用书面交谈或动作表示，预防病人因烦躁而自己将 套管拔出，必要时设法固定双手。气管插管一、评估.发病原因，根据症状的不同来选择插管的方式。.插管后的通气情况及呼吸、循环改善的情况。插管后呼吸道的湿化及痰液的颜色、性质、气味及量。.气管插管的位置及气囊的充盈度。.气囊的压力。二、症状护理.根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择 导管及用物。.对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、 吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分 叉上1 - 2cm,插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管 脱

11、出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化 液、加强气道冲洗、雾化吸入及吸痰。5 .吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及 时通知医生，并给予相应处理。吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰 顺序为气管内-口腔-鼻腔，不能用一根吸痰管吸引气管、口 鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。监测气囊压力，放气囊前先吸引口腔及咽部的分泌物， 每隔4至6小时将气囊放气5分钟，气囊注气后，压力应小于 毛细血管灌注压- 25cmh2o.8 .做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。9.气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。三、一般护理病室空气清新，定

12、时开窗通风，保持室内温湿度适宜。2 .定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。3.保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500 - 3000ml.更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。.拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。6.拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸 频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。7 .给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。呼吸衰竭.按呼吸系统的一般护理常规。.室内空气流通，温度湿度适宜。.给予高蛋白，高热量，易消化，少刺激富含维生素类 饮食。正确合理氧疗，根据病情分型选择氧浓度。I型呼衰 给予高浓度与低浓度交替吸入。II型呼衰以持续低流量吸氧。 氧浓度控

13、制在24 28%。保持呼吸道通畅。指导病人做深呼吸及有效咳嗽技巧。 协助病人翻身，拍背，体位引流。鼓励多饮水，促进痰液排出。 痰液粘稠者给予雾化吸入，必要时吸痰。观察痰的性质，颜色及量，遵医嘱做痰培养加药敏试 验。备好抢救药品及用物。密切观察神志及生命体征的变 化，发现肺性脑病先兆及时报告医生并配合抢救。呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，应用碱性药物如 碳酸氢钠时，应特别注意保持呼吸道通畅或人工辅助呼吸，避 免二氧化碳潴留。9 .做好心理护理，加强健康宣教。一、病情观察1 .少尿期观察严密观察病情变化，监测水、电解质平衡，按病情 做好各种护理记录。观察患者有无嗜睡、肌张力低下、心律不齐、恶心、

14、呕吐等高钾血症，有异常立即通知医师。血压异常按本系统疾病护理。多尿期观察注意观察血钾、血钠的变化及血压的变化。.恢复期观察观察用药不良反应，定期复查肾功能。.其余按本系统疾病护理常规。二、对症护理.少尿期严格限制液体进入量，以防水中毒，按医嘱准确输 入液体。饮食护理：既要限制入量又要适当补充营养，原则 上应是低钾、低钠、高热量、高维生素及适量的蛋白质。.多尿期供给足够热量和维生素，蛋白质可逐日加量，以保证组织的需要，给予含钾多的食物。3 .恢复期给予高热量、高蛋白饮食。鼓励逐渐恢复活动，防止出现肌肉无力现象。三、一般护理.少尿期(1 )绝对卧床休息，注意肢体功能锻炼。预防感染，做好口腔及皮肤护

15、理，一切处置要严格 执行无菌操作原则，以防感染。如行腹膜透析或血透治疗，按腹透、血透护理常规。.多尿期嘱患者多饮水或按医嘱及时补液和补充钾、钠等， 防止脱水、低钾和低钠血症的发生。以安静卧床休息为主。.恢复期控制及预防感染，注意清洁及护理。四、健康指导.注意增加营养。.适当参加活动，避免过度劳累。定期复查。高血压按循环系统一般护理常规。二级高血压患者一般可参加工作，但不能作重体力劳 动，休息、睡眠要充分。血压持续升高，伴有心、肾、脑并发 症者，应卧床休息，避免精神刺激。给予低脂、低热量、低胆固醇饮食，多吃蔬菜水果，低 盐食物，戒烟、酒及刺激性食物。病人入院后连续三天，每天测血压2-4次，以后视

16、病情 每日一次或数次，测量前嘱病人静卧30分钟，测量时间及部 位要相对固定。熟悉高血压药物治疗及药物副作用，严格执行医嘱，剂 量及用药时间要准确，并向病人介绍常用药物的副作用及防治 方法。合并心、脑、肾症状时，应按心血管病、脑血管病和尿 毒症护理常规护理。注意高血压危象和高血压脑病的出现，如血压突然显著 升高，心跳加快、头晕、头痛、视力模糊、恶心、呕吐、甚至 神志模糊、抽搐、昏迷、偏瘫等，即半坐卧位，有惊厥即加床 栏，迅速配合医生用镇静、降压、脱水等处理。使用脱水剂时 宜快速滴注。使用硝普钠时要现配现用，注意避光及控制滴速， 严密观察血压的变化，每10-15分钟测血压一次。做好卫生宣传工作，避

17、免情绪波动，保持大便通畅，避 免便秘时排便用力过度，必要时可用缓泻剂。呼吸机临床应用1 .临床观察：机械治疗的患者，须专人护理、密切观察 治疗反应。注意观察患者的精神神经症状及体征，观察皮肤、 呼吸、心率、体温、尿量等情况，发现异常及时汇报医生， 给予处理。一般护理（1）注意皮肤护理，常翻身拍背，以便于痰液排出，预 防并发症。（2）眼睛护理：昏迷患者要注意预防眼球干燥、污染和 并发角膜溃疡，可用生理盐水或凡士林纱布覆盖眼睛，也可 涂眼药膏及滴注眼药水。（3）加强口腔护理，预防口腔并发症。（4）预防尿路感染；导尿注意无菌操作，观察排尿是否 通畅，有否尿液潴留。及早拔除导尿管。（5）饮食护理：应保

18、证营养，除静脉路补液外，早期应 鼻饲高热量流质饮食，患者清醒后应鼓励多进食，维持水电 解质的平衡。气管插管的护理：插管应固定牢固，防止上下滑动，损伤气管粘膜，并注意防止气囊长期压迫气管粘膜而致溃疡 坏死，可每3-4h套囊内气体排放一次，每次35分钟，放气 前先行口腔、咽部吸引。患者神志恢复时要预防自行拔管。气管切开护理：按气管切开护理常规。吸吸道的湿化：湿化方法有使用蒸汽发生器、雾化器 和气管内直接滴注等三种。蒸汽发生器：应将发生器内的水加温到50-70C, 及入气体可达32%饱和水蒸汽，符合人体生理要求。雾化器：雾化液中可加入抗生素、支气管扩张剂等 药物为呼吸道局部使用。气管内直接滴注：可间歇式连续滴注。间歇滴注每 隔20-60分钟一次，每次不超过2ml,每昼夜滴入量不少于 200ml。呼吸道分泌物吸引：注意无菌操作，一次吸痰不超过 15秒，吸引负压以不超过0.04-0.053MPa为宜，若痰液稠厚， 不易吸，应做呼吸道湿化后再吸，吸引手法要轻柔迅速，吸 痰导管要左右旋转。注意按医嘱调节呼吸机的呼吸频率、潮气量、吸呼比。 一般呼吸频率每分钟12-14次，潮气量10-12ml/kg，吸