帕金森病的认知功能障碍的现状与诊治

1、帕金森病的认知功能障碍的现状与诊治2017-04-28 17:34来源:神经精神界原标题：帕金森病的认知功能障碍的现状与诊治一、帕金森病认知障碍的现状帕金森病（PD）是一种常见的神经系统退行性疾病，不仅其广为人知运动症状可影响患者 的工作和日常生活能力，非运动症状同样明显干扰了患者的生活质量。研究显示，非运动症 状因素在PD躯体健康相关生活质量评分中所占的比例高达46.8%，相比之下运动症状和运 动并发症仅占31.5%。认知障碍是PD最为主要的非运动症状之一，包括轻度认知功能障碍（PD-MCI）和痴呆（PDD）。 PD患者认知障碍的发生率不容小觑，一项多中心研究显示，PD-MCI发生率达25.

2、8%， CamPaIGN研究更进一步显示，10年后高达46%患者将发展为PDD。随着PD运动症状（HY分级）的进展，非运动症状也随之发展。最新流行病学数据显示， HY和NMSS分级中，以HY分级2级、NMSS分级为轻度和中度的患者所占比例最高，当HY N3时，高达31.5%73.7%患者NMSS分级进展为E级，即非常严重。随着病情进展，患者 不仅会由于运动症状而背负沉重的生活负担，认知症状的加重更让患者雪上加霜，对于临床 医生而言，对PD患者的认知症状予以重视至关重要。PD认知障碍患者受损的认知领域主要包括学习、注意力、工作记忆等方面，淡漠症状是?。 认知障碍快速进展的前兆。一项研究纳入了 1

3、32例PD患者，其中16例患者（12.1%）基线 时有淡漠症状。研究对患者进行平均3.13年的随访，发现基线时有淡漠症状的患者认知障 碍快速进展发生率显著高于无淡漠症状的患者。研究者推测，PD认知障碍与多种相关基因、 多条神经递质通路受损有关。二、帕金森病认知障碍的诊断PD-MCI的诊断2012年，Litvan I等人制定了 PD-MCI的诊断标准，并发表于Movement Disorder杂志，在临 床上得到了广泛的应用。该诊断标准将PD-MCI分为不同的级别与亚型。分级标准I级（简明评估）对PD有效的总体认知能力量表评估提示其受损；（2）在一个有限的成套测试（5个认知域中有24个）中，至少

4、有2项测试受损。II级（综合评估） 神经心理学测试包括5个认知域（如注意和工作记忆、执行、语言、记忆及视空间功能） 中的2项； 至少2个认知测试受损，2项测试均有同一认知域受损，或1项测试有2个认知域受损；（3）认知功能损害可由以下条件证实：测试成绩低于正常值12个标准差；一系列认知功 能测试表明其明显下降；认知功能较病前明显下降。亚型PD-MCI单认知域：2项测试显示同一认知域受损（需说明），其他认知域未受损；PD-MCI多认知域：至少1项测试显示至少2个或以上认知域受损（需说明）。PDD的诊断2007年，Emre M等人发表的文章则列举出了 PDD的典型特征，并提出了完善的诊断标准： PD

5、D的特征核心特征：首先符合英国PD脑库原发性PD的诊断标准；其次表现为隐匿发生的痴呆综 合征，缓慢进展，痴呆符合以下3点：认知损害多于1个领域；认知能力低于病前水平；认 知障碍足以损害患者的日常生活能力。临床特征：认知损害特征，包括注意、执行、记忆、视空间及语言障碍；行为特征，包 括淡漠、情绪障碍、幻觉、错觉及白天睡眠过多。不排除PDD，但是导致诊断不确定的特征：同时存在其他能够导致认知障碍的疾病，但 此病不是痴呆的原因；运动障碍和认知障碍出现的时间间隔不确定。不支持路易体痴呆的特征，提示其他疾病引起的精神障碍：认知和行为症状出现在系统 性疾病和药物中毒等导致的急性错乱；重度抑郁；很可能的血管

6、性痴呆。很可能的PDD核心特征：必须同时具备2个核心特征；临床特征：有典型的认知损害特征，4项认知域中至少2项损害（注意力、执行功能、视空 间能力及自由回忆能力，其中注意力障碍可以是波动性的，记忆力损害通过线索提示能够改 善）；存在至少1种行为症状（淡漠、抑郁或焦虑情绪、幻觉、错觉及白天睡眠过多），如有， 支持PDD诊断，如无行为症状，不排除诊断；不存在上述PDD特征中第3、4组特征。可能的PDD核心特征：必须同时具备2个核心特征；临床特征：1项或以上认知域不典型损害，如显著的感觉性失语或者单纯的储存障碍型遗忘 （经线索提示和再认识不能改善记忆），注意力保留；存在1项或以上上述PDD特征中的第

7、3组特征；不存在上述PDD特征中的第4组特征。三、帕金森病认知障碍的治疗药物治疗目前PD认知障碍的药物治疗主要包括四大类:胆碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、 复方左旋多巴、单胺氧化酶B抑制剂，其中胆碱酯酶抑制剂是治疗PD认知障碍的首选药物， 包括多奈哌齐、卡巴拉汀及加兰他敏等。除了常规针对PD认知障碍的治疗药物以外，研究发现，激动多巴胺受体D2/D3、阻断a 2 肾上腺素能受体，有助于改善患者的认知功能。多巴胺受体激动剂可用于早期PD治疗，可 以有效改善运动症状和非运动症状，包括PD认知障碍，并减少晚期PD患者的运动并发症， 多个国内外权威指南推荐多巴胺受体激动剂为PD治疗的一线用药。不

8、同多巴胺受体激动剂对D受体、a受体和5-HT受体亲合力的大小也不尽相同。在选择性 D2/D3受体激动剂中，毗贝地尔是唯一具有a 2受体拮抗作用的多巴胺受体激动剂。其对 D2/D3受体的选择性激动作用可以改善运动症状，并改善情绪和抑郁症状，而对a 2受体的 拮抗作用，则可以对PD患者的情绪和认知产生积极影响，同时还可以提高患者的警觉性， 减弱多巴胺能诱导的嗜睡问题。研究者认为，额叶皮层和基底神经节等的D2受体最佳水平，有利于基础工作记忆、执行功 能、程序性学习和记忆的认知过程，低功效D3受体激动剂对工作记忆，执行功能和额叶皮 层胆碱传输也有积极影响。行为研究则表明，拮抗。2受体有利于关注、觉醒、

9、执行功能、 社会认知和情节记忆，其机制可能涉及额叶皮层和海马的胆碱能通路支配等方面。有动物研 究显示，毗贝地尔阻断a 2A受体可以增加皮质和海马部位乙酰胆碱的释放，改善认知功能， 并显著改善PD患者的情感淡漠症状。一项单中心、随机、双盲、交叉、安慰剂对照试验纳入了 12名年轻健康的男性志愿者，年 龄222岁，患者接受毗贝地尔或安慰剂单次静脉输注，结果显示，毗贝地尔可显著降低年 轻健康志愿者的简单反应时，并改善其学习记忆能力。对于轻度认知障碍患者，一项为期3 个月的随机双盲研究评估了 60例患者使用毗贝地尔改善认知的疗效，显示毗贝地尔可显著 改善老年轻度认知障碍患者的认知功能。此外，一项为期12

10、周的安慰剂对照、随机、双盲 试验，使用200300mg/d剂量的毗贝地尔，证实了吡贝地尔还可显著改善PD患者的情感 淡漠症状。在联合用药方面，一项为期1年的多中心、随机、双盲对照临床研究，评估了吡贝地尔150mg 与漠隐亭25mg联合左旋多巴治疗I至III期早期PD患者中的疗效。研究共纳入425例患者， 其中的178例亚组患者接受了认知随访评价，结果显示毗贝地尔+左旋多巴可显著改善PD 患者的认知功能。综上所述，激动D2/D3受体和阻断a 2受体，可有效改善认知功能，而毗贝地尔是唯一具有 a 2受体拮抗作用的选择性D2/D3受体激动剂，能够显著改善年轻健康志愿者、老年认知障 碍患者和PD患者的多项认知功能。非药物治疗PD认知障碍的非药物治疗同样有助于改善患者的认知。认知康复治疗可通过进行注意力、 视空间能力、回忆、词语流畅性、定向力、抽象、推理及功能性任务的训练，提高认知功能， 电针治疗则可通过NMDA受体发挥神经保护作用。脑深部电刺激术是近年来得到广泛研究的PD非药物治疗方法。深部电刺激除了对药物治疗 不满意的PD患者的运动症状有效外，同时还能延缓认知功能的衰退，在临