颈淋巴结分区和靶区勾画-完整版课件

1、颈部淋巴结分区及靶区勾画主要内容颈部淋巴结转移规律 高危区（CTV1） 低危区 (CTV2) 颈部淋巴结分区介绍 统一认识 指导靶区勾画典型区域淋巴结转移图靶区勾画（代表图）颈淋巴结转移的影像学证据CT/MRI：淋巴结短径1cm淋巴结内伴有坏死（不论大小）融合的淋巴结淋巴结为圆形咽后淋巴结彩超：提示有异常的淋巴结被膜血管并可测量血管的阻力或用于可疑淋巴结的动态观察淋巴结转移规律 HNSCC不同原发部位临床N0,PN+的发生率和分布原发部位 淋巴结病理阳性率%IIIIIIIVVRPNa舌14191630-口底1612720-齿龈/RMT2519651-舌根43022700扁桃体01914954咽

2、后壁09180016梨状窝0158000声门上喉61818920声带0212977-注：a 影像学阳性率不同原发部位临床N+,PN+的发生率和分布原发部位 淋巴结病理阳性率%IIIIIIIVVRPN舌397327110-口底725129115-齿龈/RMT388425104-舌根19892210186扁桃体87431141212咽后壁118472402021梨状窝2775723229声门上喉2704817164声带94271242-注：a 影像学阳性率不同原发部位肿瘤对侧或双侧淋巴结转移情况 对侧+ 对侧+ 对侧- 病理+ 双侧 只有对侧+ 双侧舌 12% 33%口底 27% 21%舌根 37

3、% 55%扁桃体 16% 2% 咽侧壁 50% 37%梨状窝 49% 6% 59%声门上 39% 2% 26%声门 15%临床N0 病理N+危险性分组分组N+危险性T 原发灶部位I 低危组30%T24软腭, 咽壁, 声门上喉，扁桃体T34口底,舌, 磨牙后三角区, 齿龈, 硬腭, 颊粘膜Mendenhall， IJROBP 1986;12:741 临床N0的头颈部鳞癌颈部病理阳性率n=428 Robert M, et al. Head & Neck surgery, 1988, 10:160-167 原发灶部位 下咽 55% 口咽 35% 口腔 23% 喉 21%T 分期 TX 37, T1

4、132 T2 103, T3 169 T4 87病理阳性率 颈部单个LN+ 9% 多个LN+ 16% 单侧 LN+ 13% 双侧LN+ 3% LN ECE 6% 结 果 舌癌 口底癌 颊粘膜癌 下齿龈癌 咽后壁癌磨牙后三角区癌舌根癌声门上喉梨状窝声门癌治疗区（CTV1）和预防区（CTV2）的概念CTV1 含有阳性淋巴结的区域(包括CTVnd）+高危潜在阳性淋巴结的区域 CTV2：低危潜在转移几率淋巴引流区 (5-10%)阳性淋巴结的CTVCTVndCTVndC: 淋巴结包膜 T： 肿瘤 包膜外受侵？Apisarnthanarax, S， IJROBP , 2006， 64（3）：678-683

5、淋巴结包膜外受侵意义： 预后不良因素 术后放疗的重要指证包膜外受侵对预后的影响 Level I证据 术后同步化放疗由于单纯放疗 指标 RTOG9501 EORTC22931 RT CCRT P RT CCRT P LC 30% 18% 0.01 31% 18% 0.007 DFS 25% 37% 0.04 36% 47% 0.04* OS 40% 45% 0.19 40% 53% 0.02 术后放疗的指征对EORTC和 RGOT试验的进一步分析包膜外受侵 ECE （Extracapsular extension）和/或切缘阳性 获益最多可能获益 ：Stage III-IV, 神经外膜受侵， 脉

6、管瘤拴，口腔和口咽癌患者有 level IV-V 淋巴结转移 Bernier, Head Neck , 2005, 27(10):843-50淋巴结大小与包膜外受侵 淋巴结大小作者 3cmAnnyas 23% 53% 74%Johnson 65% 75%Carter 17% 83% 95%Hirabayashi 43% 81%包膜外受侵的程度 48例患者，颈清扫获得 96枚ECE阳性淋巴结，中位直径1.1cm (0.3-3.0cm) , 平均ECE距离 2.2mm， 中位1.6mm， 96% 5mm. 没有发现ECE的距离与淋巴结大小有关系 推荐N1 淋巴结，没有明显侵犯周围肌肉组织， 由GT

7、Vnd 外放1.0cm 形成CTVApisarnthanarax, S， IJROBP , 2006， 64（3）：678-683文献中的CTVnd作者名称定义Chao2003CTV1Radiologically or clinically involved neck node is also include in CTV1 with 2-cm margins truncating air and boneApisarnt-hanarax2006CTVnd推荐N1 淋巴结，没有明显侵犯周围肌肉组织，由GTVnd 外放1.0cm 形成CTV1Chao, 2003, book, IMRT for

8、H&N cancerApisarnthanrax, IJROBP 2006， 64（3）：678-683 医科院肿瘤医院CTVndN+ ， 无明显包膜外受侵，与周围组织无明显粘连时， CTV1 包括阳性淋巴引流区以及外放一站淋巴引流区，在阳性淋巴结部位，外放0.5cmN+, 有明显包膜外受侵，与周围组织明显粘连， 阳性淋巴结部位外放1.0cm并根据与皮肤、骨骼和气腔的关系适当调整治疗区（CTV1）和预防区（CTV2）的概念CTV1 含有阳性淋巴结的区域(包括CTVnd）+高危潜在阳性淋巴结的区域 CTV2：低危潜在转移几率淋巴引流区 (5-10%)不同原发部位CN0,PN+的发生率和分布原发部

9、位 淋巴结病理阳性率%IIIIIIIVVRPNa舌14191630-口底1612720-齿龈/RMT2519651-舌根43022700扁桃体01914954咽后壁09180016梨状窝0158000声门上喉61818920声带0212977-注：a 影像学阳性率不同原发部位CN+,PN+的发生率和分布原发部位 淋巴结病理阳性率%IIIIIIIVVRPN舌397327110-口底725129115-齿龈/RMT388425104-舌根19892210186扁桃体87431141212咽后壁118472402021梨状窝2775723229声门上喉2704817164声带94271242-注：a

10、 影像学阳性率临床N0 ENI 的疾病控制情况危险性分组不加 ENI部分ENI全部 ENII (30%)3/4 (75%)32/33 (97%)61/62 (98%)Totall22/28 (79%)82/88 (93%)72/74 (97%) Mendenhall，IJROBP 1986;12:741 靶区范围根治性IMRT CTV1： 大体肿瘤+周围组织/阳性淋巴结区域 CTV2： 选择性淋巴结区域术后IMRT CTV1 高危组： 软组织受侵的手术床或包膜外受侵的淋巴结区域 中危组： 无软组织受侵的手术床或无包膜外受侵的 淋巴结区域 CTV2： 选择性淋巴结区域 临床靶体积参考范围 部位

11、分期 CTV1 CTV2臼后三角 T1-2N0 P IN (I-III)颊粘膜 T3-4N+ P+IN(I-III) CN(I-III) N2c P+IN+CN(I-V)舌癌 T1-2N0 P IN+CN(I-IV) T3-4N+ P+IN(I-IV) CN(I-IV) N2c P+IN+CN(I-IV)口底 T1-2N0 P IN+CN(I-III) T3-4N+ P+IN(I-III) CN(I-III) N2c P+IN+CN(I-IV) P：大体肿瘤+外放边界 IN： 同侧 CN：对侧 部位 分期 CTV1 CTV2 舌根 T1-2N0 P IN+CN(I-IV,RPLN) T3-4N

12、+ P+IN(I-V,RPLN) CN(I-IV, RPLN) N2c P+IN+CN(I-V,RPLN) 扁桃体 T1-2N0 P IN+CN(II-IV,RPLN) T3-4N+ P+IN(II-IV,RPLN) CN(I-V, RPLN) N2c P+IN+CN(I-V,RPLN) 下咽癌 T1-2N0 P IN+CN(II-V,RPLN) T3-4N+ P+IN(II-IV,RPLN) CN(I-V, RPLN) N2c P+IN+CN(II-V,RPLN) 临床靶体积参考范围部位 分期 CTV1 CTV2 喉癌 T1-2N0 P IN+CN(II-IV) T3-4N+ P+IN(II

13、-IV) CN(II-IV) N2c P+IN+CN(I-V) 临床靶体积参考范围颈部淋巴结分区颈部淋巴结分区演进1938年 Rouviere 颈部淋巴结分组，UICC 采用并改良， 沿用到1990年1991年 Robins 分区法（MSKCC,解剖， 建 立在根治性颈清扫基础上）1999年 Som 影像学分区1999年 鹿特丹分区 2000年 布鲁塞尔分区 期望指导放射治疗2003年 DAHANCA, EORTC, GORTEC, NCIC,RTOG N0 CT 分区2006年 DAHANCA, EORTC, GORTEC, NCIC,RTOG N+ or 术后 CT分区2003年， DAH

14、ANCA, EORTC, GORTEC, NCIC,RTOG 等欧洲和美国的研究机构通过总结和讨论，对颈部淋巴结的分区达成共识，形成了新的影像学分区标准Robbinss 分区（外科分区） 分区 部位 定义 Ia/b 颏下/颌下 颏下/颌下三角，上界：下颌骨水平支， 下界：舌骨， 后界：二腹肌后腹 II 上颈LN 上到颅底下到舌骨水平的颈静脉链LN 以颈内静脉后缘为界分IIa 和 II b III 中颈LN 舌骨到环甲膜水平的颈静脉链LN IV 下颈LN 环甲膜到锁骨水平的颈静脉链LN V 脊副链LN 由斜方肌前缘、胸锁乳突肌后缘、锁骨构 成的三角区域，还可根据舌骨和环甲膜将 其分为上中下三个亚

15、区VI 颈前组 从舌骨到胸骨切迹，两侧界为颈动脉鞘内缘VII 上纵隔 胸骨切迹以下的纵隔LNRobbins, et al, Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1991, 117: 601-605Robbins 分区示意图Rotterdam Brussels 界定的IVI区LN的界限LN区上界下界前界后界外界内界AB颌下腺后缘AC1横突下缘颌下腺后缘颈内静脉后缘颈内动脉内侧BC1横突下缘颈内静脉后缘颈深部肌肉环状软骨下缘胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内侧/颈深部肌肉环状软骨下缘胸锁关节下2cm胸锁乳突肌前内缘胸锁乳突肌后缘颈内动脉内侧/颈深部肌肉A舌骨上缘环

16、状软骨下缘胸锁乳突肌后缘斜方肌前内侧缘椎旁肌肉B环状软骨下缘颈横肌胸锁乳突肌后缘斜方肌前内侧缘垂直线椎旁肌肉甲状软骨下缘胸骨柄颈总动脉胸锁乳突肌气管Peter Levendag et al, I.J.R.O.B.P, 2004, 58(1): 113-123图1为下颌骨下缘水平，图2为环状软骨水平Vincent Grgoire, et al, Radiation & Oncology, 2003, 69: 227-236 简易Rotterdam(阿拉伯数字）与Brussels（罗马数字）在淋巴结勾画区域上的比较Peter Levendag et al, I.J.R.O.B.P, 2004, 5

17、8(1): 113-123上图：下颈各淋巴结区分布，标记同上幻灯。右图：侧面观-区淋巴结的CTV基于CT影像的颈部淋巴结分区（CN0）RTOG 颈部淋巴结分区边界(CN0) 分区 推荐边界 Ia 上界 颏舌肌或下颌骨下缘 下界 舌骨 的切线平面 前界 颈阔肌，下颌骨前联合 后界 舌骨体 外侧界 二腹肌前腹内缘 内侧界 体中线结构 Ib 上界 下颌舌骨肌/颌下腺上缘 下界 舌骨体中平面 前界 颈阔肌，下颌骨前联合 后界 颌下腺后缘 外侧界 下颌骨下缘/内侧面， 内侧界 二腹肌前腹外缘 颈阔肌， 皮肤 IIa 上界 C1横突下缘 下界 舌骨下缘 前界 颌下腺后缘，颈内动脉 后界 颈内静脉后缘 前缘

18、 二腹肌后腹后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘，头长肌 IIb 上界 C1横突下缘 下界 舌骨下缘 前界 颈内静脉后缘 后界 胸乳肌后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘，头长肌 Gregoire, Radiother Oncol, 2003, 69: 227-236RTOG 颈部淋巴结分区(CN0)分区 推荐边界 III 上界 舌骨下缘 下界 环状软骨下缘 前界 胸骨舌骨肌侧后外缘 后界 胸乳肌后缘 胸乳肌前缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘，头长肌IV 上界 环状软骨下缘 下界 胸锁关节上2cm 前界 胸乳肌前内缘 后界 胸乳肌后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界

19、 颈内动脉内缘，椎旁肌 V 上界 舌骨体上缘 下界 CT上包括颈横血管 前界 胸乳肌后缘 后界 斜方肌前外缘 外侧界 颈阔肌，皮肤 内侧界 肩胛提肌，头夹肌咽后 上界 颅底 下界 舌骨上缘 LN 前界 咽部粘膜下筋膜 后界 椎前肌 外侧界 颈内动脉内缘 内界 体中线Gregoire, Radiother Oncol, 2003, 69: 227-236N0的LN的解剖边界(1)N0的LN的解剖边界(2)N0的LN的解剖边界(3)N0的LN的解剖边界(4)N0的LN的解剖边界(5)N0的LN的解剖边界(6)CN0 II区上界确定after consensus (specific primary

20、)喉癌： 颅底下1.5cm-2.0cm. (颅底-C1横突 1.0cm) 双侧基本一致。 Braam PM , IJROBP, 2007, 67: 462468, Netherland口咽/下咽癌， 同侧达颅底，对侧颅底下2.0cm Braam PM， IJROBP, 2004;58:132138.针对面部/鼻腔/眼部等表浅部位肿瘤附加区域 颊部（B）, 腮腺（P）B. Lengele et al. / Radiotherapy and Oncology 85 (2007) 146155附加区域（二）第VIII区 第VIII区，颈外静脉淋巴结和颈外静脉B. Lengele et al. / R

21、adiotherapy and Oncology 85 (2007) 146155N+ 淋巴结分区的范围此文的要点如果在II, IV or Vb 有阳性淋巴结，CTV 向上要包括茎突后间隙向下要包锁骨上区 如果有薄膜外受侵（影像或病理）， CTV包括相邻的肌肉淋巴结位于两个分区交界处，CTV包括两个区术后放射治疗， CTV包括整个手术床 咽部肿瘤患者，CTV 包括咽后间隙茎突后间隙和锁骨上窝HNSCC茎突后间隙和锁骨上窝HNSCC解剖部位 边 界上界下界前界后界 外界内界茎突后间隙颅底颈静脉孔II 区上界咽旁间隙椎体/颅底腮腺间隙RPN外界锁骨上窝IV/Vb 下界胸锁关节胸乳肌/皮肤/锁骨后斜

22、角肌前缘后斜角肌外缘甲状腺/气管茎突后间隙锁骨上窝颈部淋巴结转移规律和分区鼻咽癌转移规律发生率：第一位首发症状 就诊 40% 左右 确诊 80% 左右遵循从上到下，逐站转移的规律，很少发生跳跃性转移规律一：发生率高作者年代病例数阳性率% 各部位转移发生率 %单侧双侧上颈下颈颈静脉链耳前腮腺易俊林200690582.337.962.170.510.5King1999150773862 55 1Sham199027175.345.79.247.28.5规律二： 从上到下转移率逐渐减少作者年代+/总 病例数LN + % 各区淋巴结转移发生率 %IbIIa II b III IV Vother王孝深2

23、007543/61887.93.96086.543.713.336.81.3Ng200720295.517 94851948/17刘立志20062752.841.971.630.27.48.41.9孙颖20055123 97.9469.513.7Ng20041012.2 95.560.734.827王孝深2004218/25984.22.852.888.135.89.222.90.9规律三： 跳跃性转移少 作者病例数跳跃转移率 易俊林 20069051.9%王孝深 20052082.3%胡伟汉 20051053.9%Sham 1990-6.8%鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？RTOG/EORTC?

24、 问题： II 区的上界？ IV区的下界？ V区上界， 锁骨上区？鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？RTOG/EORTC? 问题： II 区的上界？ IV区的下界？ V区上界， 锁骨上区？RTOG 颈部淋巴结分区边界(CN0) 分区 推荐边界 Ia 上界 颏舌肌或下颌骨下缘 下界 舌骨 的切线平面 前界 颈阔肌，下颌骨前联合 后界 舌骨体 外侧界 二腹肌前腹内缘 内侧界 体中线结构 Ib 上界 下颌舌骨肌/颌下腺上缘 下界 舌骨体中平面 前界 颈阔肌，下颌骨前联合 后界 颌下腺后缘 外侧界 下颌骨下缘/内侧面， 内侧界 二腹肌前腹外缘 颈阔肌， 皮肤 IIa 上界 C1横突下缘 下界 舌骨下缘 前界

25、 颌下腺后缘，颈内动脉 后界 颈内静脉后缘 前缘 二腹肌后腹后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘，头长肌 IIb 上界 C1横突下缘 下界 舌骨下缘 前界 颈内静脉后缘 后界 胸乳肌后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘，头长肌 Gregoire, Radiother Oncol, 2003, 69: 227-236RTOG 颈部淋巴结分区(CN0)分区 推荐边界 III 上界 舌骨下缘 下界 环状软骨下缘 前界 胸骨舌骨肌侧后外缘 后界 胸乳肌后缘 胸乳肌前缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘，头长肌IV 上界 环状软骨下缘 下界 胸锁关节上2cm 前界 胸乳肌前内

26、缘 后界 胸乳肌后缘 外侧界 胸乳肌内缘 内侧界 颈内动脉内缘，椎旁肌 V 上界 舌骨体上缘 下界 CT上包括颈横血管 前界 胸乳肌后缘 后界 斜方肌前外缘 外侧界 颈阔肌，皮肤 内侧界 肩胛提肌，头夹肌咽后 上界 颅底 下界 舌骨上缘 LN 前界 咽部粘膜下筋膜 后界 椎前肌 外侧界 颈内动脉内缘 内界 体中线Gregoire, Radiother Oncol, 2003, 69: 227-2361999年和2003年影像学分区在NPC中是否最佳？ 用1999年影像学分区法评价259例NPC 患者颈部淋巴结情况。 218/259 有淋巴结转移， 57例无法归属， 其中，55例位于颈内动脉内侧

27、，颅底下2cm到舌骨之间。（咽后组淋巴结） 结论：1999年影像学分区对咽后组界定不适应NPC. 王孝深等， 中华放射肿瘤学杂志，2005，14（4）：265-268鼻咽癌颈部淋巴结分区-标准？RTOG/EORTC? Gregoire, Radiother Oncol, 2003, 69: 227-236b For NPC, the reader is referred to UICC/AJCC 1997 edition of the Hos triangle. 锁骨上区（鼻咽癌）锁骨外侧端鼻咽癌颈部淋巴结分区定义没有类似RTOG/EORTC等关于HNSCC获得一致认可的标准结合鼻咽癌淋巴结转移规律参考RTOG/EORTC 关于CN0 和N+的淋巴结分区建议和Hos 分期锁骨上区定义Clifford Chaos 影像分区 分区 推荐边界 I 上界 下颌舌骨肌 下界 舌骨 前界 下颌骨前缘 后界 颌下腺后缘 外侧界 下颌骨内侧缘 内侧界 二腹肌前腹外缘 II 上界 颅底 下界 舌骨