市政工程施工许可证申请表

1、项目总编号：申请编号:申请项目项目名称标准地名项目地址四至范围东至：南至：西至：北至：建设单位名称羔童法定代表人地址项目负责人移动电话经办人移动电话E-MAIL传真代理单位名称羔童法定代表人地址项目负责人移动电话经办人移动申.话E-MAIL传真设计单位名称法定代表人项目负责人移动电话营业执照号资质类别等级地址E-MAIL传真勘察单位名称法定代表人项目负责人移动申.话营业执照号资质类别等级地址E-MAIL传真监理单位名称法定代表人项目负责人移动电话营业执照号资质类别等级地址E-MAIL传真施工单位名称法定代表人项目负责人移动申.话营业执照号资质类别等级地址E-MAIL传真项目经理资质及职称项目安

2、全负责人资质及职称项目质量负责人资质及职称申报内容规划用地性质口公共设施用地口绿地口居住用地市政设施用地 口混.合用地工业用地道路广场用地口仓储用地项目类别口建筑物口市政道路口市政管线市政综合构筑物起点终点长度m用地面积m2建筑面积m2管线长度m道桥面积m2绿化面积m2其他面积m2地上建筑面积地下建筑面积建设用地规划许可证 批准文号建设工程规划许可证 批准文号施工招标备案号标段号中标价格万元中标规模本次申请建设规模合同开工日期合同竣工日期勘杳招标备案号监理招标备案号设计招标备案号工程简介工程名 称起点终点长度宽度直径深度结构形式基础形式提交资料确认申请单位确认以下提 交资料已完备（划 “J”）

3、建筑工程施工许可证申请表口备案后的施工合同和监理合同建筑工程消防设计审核意见书（施工临建）建设工程规划验线测量技术报告建设工程施工人员意外伤害保险证明缴存建筑劳务工资保障金证明及代发工资协议书施工单位安全保证责任书建设工程相关各方：建设单位、监理单位、施工单位的安全承诺书建设、设计、施工、监理单位项目管理机构人员名单，及安全负责人名单及安全主 管/安全监督员备案登记表（安全生产考核合格证书原件）安全方案监理大纲及施工组织设计抽样人员、见证人员授权书陈 述、签 字我作为申请单位（或代理申请单位）授权经办人熟悉有关规定，对申请及提交的资料进行了检查确认符合法律法规要求及报文规范；对以上陈述负完全责

4、任签字：日期：我作为该项目施工单位承诺保证按设计、施工检查验收规范进行施工，并达到合同约定质量等级，对该项目的施工质量及安全负完全责任。项目负责人：签字：（单位章）我公司作为该项目的监理单位承诺保证按设计、施工检查验收规范进行监理并承担法律责任。项目总监签字：（单位章）申请单位（代理申请单位）（公章）年 月 日政府提示中新天津生态城所有建设项目均须向中新天津生态城管委会建设局申报施工许可证，取得建筑工程施工 许可证后，方可开始施工。按规定交纳有关费用；施工现场应在开工前做好围挡、大门、出入口硬化、临时建筑等准备工作，施工单位应熟知施工现场内各专业管线的具体位置。在工程项目的地基、基础、主体分部工程完工后，建设单位应及时组织各参建单位进行验收，建设局监督 验收工作。建设单位应在工程竣工验收7个工作日前将验收的时间、地点及验收组名单书面通知建设局；国家规定强制实行监理范围内的建设工程必须委托监理；建设单位在工程项目建设周期内必须按照中新天津生态城建设程序