医学专题心脏电生理检查的内容和方法-PPT文档

1、内容电生理捡查导管室的设置电生理检查的基本操作电生理捡查的刺激技术电生理检查的适应征电生理检查可能发生的并发症12021/7/20 星期二心内电生理检查的目的室房逆传途径和功能是否有旁路逆传室房逆传功能（不应期）房室前传的途径和功能前传有无双径路（AV跳跃现象）前传有无旁路房室前传功能（不应期）诱发心动过速，明确心动过速机制评估窦房结功能评估恶性心律失常发生可能性22021/7/20 星期二32021/7/20 星期二42021/7/20 星期二程序刺激仪应具有以下性能：恒定的电流泄露电流很小（低于10uA）具有在广阔的周长范围内（10-2000mms）进行起搏的能力，并至少能在两处同时进行至

2、少能发放3个期前刺激，程控精确度在1ms内在自身心律或起搏心律时，程序刺激器应能与心电图同步能任意选择释放刺激脉冲的方式，并能迅速地根据要求开始或停止发放脉冲在刺激顺序之间随时不同程度地停止发放或延迟发放刺激脉冲，以便仔细观察所诱发的现象房室顺序起搏，同步短阵快速起搏和发放多种顺序的驱动周长52021/7/20 星期二所需的仪器设备急救用途: 配有监视器的除颤器台，不需手 持的电极板（透线） 临时起搏器 呼吸机/麻醉机生命体征监护:体表心电图（生理记录仪） 动脉内压力（生理记录仪） 自动测量血压的袖带（无创性） 脉搏血氧计 凝血时间监测器（如果用了肝素）资料记录：生理记录仪系统 导联心电图 刺

3、激器 线机 计算机消融：能源（射频发生器或其他） 监测和控制用的器材其他：静脉输液泵 专用的病人连接线 运送病人时的监视器62021/7/20 星期二72021/7/20 星期二二、电生理检查的基本操作电生理检查采用经皮局麻穿刺血管的方法将电极导管放置于心腔内,一般穿刺股静脉或股动脉。个别患者采用全身麻醉。局部麻醉使用1-2%的利多卡因。 电生理检查时,通常需要把电极导管分别放置在右房侧壁、右室心尖、冠状静脉窦和希氏束区域。82021/7/20 星期二92021/7/20 星期二Typical Catheter Placement102021/7/20 星期二不同部位电极导管的选择及塑形。穿刺

4、点的选择：股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等电极导管的放置：RA，HBE，CS，RVA等，其他部位少用。电极导管的放置RA HBE RV CS112021/7/20 星期二右前斜 (RAO)122021/7/20 星期二左前斜 (LAO)132021/7/20 星期二CS电极的放置哪一个更好？142021/7/20 星期二标测电极记录电信号的意义IAVFV1HRAHBEpHBEdCS9-10CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV 右房（游离壁或心耳）His和间隔左房室后间隔（二尖瓣环附近）右室体表图152021/7/20 星期二右心房右室CSHis可以省掉哪根电极？His非常重要162021

5、/7/20 星期二1. AH间期AH间期由A波、希氏束波（H波）组成，AH间期的正常时限为60130ms。2. HV间期HV间期表示自希氏束近端至心室肌的传导时间，通常HV间期的正常值为3555ms。3. 心室内传导 通过心室内电极导管记录心室电图，心室肌动波称（V波）。V波出现时相与体表心电图QRS波一致。172021/7/20 星期二不同作者报告的希氏束电图各间期正常值（ms） PA AH HV HJosephson 60-125 35-55 10-25 Narula 25-60 50-120 35-45 25Damato 25-45 60-140 30-55 10-15孙瑞龙 72-12

6、8 30-70吴 宁 24-55 60-140 30-55 10-15上海心研所 15-60 60-130 30-60临床心律失常学，人卫版，陈新主编电生理检查的步骤和方法参数正常值哪一个是HV间期？窦律下不同间期的正常值182021/7/20 星期二三、电生理捡查的刺激技术通常选择纸速100mm/s记录测量心内间期，提高纸速至200400mm/s可以增高测量准确性。当同步记录到希氏束电图时，可将体表心电图上的PR间期分为三个间期，PA、AH和HV间期。100mm/s192021/7/20 星期二202021/7/20 星期二HPVVHRACSHBEA212021/7/20 星期二4. 程序刺

7、激S1S1分级递增刺激：为电生理检查常规采用的刺激方式，以自身RR间期减50200ms为初始起搏S1S1间期。一般每次起搏510秒，每次递减1050ms，逐步增加到170200bpm，直至出现房室传导阻滞或诱发心动过速时为止。 程序期前刺激有以下几种方式：S1S2刺激：为电生理检查常规刺激检查方式，在连续810个S1S1基础刺激后，发放1个期前的S2早搏刺激。 S1S1周期为自身RR间期减100200ms，初始S1S2联律间期为S1S1周期减1050ms。S1S2 S3刺激：先由S1S1起搏810次，在最后一个S1之后发放S2和S3刺激各一个，保持S1S1、S1S2不变，递减S2S3，每次10

8、ms，至诱发临床心动过速或S3不应期。S2刺激：即与R波同步的单个期前刺激，可在窦律基础上进行，也可在心动过速时进行。感知心脏自身的P波或QRS波，每感知810次，发放一个期前刺激，形成在自身心律的基础上出现一次期前搏动。222021/7/20 星期二刺激能量：两倍起搏阈值，特殊部位要求不同（4-8V)，刺激脉宽：2ms刺激部位：心房（CS）、心室，HIS等规则的连续刺激S1S1(ms): 1、递增刺激: S1S1 600/500/400/300ms或500/450/400/350/300ms等等。2、BURST刺激: S1S1多小于300ms，常用于诱发及终止心动过速程序期前性刺激（S1S2

9、/S1S2S3, 及RS2）,用于检测不应期及诱发心动过速或鉴别诊断，常常使用6-8：1发放。 电生理刺激方法 1、S1S2: 600/500, 500/400, 500/350, ，-10ms 递减S2。到达ERP后应该继续两次递减刺激 2、S1S2S3: S1/ERP+20-50ms/350-400ms，-10ms递减 232021/7/20 星期二房颤异丙肾持续静点诱发心房BURST刺激诱发室早异丙肾诱发，部分患者需要镇静诱发心室刺激诱发室速心室递增刺激诱发，S1S1周长不超过230ms心室程序刺激诱发，一般做到S1S2S3可使用异丙肾后重复刺激不同心律失常的电生理检查程序242021/

10、7/20 星期二心室S1S1252021/7/20 星期二S1S2刺激262021/7/20 星期二RS2刺激272021/7/20 星期二心室刺激经房室结逆传的特点间隔A波早于HRA和LA的A波His A波早CS90A波早快径逆传，VA往往融合慢径逆传，VA往往不融合VA有递减传导特点鉴别诊断：间隔旁路间隔慢旁路快径逆传慢径逆传282021/7/20 星期二IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV临床心律失常学，人卫版，陈新主编心室刺激的VA递减传导S2经过房室结逆传292021/7/20 星期二心房逆传途径？慢径？后间隔慢旁路？302021/7/20

11、星期二5. 测定不应期 心脏组织的相对不应期：在S1S2刺激时，引起传导延迟的最长S1S2间期值，称为相对不应期。在S1S2刺激时，刺激冲动不能通过某一组织的最长S1S2间期值，称为有效不期。312021/7/20 星期二 除VT外的宽QRS心动过速：1、经由房室旁路预激心室的或正路逆传型反复性心动过速，其前向传导经由旁路而逆向传导通过希氏束和房室结。2、起源自希氏束的心动过速发生在原来已有束支阻滞的患者，或心动过速在室内发生差异性传导。3、心动过速其前向传导经由Mahaim纤维。322021/7/20 星期二窄QRS心动过速1、WPW综合征 在WPW综合征患者中，电生理检查可用来证实心室预激

12、的存在，旁路的数目和位置，以及旁路是否参与心动过速的发生机制。在心房和心室起搏时和在诱发的心动过速时，在围绕房室交界区的多个地点同步记录心内心电图，呈现最短的A-V或V-A传导时间的地点可能为旁路所在的位置。332021/7/20 星期二2、房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（）的常见类型是慢-快型，其折返环不是局限在房室结内，而是由房室结、心房与房室结之间位于不同部位的两条径路（快径路和慢径路）及这两条径路之间的心房组织构成。3、房性快速心律失常在有自发的房性心动过速的一些患者，用程序心房刺激可诱发这型心动过速。房性心动过速可起源自右房或左房。特点：心动过速发作期间，波形状和心房激动的

13、顺序与窦性心律时不同； 当有房室阻滞时，房性心动过速继续存在，这点与前传型心动过速不一样； 一些使房室结前向传导时间延长的因素，如心室期前刺激隐匿地穿入房室结，不使房性心动过速的周长发生改变； 在房性心动过速时给予的室性期前刺激所引起的逆向心房激动，其激动顺利与心动过速时所见的不同。342021/7/20 星期二激动顺序IaVraVfV1HRAAVJCSpCSmCSd正常窦律 房早NSRAAH VAAAPAC352021/7/20 星期二(a)(b)(c)(d) AVNRT正路前传型AVRT旁路前传型AVRT双旁路AVRTAVNI型II型III型362021/7/20 星期二372021/7/

14、20 星期二右侧旁路前传382021/7/20 星期二右侧旁路逆传392021/7/20 星期二左侧旁路前传402021/7/20 星期二左侧旁路逆传412021/7/20 星期二S1S2刺激诱发AVNRT422021/7/20 星期二AFL432021/7/20 星期二AF442021/7/20 星期二ILVT452021/7/20 星期二ILVT462021/7/20 星期二诊断：房速？472021/7/20 星期二窦律1:2快慢径下传心室482021/7/20 星期二慢径消融后492021/7/20 星期二房室结慢径路的检出心房程序刺激（S1S2，S1S2S3）出现AV跳跃S2(S3)递

15、减10ms，AH延长大于50ms不同S1周长不同刺激部位应用异丙肾AH间期应大于180或220ms无慢径1：1前传为房室结双径路消融终点无AV跳跃，不代表无慢径路快慢径不应期接近典型AVNRT特点心房和心室同时激动，His A波领先CS A波502021/7/20 星期二AV跳跃现象512021/7/20 星期二IAVFV1HRAHBECS5-6CS3-4CS1-2RV临床心律失常学，人卫版，陈新主编诱发AVNRT有跳跃吗？S2走慢径吗？522021/7/20 星期二IAVFV1HRAHBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2临床心律失常学，人卫版，陈新主编跳跃诱发-AVNRT吗

16、532021/7/20 星期二心室刺激时游离壁房室旁路的激动特点左侧游离壁旁路：CS12-CS56 A波往往早于HIS和CS90-78 A波右侧游离壁旁路：CS和HIS VA不融合，HRA A波早于HIS和CS A波9-12点，HIS A波早于CS90 A波6-9点， HIS A波晚于CS90 A波VA无递减传导往往室房逆传不应期小于300ms542021/7/20 星期二左侧旁路-心室起搏552021/7/20 星期二旁路无VA递减传导562021/7/20 星期二右侧游离壁旁路AVRT位置？572021/7/20 星期二IAVFV1HBECS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2R

17、V临床心律失常学，人卫版，陈新主编旁路位置？582021/7/20 星期二IAVFV1HRAHBEpHBEdABLCS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RV心房激动途径？592021/7/20 星期二HIS、CS90、CS78A波早VA无递减传导VA阻滞的刺激周长往往小于300ms需要和房室结逆传相鉴别心室刺激时间隔房室旁路的激动特点602021/7/20 星期二前间隔旁路-预激612021/7/20 星期二右前间隔旁路622021/7/20 星期二后间隔旁路（左右？慢径逆传？）632021/7/20 星期二间隔旁路（部位？）642021/7/20 星期二如何区分不典型的AVNRT间隔AVR

18、TAT如何区分室上速和室速心动过速发作方式心室拖带RS2刺激心动过速时最短VA间期（小于70ms，典型AVNRT）室上速的鉴别诊断方法要综合分析，尽量不要依据一项检查确定诊断检查结果具有可重复性652021/7/20 星期二IAVFV1HBEpHBEdCS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2RVAVNRT or 间隔旁路 or VT662021/7/20 星期二RS2:His不应期内刺激心室，这时心室激动不能逆传心房，除非存在房室旁路。用来判断是否存在旁路。方法：心动过速时测量RH间期，然后以稍长于RH间期发放期前刺激S2，-10ms递减，至小于RH30-40ms，然后回放逐跳分析R

19、S2刺激672021/7/20 星期二IIIIIIAVRAVLAVFCS9-0CS7-8CS5-6CS3-4CS1-2HBERVRS2电生理检查的步骤和方法心室程序刺激RS2682021/7/20 星期二心室拖带：V-A-V 除外房速J Am Coll Cardiol 1999;33:775心动过速时刺激心室并带动心房，停止刺激，心动过速持续692021/7/20 星期二J Am Coll Cardiol 1999;33:775心室拖带：V-A-A-V 确诊房速702021/7/20 星期二心动过速VA间期的使用RV S1S1 300ms诱发，发作开始顺序VAV，除外房速VA间期50ms，hi

20、sA波早，考虑典型AVNRT712021/7/20 星期二心室起搏诱发确定什么，排除什么心室诱发的顺序VAV，除外房速722021/7/20 星期二心动过速时拟行心室拖带确定什么，排除什么心室起搏未夺获心房，终止心动过速，除外房速732021/7/20 星期二心室拖带AVRT?AVNRT?静脉注射盐酸异丙肾上腺素后诱发心动过速CL 360ms心室刺激 330ms拖带心室起搏初始发生融合波，相当于RS2刺激742021/7/20 星期二二度房室阻滞而阻滞水平不肯定者二度型房室阻滞其阻滞部位大多在房室结内，少数可以在希氏浦肯野系统内，而二度型阻滞则无例外地发生在希氏束内或双侧束支水平。发生以双侧束支水平以及希氏束内的二度房室阻滞很可能进展为完全性房室阻滞，需要人工心脏起搏器治疗，而阻滞区在房室结内的二度房室阻