护理程序的步骤及方法

1、护理(hl)程序尚燕2011.9共三十七页护理程序(chngx)的五个步骤 一、护理评估二、护理诊断(zhndun)三、护理计划四、护理实施五、护理评价 共三十七页一、护理(hl)评估定义(dngy) 从各方面有目的、有步骤、有计划地收集护理对象主客观资料的过程，以全面了解病人健康状态的过程谓之评估。共三十七页1、评估(pn )的范围评估的范围包括病人的一般情况、生活状况自理程度、心理、社会方面的反应及护理体检(tjin)所见等。 共三十七页（1）一般(ybn)状况病人的姓名、性别、年龄、民族、职业、文化(wnhu)程度、宗教信仰、家庭状况、住址等现病史、入院方式及入院诊断既往史、用药情况、有

2、无过敏史及家族史共三十七页（2）生活状况及自理(zl)程度饮食(ynsh)型态睡眠休息型态排泄型态健康感知和健康管理型态活动与运动型态共三十七页（3）护理(hl)体检感觉和感知皮肤黏膜呼吸系统心血管系统神经系统消化系统生殖(shngzh)泌尿系统肌肉骨骼系统共三十七页2、评估(pn )的方法交谈观察(gunch)阅读共三十七页3、评估的资料(zlio)分析无健康问题的部分，为病人提供保持和促进健康的指导(zhdo)帮助现存的健康问题，提出护理诊断，制订预期目标，并实施护理措施潜在性的健康问题，提出预期目标，并采取措施进行预防或观察共三十七页4、评估(pn )的种类入院评估 病人入院即开始，入院

3、2小时内完成，全面评估病人的健康状况，确定护理诊断，制订预期目标，并采取护理措施住院评估 护士根据病人的病情对病人进行连续、动态、即时的评估，反映病人病情的动态变化，以指导护理诊断的确立和修改、护理措施的实施、护理目标的评价。出院(ch yun)评估 包括总结病人住院期间已解决的问题和尚未解决的问题，并对病人出院后进行健康指导共三十七页二、护理(hl)诊断护理诊断(zhndun)由名称、定义、诊断(zhndun)依据和相关因素四部分组成。共三十七页名称 是对个体健康状况概括性的描述定义 是对名称的清晰、正确的表述，并以此与其它的诊断相鉴别诊断依据 是病人必须具有相应的症状、体征以及病史支持做出

4、的诊断。分主观资料和客观(kgun)资料。相关因素 指影响个体健康状况的直接因素、促发因素或危险因素共三十七页（2）护理(hl)诊断的陈述三段式陈述法 健康问题（P）+症状或体征（S）+相关(xinggun)因素（E），即PSE公式。二段式陈述法 健康问题（P）+相关因素（E）/症状或体征（S）+相关因素（E），即PE或SE公式。共三十七页4、护理(hl)诊断的类型现存的护理诊断(zhndun) 潜在的护理诊断可能性护理诊断医护合作性问题共三十七页5、书写护理(hl)诊断注意事项一个护理诊断只针对一个健康问题。护理诊断须采用规范的名称。护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的。相关因素是

5、制定护理措施的依据，因此必须准确，陈述使用“与有关”。若无法确定相关因素时可写“与未知因素有关”。确立知识(zh shi)缺乏的诊断，可陈述“知识(zh shi)缺乏：缺乏方面的知识(zh shi)”。共三十七页5、护理(hl)诊断的分类交换沟通关系价值选择(xunz)移动感知认识感觉共三十七页三、护理(hl)计划陈述护理诊断确定预期目标(mbio)制定护理措施共三十七页预期目标的陈述(chnsh)方式主语+谓语+条件状语+行为标准举例：护理(hl)诊断为小便失禁，预期目标可以是患者能够控制小便1小时，共三十七页预期目标(mbio)的分类短期目标 指在较短时间内能达到的目标，通常指一周。长期目

6、标 指在相对较长的时间(shjin)内能够达到的目标，分为两种，一种是病人长期存在的问题，需要采取长期的护理措施能够达到的目标；另一种是为病人确认的最终目标，需要一系列短期目标的实现，才能实现其长期的目标。共三十七页确定预期目标(mbio)的原则预期目标要与病人对健康问题的反应相一致预期目标应以病人为中心必须是切实可行的，不能超越病人的实际情况表述要准确、清晰、具体，不能用含糊不清、不明确的行为动词预期目标要有限性，以便于评价护理效果应由病人参与制订，以调动(diodng)病人的主观能动性共三十七页制订护理(hl)措施护理措施是护理诊断和预期目标确定以后，护士将对护理对象进行一系列的护理活动以

7、达到减轻、预防、消除其反应(fnyng)，促进健康的目的的对应的活动，也称为护嘱或护理处方。共三十七页护理措施(cush)的种类独立性护理措施 由护理人员制定并执行委任性护理措施 由护理人员执行医生的医嘱教育(jioy)措施 包括入院指导、健康知识指导、用药指导、术前/术后指导、康复指导、特检指导、出院指导等共三十七页健康(jinkng)教育的内容疾病的预防、治疗、护理和康复的知识.诊断性检查的知识，如化验检查等的目的、意义、方法、注意事项.特殊治疗的知识，如手术(shush)、牵引等治疗的目的、方法、注意事项。用药的知识。心理卫生知识。共三十七页健康(jinkng)教育的程序评估制定教育计划

8、 包括确定教育内容、教育对象和教育方式实施：健康教育的实施需要护士科学(kxu)的安排时机、时间和形式，不一定抽出专门的时间来进行，可利用晨间护理、治疗操作、陪同检查、巡视病房等，在评估、评价病人的过程中也可以随时进行教育评价共三十七页四、护理(hl)实施共三十七页实施的内容(nirng)与方法对计划中的护理措施组织实施执行医嘱中的治疗性措施进行健康教育，帮助病人获取保持和增进健康的知识(zh shi)做好护理记录，以保证护理的连续性，并为护理教学和科研积累资料。实施过程需要其他人员的合作共三十七页实施过程体现动态变化在实施过程中，由于病人的病情不断(bdun)变化，护理计划应体现出动态变化1

9、、继续执行 病人健康问题仍持续存在，措施适宜，计划继续执行2、修订 病人的健康问题仍存在，但语气目标及护理措施不适宜，应予修订。3、停止执行 病人的问题已解决或危险因素已消失，该计划停止执行。4、排除(pich)或确定 随着临床资料的不断完善，可能性问题被排除(pich)或确定。5、恢复 已被解决的问题再度出现，相应的护理计划应恢复。共三十七页护理(hl)记录共三十七页护理(hl)记录的原则简明扼要，客观详实及时连贯，完整有序内容保密，规范(gufn)整洁共三十七页护理记录的方法(fngf)与格式叙述式记录法PIO公式记录法 病人健康问题即护理(hl)诊断+措施+结果共三十七页五、护理(hl)

10、评价共三十七页护理评价(pngji)的目的了解病人病情(bngqng)明确护理效果总结护理经验共三十七页护理评价(pngji)的对象与方法评价病人(bngrn)在护理计划中的预期目标是否实现分析预期目标未实现的原因修订护理计划共三十七页护理(hl)质量评价结构评价 是为病人提供护理的机构的评价过程评价 是对护理人员为满足病人的需要进行的一系列活动的评价，评价的方式由与病人及家属会谈、审查(shnch)护理病历、观察护理活动来完成共三十七页效果(xiogu)评价共三十七页共三十七页内容摘要护理程序。从各方面有目的、有步骤、有计划地收集护理对象主客观资料的过程，以全面了解病人健康状态的过程谓之评估。现病史、入院方式及入院诊断。健康感知和健康管理型态。分主观资料和客观资料。护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的。相关因素是制定护理措施的依据，因此必须准确，陈述使用(shyng)“与。若无法确定