入院记录(1)(共17页)

1、威海海大医院病历 姓名：张华秀 住院号30311第 页入 院 记 录 姓名(xngmng)：张华秀 出生地：山东省威海市 性别(xngbi)：女 职业：退休年龄(ninlng)：59岁 入院日期：2014-10-31,11:22婚姻：已婚 记录日期：2014-10-31,14:30 民族：汉族 病史陈述者：本人主诉：鼻根部疼痛、不适，头痛10余年，加重1月。现病史：患者于10年前无明显诱因出现鼻部不适，头痛，嗜睡、乏力，间断发作，无头晕，无恶心、呕吐，无肢体活动异常及麻木，近1月症状加重。为求进一步治疗，今来我院就诊，门诊检查后以“1、慢性鼻-鼻窦炎；2、鼻中隔偏曲；3、鼻前庭炎；4、鼻源性头

2、痛”收入院。患者自发病以来神志清，精神差，饮食、入眠差，大小便正常，体重无明显减轻。既往史：半年前于威海四0四医院检查示“心脏供血不足”，未行系统治疗。无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；无肝炎、伤寒等传染病病史及接触史；无输血史；对青霉菌素类药物过敏，预防接种随当地。个人史：生于原籍，无外地久居史。无疫区疫水及毒物接触史，无重大精神创伤史，生活规律，无不良嗜好，家庭和睦。婚育史：月经，规律，量适中，无绝经后流血。适龄结婚，婚后育有二女，孩子及配偶均健康。家族史：否认有家族性遗传病及传染病病史。 以上病史属实，患方签字：体 格 检 查T 36.3 P76次/分 R17次/分 Bp159/85m

3、mHg中年女性，发育正常，营养一般，神志清，精神稍差，查体合作。全身皮肤及粘膜无苍白，无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅及五官发育正常，眼睑无水肿、淤血，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光及调节反射灵敏。耳鼻喉科检查详见专科检查。颈软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，未触及结节及包块，双侧呼吸动度相等，双侧触觉语颤对称，双肺叩清音，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心尖区无抬举性搏动，心界无扩大，心率76次/分，律规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。肛门外生殖器无异常，脊柱及四肢发育正常，活

4、动自如，肢体肌力、肌张力正常，感觉正常。腹壁反射，肱二、肱三头肌反射，膝腱反射、跟腱反射正常，脑膜刺激征、巴彬斯基征阴性。专科(zhun k)情况：鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大(fid)，鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称(duchn)无畸形，外耳道无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。辅 助 检 查2014-10-30 副鼻窦CT：1. 双侧筛窦、上颌窦炎症；2.鼻中隔偏曲。 初步诊断：1.慢性鼻-鼻窦炎2.鼻中隔偏曲3.鼻源性头痛4.鼻前庭炎 宫海波/姜丽丽病程(bngchng)记录2014-10-31，12：00 首次(sh

5、u c)病程记录病例(bngl)特点：1.中年女性，半年前于威海四0四医院检查示“心脏供血不足”，未行系统治疗。2.患者于10年前无明显诱因出现鼻部不适，头痛，嗜睡、乏力，间断发作，无头晕，无恶心、呕吐，无肢体活动异常及麻木，近1月症状加重。为求进一步治疗，今来我院就诊，患者自发病以来神志清，精神差，饮食、入眠差，大小便正常，体重无明显减轻。3.查体：T36.3 P76次/分R17次/分BP159/85mmHg，神志清，精神差，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无

6、紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。4.辅助检查：副鼻窦CT：1. 双侧筛窦、上颌窦炎症；2.鼻中隔偏曲。 初步诊断：1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛；4.鼻前庭炎。诊断依据：1.中年女性，鼻根部疼痛、不适，头痛10余年，加重1月。2.查体：鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。3.辅助(fzh)检查：副鼻窦CT：1. 双侧筛窦、上颌(shngh)窦炎症；2.鼻中隔偏曲。鉴别(jinbi)诊断： 1.颅内病变性头痛：患者

7、也可有不同程度的头痛，病变引起颅内压增高，可引起头痛，恶心、呕吐。颅脑CT常能发现病变位置，大小及与周围组织关系。该患者临床检查及症状与上述情况不符，可以排除颅内病变性头痛。2.鼻腔乳头状瘤：也可表现为鼻塞、流涕，有时带血，也可有头面部疼痛，嗅觉异常等。随着肿瘤扩大及累及部位不同，可出现相应的症状和体征。检查见肿瘤外观呈息肉样，表面不平，触之易出血。最后确诊要靠病理检查。诊疗计划：1.耳鼻喉护理常规，二级护理，普通饮食。2.完善血常规、凝血四项、血型、肝功、电解质、术前四项、尿常规、心电图、胸透、肝胆胰脾B超、心脏彩超等辅助检查。3.给予头孢哌酮舒巴坦钠注射液、替硝唑注射液消炎，静滴能量支持治

8、疗，羟甲唑啉喷雾剂喷鼻。4.择期给予手术治疗。 宫海波/姜丽丽2014-11-01,09:00 高法平副主任医师查房记录患者入院第2天，自诉鼻根部不适、头痛症状无明显改善，头晕，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，饮食、睡眠稍好，大小便正常。查体：神志清，精神稍好，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。高法平副主任医师查房，听取病情汇报及检查病人后，同意原诊断与治疗。分析病情认为患者鼻中隔偏曲，以致嗅裂狭窄，是引起头痛症状的主要原因，故手术彻底治疗是首选的治疗方法，积极消炎，择期手术治疗。嘱治疗同前，注意观察病情变化。 高法

9、平/姜丽丽2014-11-02,09:30 患者入院第3天，自诉鼻根部不适、头痛症状较前略改善，并诉昨日下午至今晨头晕症状较重，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，饮食、睡眠稍好，大小便正常。查体：神志清，精神稍好，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔欠通畅，粘膜充血较前略缓解，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。嘱：改静滴替硝唑注射液为左氧氟沙星注射液，给予口服地芬尼多片25mg tid，给予测血压bid，给予经颅多普勒检查，余治疗同前，注意观察病情变化。 宫海波(hi b)/姜丽丽2014-11-03,09:50 患者入院第4天，自诉鼻根部不适、头痛症状

10、(zhngzhung)较前改善，头晕症状较前无明显缓解，无胸闷、憋气，无恶心、呕吐，饮食、睡眠稍好，大小便正常。查体：神志清，精神稍好，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔欠通畅，粘膜充血较前缓解，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿较前减轻。经颅多普勒检查示：颅内外大血管(xugun)未见明显异常，右侧小脑下后动脉优势。嘱：给予丹参川芎嗪注射液静滴，余治疗同前，注意观察病情变化。 宫海波/姜丽丽2014-11-06,09:30 患者病情平稳，自诉鼻根部不适、头痛症状较前改善，无头晕，无其他明显不适，饮食、睡眠稍好，大小便正常。查体：神志清，精神稍好，

11、心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻腔欠通畅，粘膜充血较前减轻，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤略红肿。嘱：治疗同前，拟定于明日08:30在全麻下行功能性鼻内镜手术+鼻中隔偏曲矫正术。 宫海波/姜丽丽2014-11-06,14:10 术前小结患者张华秀，女，59岁，因“鼻根部疼痛、不适，头痛10余年，加重1月”于2014-10-31,11:22入院。查体：T36.3 P76次/分R17次/分BP159/85mmHg，神志清，精神差，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称无畸形，外耳道

12、无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。辅助检查：副鼻窦CT：1. 双侧筛窦、上颌窦炎症；2.鼻中隔偏曲。心脏彩超示室间隔增厚。血常规示中性粒细胞百分比53.3%，淋巴细胞百分比40.5%，单核细胞百分比3.5%，血红蛋白140g/L；肝功+电解质示白蛋白46.9g/L，血糖6.07mmol/L；肝胆胰脾肾B超示脂肪肝。血型B型 RH（+）。凝血四项、术前四项未见异常。术前诊断(zhndun)：1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛(tutng)；4.鼻前庭(qintng)炎。手术指征：头痛、鼻部不适，影响生活质量，药物治疗效

13、果不明显。手术名称和方式：功能性鼻内镜手术+鼻中隔偏曲矫正术。注意事项：有关手术的必要性以及术前、术中、术后可能发生的危险及并发症（详见手术知情同意书），已向患者及家属讲明，表示理解，同意手术。手术者高法平副主任医师查看病人后，认为根据患者临床症状及体格检查，及影像学检查结果，1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛；4.鼻前庭炎诊断成立。根据各项化验及检查结果，无明显手术禁忌症， 于明日08:30准备手术。 高法平/姜丽丽2014-11-07,12:00 术后首次病程记录患者于今日上午8时30分在全麻下行功能性鼻内镜手术+鼻中隔偏曲矫正术。术中取左侧鼻阈纵切口，分离鼻中隔，错位切开

14、中隔软骨，充分剥离鼻中隔偏曲部分，切除中隔偏曲部，冲洗术腔，缝合切口。双侧鼻腔手术交替进行，术式类似。收敛鼻腔粘膜，切除钩突，开放筛窦，扩大上颌窦自然开口。填塞鼻腔（膨胀海绵）。术后患者自主呼吸差，转入ICU。术后给予消炎、补液、止血药、保护胃黏膜等对症治疗，给予心电监护、吸氧、局部冷敷、留置导尿等对症处理，注意观察病情变化。 宫海波/姜丽丽2014-11-07，12:30 转科记录 张华秀，女，59岁。因“鼻根部疼痛(tngtng)、不适，头痛10余年(ynin)，加重1月”于2014-10-31,11:22入住我院五官(wgun)科，现转入ICU。 入院查体：T36.3 P76次/分R17

15、次/分BP159/85mmHg，神志清，精神差，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。辅助检查：副鼻窦CT：1. 双侧筛窦、上颌窦炎症；2.鼻中隔偏曲。心脏彩超示室间隔增厚。血常规示中性粒细胞百分比53.3%，淋巴细胞百分比40.5%，单核细胞百分比3.5%，血红蛋白140g/L；肝功+电解质示白蛋白46.9g/L，血糖6.07mmol/L；肝胆胰脾肾B超示脂肪肝。血型B型 RH（+）。凝血四项、术前四项未见异常。

16、入院诊断：1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛；4.鼻前庭炎。诊疗经过：入院后予耳鼻喉护理常规，二级护理，普通饮食，完善血常规、凝血四项、血型、肝功、电解质、术前四项、尿常规、心电图、胸透、肝胆胰脾B超、心脏彩超等辅助检查。给予头孢哌酮舒巴坦钠注射液、替硝唑注射液消炎，静滴能量支持治疗，羟甲唑啉喷雾剂喷鼻。于2014-11-7在全麻下行功能性鼻内镜手术+鼻中隔偏曲矫正术。手术顺利。患者因自主呼吸较差，转入ICU继续治疗。目前情况：患者昏睡，自主呼吸弱，呼吸机辅助呼吸，气管插管在位，鼻部及颈部冷敷在位有效，小便正常，未解大便。查体：T36.5、P78次/分、BP131/57mmHg

17、。心脏查体未见明显异常，肺部少量湿啰音，胃部内有少量气体，肠鸣音弱，鼻腔填塞物在位，有少量渗血，口腔内有少量血性痰液，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。目前诊断：1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛；4.鼻前庭炎 转科目的及注意事项：呼吸机辅助呼吸。严密观察(gunch)生命体征。 宫海波(hi b)/姜丽丽 2014-11-07,15:00 转入(zhun r)记录 张华秀，女，59岁。因“鼻根部疼痛、不适，头痛10余年，加重1月”于2014-10-31,11:22入住我院五官科，手术后于2014-11-07,12:41转入ICU。 入院查体：T36.3 P76

18、次/分R17次/分BP159/85mmHg，神志清，精神差，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。辅助检查：副鼻窦CT：1. 双侧筛窦、上颌窦炎症；2.鼻中隔偏曲。心脏彩超示室间隔增厚。血常规示中性粒细胞百分比53.3%，淋巴细胞百分比40.5%，单核细胞百分比3.5%，血红蛋白140g/L；肝功+电解质示白蛋白46.9g/L，血糖6.07mmol/L；肝胆胰脾肾B超示脂肪肝。血型B型 RH（+）。凝血四项、术前四

19、项未见异常。入院诊断：1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛；4.鼻前庭炎。诊疗经过：入院后予耳鼻喉护理常规，二级护理，普通饮食，完善血常规、凝血四项、血型、肝功、电解质、术前四项、尿常规、心电图、胸透、肝胆胰脾B超、心脏彩超等辅助检查。给予头孢哌酮舒巴坦钠注射液、替硝唑注射液消炎，静滴能量支持治疗，羟甲唑啉喷雾剂喷鼻。于2014-11-7在全麻下行功能性鼻内镜手术+鼻中隔偏曲矫正术。手术顺利。患者因自主呼吸较差，转入ICU继续治疗。目前情况：患者昏睡，自主呼吸弱，呼吸机辅助呼吸，气管插管在位，鼻部及颈部冷敷在位有效，小便正常，未解大便。查体：T36.5、P78次/分、BP131/

20、57mmHg。心脏查体未见明显异常，肺部少量湿啰音，胃部内有少量气体，肠鸣音弱，鼻腔填塞物在位，有少量渗血，口腔内有少量血性痰液，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。目前(mqin)诊断：1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛；4.鼻前庭炎 转入诊疗(zhnlio)计划：给予ICU术后护理常规，特级护理，禁饮食，呼吸机辅助呼吸，行抗炎消肿治疗。严密(ynm)观察生命体征。 程显胜2014-11-08,9:00患者清醒，自主呼吸弱，呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式SIMV模式，呼吸频率12次/分，气道压10厘米水柱，超气量500ml。气管插管在位，鼻部及颈部冷敷在位有效，小便

21、正常，未解大便。查体：T37.5、P81次/分、BP141/72mmHg。心脏查体未见明显异常，肺部少量湿啰音，胃部内有少量气体，肠鸣音弱，鼻腔填塞物在位，有少量渗血，口腔内有少量血性痰液，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏.今日给予患者脱机，观察患者呼吸情况，余对症处理。 程显胜2014-11-08，16:30 转出记录 张华秀，女，59岁。因“鼻根部疼痛、不适，头痛10余年，加重1月”于2014-10-31,11:22入住我院五官科，手术后转入ICU。于2014-11-08,15:00转入五官科。 入院查体：T36.3 P76次/分R17次/分BP159/85mmHg，神志清

22、，精神差，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。鼻腔欠通畅，粘膜充血，鼻中隔偏曲，下鼻甲肥大，鼻前庭皮肤红肿。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。辅助检查：副鼻窦CT：1. 双侧筛窦、上颌窦炎症；2.鼻中隔偏曲。心脏彩超示室间隔增厚。血常规示中性粒细胞百分比53.3%，淋巴细胞百分比40.5%，单核细胞百分比3.5%，血红蛋白140g/L；肝功+电解质示白蛋白46.9g/L，血糖6.07mmol/L；肝胆胰脾肾B超示脂肪肝。血型B型 RH（+）。凝血四项、术前四项未见异常。入院(r yun)诊断：1.慢性鼻-鼻

23、窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛(tutng)；4.鼻前庭炎。诊疗经过(jnggu)：入院后予耳鼻喉护理常规，二级护理，普通饮食，完善血常规、凝血四项、血型、肝功、电解质、术前四项、尿常规、心电图、胸透、肝胆胰脾B超、心脏彩超等辅助检查。给予头孢哌酮舒巴坦钠注射液、替硝唑注射液消炎，静滴能量支持治疗，羟甲唑啉喷雾剂喷鼻。于2014-11-7在全麻下行功能性鼻内镜手术+鼻中隔偏曲矫正术。手术顺利。患者因自主呼吸较差，转入ICU，给予ICU术后护理常规，特级护理，禁饮食，呼吸机辅助呼吸，呼吸机模式SIMV模式，呼吸频率12次/分，气道压10厘米水柱，超气量500ml。气管插管在位，行抗炎消肿治

24、疗。今日上午11:16给予患者拔出气管导管，患者生命体征平稳。请五官科高主任查房查看患者，同意转入五官科。目前情况：患者清醒，自主呼吸良好，鼻部及颈部冷敷在位有效，小便正常，未解大便。查体：T37.4、P83次/分、R14次/分、BP127/52mmHg。心脏查体未见明显异常，肺部少量湿啰音，胃部内有少量气体，肠鸣音弱，鼻腔填塞物在位，有少量渗血，口腔内有少量血性痰液，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。目前诊断：1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛；4.鼻前庭炎 转科目的及注意事项：继续进行抗炎消肿治疗，注意继续给予患者吸氧，监测生命体征。 程显胜2014-02-

25、21,14:00 术后首次病程(bngchng)记录患者于今日上午(shngw)8时30分在全麻下行功能性鼻内镜手术+鼻中隔偏曲矫正术+双侧下鼻甲骨折外移术。左侧鼻阈纵切口，分离鼻中隔，错位切开中隔软骨，充分剥离鼻中隔偏曲部分，采用三线减张法切除中隔偏曲部，冲洗术腔，缝合切口。双侧交替进行，术式类似。收敛鼻腔(bqing)粘膜，切除钩突，开放筛窦，扩大上颌窦自然开口，吸除潴留脓液，复位中鼻甲。下鼻甲肥大，予以骨折外移，拓宽通气空间。填塞鼻腔（膨胀海绵）。术中见：左侧钩突、筛泡肥大，压迫中鼻甲，变成细条状，致使中鼻道、嗅裂鼻塞及中隔压迫，右移形成偏曲之部分；左上颌窦积脓，压力较高，切开筛泡后高压

26、脓液（黄红色）外移，（留取标本培养细菌+药敏）；右侧筛窦粘膜水肿，骨质轻度增生，中鼻甲肥大，右侧中隔与中鼻甲相抵压，形成压迹压痕；双侧下鼻甲肥大，影响通气。手术顺利，术中出血不多（约50ml）。术后患者安返病房。术后给予消炎、补液、止血药、保护胃黏膜等对症治疗，给予心电监护、吸氧、局部冷敷、留置导尿等对症处理，注意观察病情变化。 宫海波(hi b)/谭红利2014-02-22,08:20 高法平副主任医师查房(ch fn)记录患者术后第1天，自诉(z s)鼻腔阻塞感明显，头部不适感，双眼无溢泪，无视力下降，无复视，无恶心、呕吐，无胸闷、憋气，饮食量较少，睡眠稍差，大小便正常。查体：T36.4，

27、神志清，精神稍差，心肺腹未见明显异常。颈软，无抵抗感。双眼睑无瘀血、肿胀，眼球活动正常，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。鼻腔敷料填塞在位无松脱，鼻腔填塞物血染，无活动性渗血。高法平副主任医师查房，检查病人后同意原诊断与治疗，分析病情认为患者感头疼不适与鼻腔填塞有关，向患者解释病情，患者表示理解。患者无视力下降，无颅内压增高征象，故术后眼内并发症、颅内并发症可以排除。嘱给予停心电监护、吸氧、留置导尿，治疗同前，继续观察病情变化。 高法平/谭红利2014-02-23,09:00患者术后第2天，自诉鼻腔阻塞感较前稍减轻，轻度头痛，双眼少量溢泪，无视力下降，无复视，无恶心、呕吐，无胸闷、憋气，饮食、睡

28、眠稍好，大小便正常。查体：T35.8，神志清，精神稍好，心肺腹查体未见明显异常。鼻腔填塞物在位有效，敷料血染，无新鲜渗出。嘱改一级护理为二级护理，冷流质饮食为普通饮食。继续鼻部冷敷，治疗同前，观察病情变化。 宫海波/谭红利2014-02-24,08：40患者术后第3天，自诉鼻腔阻塞感，偶有头疼，无头晕，双眼无溢泪，无视力下降，无恶心、呕吐，无胸闷、憋气，饮食、睡眠稍好，大小便正常。查体：T36.2，神志清，精神好，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。双侧眼球活动无受限，瞳孔等大等圆，直径约3mm，眼睑无肿胀、淤血。鼻腔填塞物在位，无松脱，敷料血染，无新鲜渗出。今日给予换药，抽出填塞于鼻腔的

29、红霉素纱条，鼻腔无渗血。嘱给予复查血糖，余治疗同前，观察病情变化。宫海波(hi b)/谭红利2014-02-26,10：40患者自诉鼻腔欠通畅，无头疼、头晕，双眼无视力下降，无恶心、呕吐，无胸闷、憋气，饮食、睡眠稍好，大小便正常。查体：神志清，精神好，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。双侧眼睑无肿胀、淤血。鼻腔欠通畅，有少量血痂附着(fzhu)。于昨日已将双侧鼻腔填塞物抽出，鼻腔出血不多，给予鼻腔冲洗液冲洗鼻腔，今日给予鼻腔清理，见鼻腔内血痂附着，鼻腔粘膜水肿，清除鼻腔内淤血。左筛窦粘膜病理诊断结果：（左筛窦）炎性息肉，未见恶变。嘱：给予羟甲唑啉喷雾剂喷鼻，余治疗同前，观察病情变化。宫海

30、波(hi b)/姜丽丽2014-02-27,09：40患者自诉鼻腔欠通畅，无头疼、头晕，无恶心、呕吐，饮食、睡眠好，大小便正常。查体：P 54次/分，神志清，精神好，心肺腹查体未见明显异常。双侧眼睑无肿胀、淤血。鼻腔较通畅，有少量血痂附着鼻腔粘膜水肿。因患者窦性心动过缓，给予阿托品片0.15mg p.o. tid,复方丹参滴丸270mg p.o. tid。嘱：治疗同前，观察病情变化。宫海波/姜丽丽2014-03-02,10:30 宫海波主治医师查房记录患者一般情况好，自觉鼻腔阻塞较前好转，无头痛、头晕，饮食、睡眠较好，大小便正常。查体：神志清，精神好，心肺腹查体未见明显异常。双侧眼球活动无受限

31、，瞳孔等大等圆，直径约3mm。鼻腔较通畅，有少量血痂附着。于今日给予鼻腔清理，见鼻腔内血痂附着，鼻腔粘膜水肿，清除鼻腔内淤血。宫海波主治医师查房后分析：患者鼻部病情较复杂，鼻腔内手术创面较大，积极给予消炎治疗，促进创面愈合。嘱：治疗同前，继续给予鼻腔冲洗，观察病情变化。宫海波/姜丽丽2014-03-04,08:20 患者一般情况(qngkung)好，自觉鼻腔通畅，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，饮食、睡眠好，大小便正常。查体：神志清，精神好，心肺腹查体未见明显异常。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm。鼻腔较通畅，有少量血痂附着。鼻腔粘膜水肿。经上级医师查房后，考虑患者病情(bngqng)平稳，符合出院

32、条件，准予患者今日出院。宫海波(hi b)/姜丽丽五官科 手术同意书患者姓名：张华秀 性别：女年龄：59岁病历号：30311签署日期：2014-11-06 疾病介绍和治疗建议：医师已告知我患有1.慢性鼻-鼻窦炎；2.鼻中隔偏曲；3.鼻源性头痛；4.鼻前庭炎需要在 全麻下行功能性鼻内镜手术+鼻中隔偏曲矫正术。手术目的：治疗鼻腔、鼻窦慢性炎症，去除病灶，改善通气，缓解头疼。 手术潜在风险和对策：医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。术中及术后可

33、能出现的意外和并发症：1.麻醉相关风险（如牙齿松动或脱落、插管困难、心脑血管意外等）。2.术中、术后出现心脑肺肝肾等多脏器并发症，危及生命之可能。3.术中损伤血管，引起大出血，严重者危及生命。4.手术损伤眶骨、眼肌、泪道、视神经等，引起复视、溢泪、视力下降、失明、眶内血肿、眶内感染等。5.手术损伤颅底骨质、硬脑膜、脑组织、引起脑脊液漏、颅内血肿、颅内感染等。6.鼻中隔矫正术，可能出现鼻中隔血肿、脓肿、穿孔、鼻梁塌陷。7.术后症状改善不满意或出现其他症状，包括鼻塞、头痛、流涕、鼻干、嗅觉障碍、鼻部感觉异常等。8.术前、术中不能明确病变性质，须术后进一步检查。9.如为恶性病变，可能出现复发、转移需

34、进一步治疗。10.其他不良反应。我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。医师陈述：我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。 手术者签名 经治医师签名 患者知情选择：医师已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。我同意将要进行的手术方式并同意在

35、手术中医师可以根据病情对预定的手术方式做出调整。我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处理，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。我理解我的手术需要多位医师共同进行。我并未得到手术百分之百成功的许诺。 患者签名 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签字 与患者关系 出院(ch yun)记录姓名(xngmng)：谷祖军 入院(r yun)日期：2014-02-19,10:57性别：男 出院日期：2014-03-04，08:26年龄：61岁 住院天数：13天入院情况(qngkung)：患者因 “右侧(yu c)头痛20天余”于2014-02-19,10:57入院(r yun)

36、。入院查体：T36.4 P64次/分R17次/分BP137/75mmHg，神志清，精神差，心肺腹查体未见明显异常。颈软，无抵抗感。右侧锁骨处可见一长约6.0cm的陈旧性手术瘢痕。腹部正中可见一长约7.0cm的纵形陈旧性手术瘢痕。鼻腔粘膜充血，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔轻度偏曲，嗅裂狭窄，右中鼻道有少量粘脓性分泌物。耳廓对称无畸形，外耳道无异常分泌物溢出，乳突区无压痛。口唇色红，无紫绀，咽无充血，双侧扁桃体未见明显肿大，悬雍垂居中。辅助检查：颅脑磁共振示脑内少许轻微缺血灶，左上颌窦病变。入院诊断：1.慢性鼻-鼻窦炎；2.左上颌窦占位；3.鼻源性头痛；4.鼻中隔偏曲。诊疗经过：患者入院后给予耳鼻喉护理常规，二级护理，普通饮食，完善血常规、凝血四项、血型、肝功+电解质、术前四项、尿常规、心电图、胸透、肝胆胰脾肾B超等辅助检查，给予头孢哌酮舒巴坦钠注射液、左氧氟沙星注射液消炎，静滴能量支持治疗。于2014-02-21全麻下行功能性鼻内镜手术+鼻中隔偏曲矫正术+双侧下鼻甲骨折外移术，手术顺利，术后给予消炎、补液、止血药、保护胃黏膜等对症治疗，病情