意识障碍的判断及护理

1、意识障碍的判断(pndun)及护理 共六十五页 学习(xux)目标1、意识障碍的判断2、能正确运用Glasgow昏迷评分量表3、如何做好意识障碍病人的护理4、昏迷病人的急诊抢救5、亚低温(dwn)治疗的应用及护理6、颅内压监测仪的应用及护理1共六十五页意识(y sh)障碍的定义意识障碍(zhng i)(disturbance of consciousness) 是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。2共六十五页 发病(f bng)原因1重症急性感染 如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒

2、、恙虫病和颅脑感染。2颅脑非感染性疾病 如脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；颅脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿(xuzhng)、颅骨骨折等；癫痫。3内分泌与代谢障碍 如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症等。4心血管疾病 如重度休克、心律失常引起等。3共六十五页意识障碍(zhng i)的分类 意识障碍的程度分 1、晕厥：一过性意识丧失。 2、嗜睡：病理性睡眠状态。 3、意识模糊/谵妄：意识水平下降，出现定向力的障碍。 4、昏睡：接近意识丧失。 5、昏迷：意识完

3、全丧失 浅昏迷：对声音刺激无反应，对疼痛刺激反应存在，生理反射存在，生命(shngmng)体征基本正常。 深昏迷：对各种刺激全无反应。4共六十五页发病(f bng)机制由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而(cng r)导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍。5共六十五页临床表现 1嗜睡(somnolence) 是最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒(hunxng)，并能正确回答和做出各种反应，但当刺激去除后很快又再入睡 2意识模糊(conft-sion) 是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保

4、持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。 3昏睡(stupor) 是接近于人事不省的意识状态。患者处于熟睡状态，不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压迫眶上神经，摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。6共六十五页临床表现 4昏迷(coma) 是严重的意识障碍(zhng i)，表现为意识持续的 中断或完全丧失。按其程度可分为： 浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声音刺激无 反应，对疼痛刺激反应存在，生理反射存在。 深昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应。深、浅 反射均消失。7共六十五页意识障碍(zhng i)伴随症状 1.伴发热 先发热然后有意识障碍可

5、见于重症感染性疾病；先有意识障碍然后有发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥类药物中毒等。 2.伴呼吸缓慢 是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等。 3.伴瞳孔散大 可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态(zhungti)等。 4.伴瞳孔缩小 可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。 5.伴心动过缓 可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。8共六十五页意识(y sh)障碍伴随症状 6.伴高血压 可见于高血压脑病、脑血管意外、肾炎尿毒症等。 7.伴低血压 可见于各种原因的休克。 8.伴皮肤粘膜改变(gibin) 出血点、瘀

6、斑和紫癜等可见于严重感染和出血性疾病；口唇呈樱桃红色提示一氧化碳中毒。 9.伴脑膜刺激征 见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。9共六十五页意识障碍的判断工具(gngj) - 格拉斯哥昏迷评分 （Glasgow coma scale）共六十五页一、格拉斯哥昏迷(hnm)评分由来1974年，两位学者（Teasdale和Jennett）在格拉斯哥首次提出临床昏迷量表，英文全称Glasgow coma scale简称（GCS）它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达患者的意识(y sh)状态。共六十五页二、格拉斯哥昏迷(hnm)评分量表 此表由三部分组成，即睁眼反应 、语言反应 、运动反应，通过所得分数总

7、和判断意识障碍程度，分数越低病情越重。正常为15分，8分以下(yxi)为昏迷，3分以下提示脑死亡或预后不良。共六十五页其优点是：、快速判定昏迷程度(chngd)，简单易行；、可以统一观察标准；、用于脑外伤病人中还有预测预后的意义 。共六十五页其缺点是：、该评分法不能反映出极为重要的脑干功能状态；、3岁以下小孩不能合作；老年人反应迟钝评分偏低；、语言不通、聋哑人、精神障碍等都不宜执行。需要强调指出的是，并不能用评分法代替仔细的神经系统(shnjngxtng)检查。共六十五页三、GCS评分(png fn)内容睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼 4定向正常 5能按指令动作 6呼之睁眼 3应答错误 4对

8、刺痛能定位 5疼痛刺激睁眼 2言语错乱 3对刺痛能躲避 4不睁眼 1言语难辨 2刺痛肢体有屈曲反应 3不语 1刺痛肢体有过伸反应 2无动作 115共六十五页GCS评分(png fn)流程一评估前准备(zhnbi)： 诊断 意识状态 肌力共六十五页GCS评分(png fn)流程二一看、二叫、三刺激(cj)采取捏耳唇及颈部肌肉避免使用压眶刺激造成病人闭眼 共六十五页GCS评分(png fn)流程三寻找患者可以理解的语言定向正常: 指时间、地点、人物(rnw)定向都完好应答错误：回答与所问相关，只是错误言语错乱：回答与所问不相关，有可 能反复重复言语难辨：只能发音无法辨别所说内容共六十五页GCS评分

9、(png fn)流程四采取压眶刺激避免引出脊髓反射。选择健侧检查。疼痛定位(dngwi)：肢体移向刺激部位。刺激呈去皮层：上肢屈曲，内收内旋；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈。刺激伸直是去脑强直：上肢伸直，内收内旋，腕指屈曲；下肢伸直，内收内旋，踝跖屈 。共六十五页GCS评分(png fn)记录记录总分分项记录： E（睁眼反应(fnyng)） _ V（言语反应） _ M（运动反应） _ 20共六十五页注意事项一-影响(yngxing)意识障碍观察的特殊因素1 饮酒 酒精对脑及神经系统有麻醉作用,可使人反应迟钝,对光、声刺激反应时间延长,反射动作的时间也相应延长,感觉器官和运动(yndng)器官如眼、

10、手、脚之间的配合功能发生障碍等,在进行GCS判定时影响其准确性。 在一些脑外伤、脑血管病的病人要注意询问有无饮酒,如果有饮酒可在表上标注,以排除酒精的影响。共六十五页注意事项二2 癫痫 颅脑疾患的病人往往伴发癫痫发作,特别是癫痫持续状态时在发作的间歇期仍然呈昏迷状态,应注意与原发病所致(su zh)昏迷相鉴别。护士应注意观察癫痫发作情况,包括发作时间、间歇时间等,注意病情的连贯性,并作好记录。3 使用镇静剂 对烦躁不安、情绪激动、睡眠障碍的病人常使用镇静剂如地西泮、苯巴比妥或冬眠合剂,在做GCS 评定时往往使得分降低。 使用传统方式记录时往往不再表述药物使用情况,必须看医嘱才能(cinng)了

11、解。共六十五页注意事项三4合并伤 常见于颅脑损伤的病人。如果病人在颅脑损伤的基础上合并胸部损伤、骨折、脏器破裂等,病人可出现低血压,严重时也可出现意识障碍。护士在评估病人时应注意有无合并伤,其程度如何(rh),以排除对评分的影响。5一些特殊并发症的影响 在病情发展的过程中,有些病人可出现血糖过高或过低、电解质紊乱、呼吸道感染等,这些情况均可出现意识(y sh)的改变,应注意结合其他症状、体征、化验检查等予以鉴别。以上情况都可影响到评分,但缺乏神经系统异常体征的支持,易于鉴别。共六十五页注意事项四以下情况不宜进行评分手术(shush)病人麻醉作用尚未消失;有各种睁眼障碍;带气管插管者;经医生判定

12、已处于植物生存状态者。处于以上状态时所得到的分值已不能代表意识障碍的准确性,即不应再进行评估。共六十五页课堂练习一 患者 女，60岁，言语不清，无法理解，吞咽困难，急送医院途中呕吐，呼之不应。有高血压25年，糖尿病史5年。急诊查体：病人(bngrn)浅昏迷，压眶无反应、瞳孔小，光反应欠灵敏，四肢无自主活动，刺激有躲避动作，双侧Babinski阳性，膀胱充盈25共六十五页课堂练习一 患者 女，60岁，言语不清，无法理解，吞咽困难，急送医院途中呕吐，呼之不应。有高血压25年，糖尿病史5年。急诊查体：病人浅昏迷，压眶无反应、瞳孔小，光反应欠灵敏，四肢无自主活动，刺激有躲避动作，双侧Babinski阳

13、性(yngxng)，膀胱充盈GCS-E1V1M4 6分共六十五页课堂练习二 患者女性，26岁，因吵架而服药，15分钟后家人发现(fxin)其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救，查体发现(fxin)患者处于倦睡状态，呼唤睁眼，能正确回答简单问题，心律规整，肝脾不大，刺激肢体可定位。共六十五页课堂练习二 患者女性，26岁，因吵架而服药，15分钟后家人发现其呕吐，呼之不应，送医院急诊科抢救，查体发现患者处于倦睡状态，呼唤睁眼，能正确回答简单问题，心律规整(u zhn)，肝脾不大，刺激肢体可定位。GCS- E3V5M5 13分 共六十五页课堂练习三 女性，61岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏迷3

14、小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下，此时发现右上下肢无力，言语含糊不清，躺下后约半小时呼之不应。既往有高血压史已20余年，未正规治疗。护理查体：意识不清，呼之不应，用力压眶上时病人有痛苦(tngk)表情，血压185/112mmHg，呼吸平稳，心肺未见异常，双侧瞳孔等大，光反应存在，右上下肢瘫痪，左侧肢体刺激呈现屈曲样表现。头CT提示脑出血。收入ICU病房。共六十五页课堂练习三 女性，61岁，因突然头痛、呕吐、右半身不能运动且昏迷3小时。病人于晚饭后突然头痛、呕吐，随即被扶躺下，此时发现右上下肢无力，言语含糊不清，躺下后约半小时呼之不应。既往有高血压史已20余年，未正规治疗。护理查体

15、：意识不清，呼之不应，用力压眶上时病人有痛苦表情，血压185/112mmHg，呼吸平稳，心肺未见异常，双侧瞳孔等大，光反应存在，右上下肢瘫痪，左侧肢体刺激呈现屈曲样表现。头CT提示脑出血。收入(shur)ICU病房。GCS- E2V1M3 6分30共六十五页意识障碍(zhng i)的常见并发症压疮共六十五页意识(y sh)障碍的常见并发症舌咬伤关节(gunji)强直共六十五页意识障碍(zhng i)的常见并发症暴露(bol)性角膜舌后坠 共六十五页意识(y sh)障碍的常见并发症肌肉(jru)萎缩坠床2共六十五页意识(y sh)障碍的护理一般护理1 病室环境清洁、通风，床单位整洁舒适。2 专人

16、护理，密观意识瞳孔变化及生命(shngmng)体征，准确及时记录，发现异常及时通知医生处理。正确按医嘱给药，准确记录24 小时出人量。3 保持呼吸道通畅，要将衣领扣子解开，如果病人口腔有分泌物要及时吸出。4 保护眼睛，如果病人眼睛不能闭合，应涂上眼药膏，用消毒的生理盐水纱布湿敷于眼睛上，防止角膜干燥。35共六十五页意识障碍(zhng i)的护理5 预防肺炎和压疮，定时翻身、拍背、吸痰，口腔护理一日两次，保持床单元的清洁干燥，每日床上擦浴一次，注意保暖。6 预防泌尿系感染，每日会阴消毒两次，保护肛周皮肤，做好便秘和大便失禁的护理。7 给予营养丰富、高热量、易消化的流质鼻饲，保证(bozhng)营

17、养的供给。8.病人体温不升时，可使用升温毯升温，禁用热水袋。9.长期昏迷病人应按时给病人活动关节，防止关节强直。有肢体瘫痪者应防止病人足下崔，并按瘫痪病人进行护理。健康指导（对于在医院及出院病人的健康指导，对于疾病的预后起了很关键的作用）共六十五页意识(y sh)障碍的护理因此，护理人员必须认真观察病情，对意识障碍病人的各种并发症要做到早预防、早发现、早护理、及时(jsh)掌握病情动态，以提高抢救的成功率。 共六十五页昏迷病人的急诊(jzhn)抢救1.保持呼吸道通畅2.辅助通气给氧：3.保持正常的循环：4.保持合适(hsh)的体温5.积极进行脑复苏保持正常脑灌注：平均动脉压-颅内压（平均动脉压

18、在50-150mmHg之间，自动调节脑血流稳定）亚低温治疗：降低脑代谢、减少脑耗氧，保护脑细胞。2-5天左右（深部体温33-34）共六十五页昏迷病人的急诊(jzhn)抢救6.积极进行脑复苏减轻脑水肿：甘露醇、白蛋白纠正酸中毒：充分通气下用碳酸氢钠制动和镇静：地西泮、苯巴比妥钠控制癫痫发作控制血糖：糖与胰岛素的比例4:1脑细胞保护剂及促醒药物高压氧治疗(zhlio)：对全脑缺血缺氧性昏迷有效7.预防和治疗各种并发症肺部感染泌尿感染下肢静脉血栓和肺栓塞褥疮8.病因治疗共六十五页亚低温治疗(zhlio)的护理40共六十五页亚低温(dwn)治疗 亚低温治疗在临床上又称冬眠疗法或人工冬眠，它是利用对中枢

19、神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态，在配合物理(wl)降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态。具体方法为降温毯+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助呼吸,为目前国内外临床最常用的降温方法。+共六十五页利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药,让患者快速进入睡眠状态并配合(pih)物理降温,使患者的体温保持在32 34 范围内。共六十五页原理(yunl)使中枢神经系统处于抑制状态,对外界及各种病理性刺激的反应减弱,对机体具有保护作用;降低机体新陈代谢及组织器官氧耗;改善血管通透性,减轻脑水肿及肺水肿;提高血氧含量(hnling),促进有氧代谢;改善心肺功能及微循环。共六十五页Company

20、Logo颅脑损伤及重型颅脑术后心肺复苏后颅内感染患者低温麻醉亚低温高热(gor)惊厥其他(qt)适应症共六十五页禁忌症：相对禁忌症 失血性休克(xik) 患有严重心肺疾患 70岁老年病人。无绝对(judu)禁忌症45共六十五页复温时间(shjin)及方法自然复温，先停用冰帽、降温毯等物理降温措施，将病人置于室温中缓慢(hunmn)复温。复温过程仍需应用肌松剂及镇静剂，以防肌颤导致颅内压增高。以平均4小时升高1的速度，在12小时以上使其体温恢复至3738为宜。共六十五页注意事项1、冬眠深度不应过深，以病人进入睡眠状态为宜，冬眠过深容易出现呼吸、循环意外(ywi) 2、颅内压的监测，严密观察意识、

21、瞳孔、生命体征的变化，必要时给予脱水和激素治疗。 共六十五页1、呼吸频率及节律 ：亚低温治疗的病人由于冬眠合剂的影响，中枢神经系统处于抑制状态，因此呼吸频率相对较慢，但节律整齐。若病人呼吸频率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸动度明显(mngxin)变小，出现点头样呼吸，应考虑呼吸中枢抑制过度，因此应立即停用冬眠合剂，必要时予呼吸中枢兴奋剂静脉滴入或行机械通气 亚低温治疗(zhlio)期的护理共六十五页 2、人工气道护理 冬眠合剂中的氯丙嗪具有(jyu)明显的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物变粘稠。若亚低温治疗过程中病人出现呼吸困难、发绀、吸气“三凹征”，呼吸机频繁高压报警，听诊气道内有干鸣音，提示呼吸道

22、梗阻。因此应重视病人人工气道的管理，定时、及时吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，同时应重视人工气道的湿化及温化，纠正、维持病人水平衡，以维持呼吸道粘液-纤毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染发生，痰栓形成及缺氧。共六十五页3、循环监测 进行亚低温治疗的病人，应严密观察循环系统功能，其中主要(zhyo)有ECG、血压、脉搏、肢端循环及面色等。正常情况下，若亚低温治疗有效，由于冬眠合剂的抗肾上腺素能作用，病人应表现为微循环改善，肢端温暖，面色红润，血压正常，脉搏整齐有力，心率偏慢。若病人出现面色苍白，肢端发绀，血压下降，心律不齐，说明微循环障碍，冬眠过深及体温太低，应立即停用冬眠

23、药物并给予保暖，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，必要时使用血管活性药物改善微循环。 50共六十五页 4、体温(twn)护理（监测） 体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目。亚低温治疗是否有效，有否并发症的发生，在一定程度上与体温的控制情况密切相关。一般情况下，应保持病人的肛温在3435之间，头部重点降温的病人可维持鼻腔温度在3334。若病人的体温超过36，亚低温治疗的效果较差，若低于33，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于28易出现室颤。对于体温过低的病人，应适当降低冬眠合剂的量，必要时停用并对病人采取加盖被子、温水袋等保暖措施。 51共六十五页 5、物理降温的实施 在亚低温治疗中，使用冬眠合剂的

24、时候必须配合物理降温。一般使用降温机或冰袋，应在病人进入冬眠状态，各种反应减弱或消失后开始物理降温，否则在降温过程中病人易出现寒颤(hnzhn)反应而引起机体代谢增加。降温速度以11.5/h为宜，34小时即可达到治疗温度。在进行物理降温时，应避免病人冻伤。 52共六十五页6、体位护理： 冬眠合剂中的氯丙嗪和杜冷丁具有扩张血管降血压作用，因此亚低温治疗中的病人最好平卧位，不能使病人突然坐起、激烈翻动或搬动，否则易出现循环不稳、体位性低血压。7、复温护理：复温应在ICP降至正常(zhngchng)后在维持24小时后开始。复温速度每小时不超过0.1。若快速复温，因脑温上升可致急性脑肿胀。温度在35-

25、36时需稳定2-3日，只有当冰毯水温在25以上，并能控制脑温时再去除冰毯，而后逐渐减少麻醉剂和肌松剂。53共六十五页8、 基础护理 亚低温治疗的病人对外界的刺激反应差，容易出现各种并发症，因此应做好病人的皮肤(p f)、口腔、泌尿道等护理，勤翻身、拍背，必要时使用气垫床，以防止肺部感染、泌尿系统感染及褥疮等发生。氯丙嗪易引起便秘，因此应注意观察病人有无腹胀、便秘出现，必要时进行灌肠或使用缓泻剂 54共六十五页颅内压监测(jin c)（Intracranial pressu monitoring)55共六十五页一、颅内压相关(xinggun)概述颅内压：正常人当颅缝闭合时,颅腔的容积是恒定(hn

26、gdng)的,颅腔容积所含内容物主要为脑组织（Brain为1150-1350cm3 ，占80% 以上）、血液（Blood量占2-11%，变动较大。正常脑血流量为50-55ml/min/100mg脑组织。）和脑脊液（Cerebrospinal Fluid总量约150ml,占10%左右。每min约产生0.3-0.5ml） 三种成分在正常情况下，颅腔容积及其所含内容物的体积是相适应的，并在颅内保持一定的压力，这种压力称为颅内压。颅内压正常值：成人平卧时，腰椎穿刺检测脑脊液压力为0.7-2.0kPa（5-15mmHg；70-200mmH2O） 儿童为0.5-1.0kPa( 4-7.5mmHg；50-100mmH2O）56共六十五页颅内压增高：是许多颅脑疾病共同的临床病例综合征，当颅内压持续在2.0kPa（ 15mmHg）以上(yshng)，引起相应的症状及体征，称为颅内压增高。颅内高压： ICP大于20mmHg 且持续5分钟，就称为