受理编号：寿卫公申字( )第号(共7页)

1、PAGE PAGE 8受理编号：寿卫公申字（ ）第 号受理日期： 年 月 日公共场所卫生(wishng)许可复核(fh)申请(shnqng)表申 请 单 位 申 请 日 期 山东省卫生厅制填 表 说 明1、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他项目一律打印(A4规格(gug)纸张、中文用仿宋(fn sn)GB2312四号，英文用12号字)不得(bu de)手写，所提交材料尽可能反正面打印、复印。2、申请材料内容应完整、清楚，无涂改、漏项。申请材料中同一项目的填写要前后一致。3、申请材料一式二份（原件一份，复印件一份），单位提供的所有资料要逐页加盖单位公章，无单位公章的由

2、单位法定代表人逐页签字确认。4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规范。未按申报要求申报的，将不予受理。申请单位经济性质单位地址邮 编法定代表人 负责人职工人数体检人数联系人固定电话及手机固定资产(万元)使用面积竣工验收认可书号原许可证号申请经营项目、住宿场所：宾馆 旅店 招待所；、进餐(饮)场所：饭馆 咖啡馆 酒吧 茶座；、沐浴场所：公共浴室（浴场 桑拿中心 浴室 温泉浴 足浴）；、美容美发场所：理发店 美容店；、购物及文化娱乐场所：影剧院 录像厅(室) 游艺厅(室) 舞厅 音乐厅 商场(店) 书店 展览馆博物馆 美术馆 图书馆；、健身场所：体育场(馆) 游泳场(馆)；、等候场所：候

3、车(机、船)室 公共交通工具。 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人（签字）： 年 月 日收到申请书日期： 年 月 日 卫生监督人员：经办监督员意见： 卫生监督人员: 年 月 日卫生监督机构审批许可项目： （公章） 年 月 日上级主管部门意见：（公章） 年 月 日发证日期： 年 月 日许可证编号： 证字( )第 号有效期限： 年 月 日至 年 月 日备注：所附资料（请在所提供资料前的内打）： 1、公共场所卫生许可申请表；2、工商营业执照（复印件）；

4、3、公共场所卫生许可证正、副本原件；4、公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图（需标明面积、尺寸、场所用途、清洗、消毒等有关设备位置和卫生防护设施位置）；5、基础卫生设施情况；6、公共场所卫生管理制度； 7、从业人员健康查体（加盖体检单位公章）;8、卫生知识培训情况一览表（加盖培训单位公章）； 9、法定代表人或者负责人身份证明（董事会决议、章程、任命文件或身份证复印件）； 10、房屋所有权证或租赁证明（复印件）；11、当年的现场检测或者评价报告； 12、卫生行政部门要求申报的其他资料。卫生设施用房组成主营营业场所兼营营业场所名称间数面积（m2）备注名称间数面积（m2）备注清洗消毒间

5、盥洗室厕所备品库更衣室沐浴室布草间吸烟室机房注：营业场所提供人群主要的活动的主要场所空调通风设施名 称 额定功率 额定新风量 额定每人新风量Kv m3xh m4/h/人完全式中央空调系统（ ）不完全式中央空调系统（ ）局部式空调系统（ ）新风系统（ ）回风系统（ ）排风系统（ ）公共用具消毒设施蒸汽（ ）煮沸（ ）药物（ ）注明具体药物名称：优氯净用途 池水消毒消毒柜 远红外（ ）紫外线（ ）臭氧（ ）用途一次性用具种类：拖鞋（ ）茶杯（ ）剃刀（ ）袜套（ ）口红（ ）其它（ ）内容总结（1）公共场所卫生许可复核申请表申 请 单 位 申 请 日 期 山东省卫生厅制填 表 说 明1、本申请表除法定代表