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文档简介
新冠肺炎感染流行病学史调查问卷新型冠状病毒感(参考行咨学史调查就诊日期就诊患者姓名国籍 护照(身份证)号码就诊患者现住址就诊患者联系电话1。就诊患者是否有发热(一周内)? 口体温正常口发热(37.3 C)(请填写体温)2.就诊患者14天内有到过以下地吗? 口都没有口湖北或武汉口其他明确的新冠肺炎疫区3就诊患者14天内接触过来自武汉市及周边地或境内其他有 病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者吗?.精选文档 供参考.口有口没有4。就诊患者14天内接触过新冠肺炎感染者(核酸检测阳性者)吗?口有口没有5。就诊患者14天内有无小范围内(如家庭、办公室、学校班 级、车间等场所)出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的 病例?口有口没有6。就诊患者有没有咳嗽、气促等呼吸道症状?口有口没有7。就诊患者14天内是否有境外居住史、旅游史,或接触过境外返 回的发热或有呼吸道症状的患者?口有(请填写境外国家或地区)口没有8。是否保证上述内容属实口是口否(如有隐瞒,将承担法律责任)分(接)诊人员签字:就诊患者签字:.文档交流.
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