白血病概述公共课

1、白血病概述公共课多向分化形成各系血细胞自我复制保证干细胞数量干细胞恶性增殖2 Definition白血病(leukemia)是造血干细胞的恶性克隆性疾病。恶性克隆的白血病细胞,分化障碍,在骨髓等造血组织中恶性增殖，并浸润其它器官和组织，使正常造血受抑.临床以感染、出血、贫血和浸润为主要表现。3白血病细胞 失去进一步分化成熟的能力，恶性增殖 具有相同的细胞形态学、免疫学和细胞遗传学特征； 在体内广泛浸润，抑制骨髓的正常造血功能，产生贫血、出血、感染和组织浸润。4Classification 5 Classification 1.根据白血病细胞的分化成熟度 急性白血病 (acute leukemi

2、a， AL) 慢性白血病 (chronic leukemia，CL) 6依据:细胞分化程度Acute Vs. Chronic Acute细胞分化停滞在较早阶段（原始和早期幼稚 细胞），起病迅速，自然病程短； Chronic细胞分化停滞在较晚阶段（中晚幼和成熟细 胞），发展缓慢，自然病程长。 7Myeloid Vs. Lymphoid myeloid leukemias - any stage of granulocytes, monocytes, megakaryocytes, and erythrocytes lymphoid leukemias - any stage of lymphoc

3、ytic lineage cells 依据:主要受累的细胞系8 1. Acute myeloid leukemias (AML) 2. Acute lymphoblastic leukemias (ALL) 3. Chronic myelocytic leukemias (CML) 4. Chronic lymphocytic leukemias (CLL) 另外还有少见类型白血病，毛细胞白血病Four broad groups of leukemia9 Epidemiology年发病率3-4/10万；儿童及35岁以下成人恶性肿瘤发病率和死亡率均为第一位；ALL儿童更常见，AML成人多见；10

4、 Etiology and Pathogenesis 1. Environmental factors 2.Inherited conditions 3.Hemopoietic diseases 11VirusRadiationChemical agents1. Environmental factors12Virus 成人T细胞白血病病毒(Human T-cell Leukemia virus-, HTLV-）是引起成人T淋巴细胞白血病/淋巴瘤（ATL）的主要原因（内源整合，外源传播）。 13VirusRadiation X Chemical agents1. Environmental f

5、actors14化学物质：氯霉素、保泰松、乙双吗啉 苯、染发剂 -AML多见15 Etiology and Pathogenesis 1. Environmental factors 2.Inherited conditions 3.Hemopoietic diseases 162.Inherited conditions 家族性白血病 （千分之七） 单卵性孪生子发病率高于双卵 某些遗传病发病率高于正常 （Downs 综合症，fanconi贫血） 染色体异常 (ph)t(9;22)-CML 17正常染色体1956年人染色体46条44条常染+XX/XY18费城染色体 Philadelphia (

6、ph)t(9;22)-CML 19AML1/ETOCBFB/MYH1120 Etiology and Pathogenesis 1. Environmental factors 2.Inherited conditions 3.Hemopoietic diseases (MPD、MM、MDS、PNH) 21Pathogenesis 二次打击学说 22急 性 白 血 病 (Acute Leukemia )23白血病细胞为原始及早期幼稚细胞急！24Classification 25FAB Classification of acute leukemia 分类依据: 细胞形态学和细胞免疫化学诊断标准

7、: 白血病性原始细胞30%骨髓全部有核细胞（ANC） 26AML的WHO分类诊断标准: 白血病性原始细胞20%骨髓全部有核细胞（ANC） 27ALL的WHO分类28 Clinical manifestation29正常血细胞减少症群白血病细胞增多症群贫血、出血、感染浸润30 Clinical feature 贫血 (Anemia) 出血 (Bleeding) 感染 (Infection) 浸润 (Infiltration)31临床表现病理基础：正常造血细胞生成受抑制 广泛浸润全身各器官和组织 贫血出血感染骨痛、肝、脾、淋巴结肿大等浸润表现32早期即可出现贫血，随病程进展迅速加重，常与出血的程度

8、不成比例 主要原因：红细胞生成减少和红细胞无效生成 临床表现-贫血33可发生于全身各个部位，以皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见；可有内脏出血：咯血、呕血、颅内出血等原因： 血小板减少最重要的原因 凝血障碍：DIC ，M3多见 血管壁损伤 抗凝物质增多：肝素或肝素类物质增多临床表现出血34出血部位 皮肤黏膜 内脏颅内出血 是AL最主要的并发 症 和死亡的首要原因 临床表现 ANLL- M3为著DIC 尤以ANLL-M3常见 Bleeding35 ANLL-M3王振义ATRA36半数以发热为早期表现，可低热或高热 感染部位：咽峡、口腔、呼吸道、肛周常见 病原菌：G（-）杆菌、G（+

9、）球菌、病毒、真菌原因 中性粒细胞数量减少、功能异常 免疫缺陷 皮肤粘膜屏障破坏 院内感染临床表现感染，发热37临床表现浸润淋巴结、肝脾肿大：ALL较ANLL多见骨骼和关节 胸骨下端压痛 是AL典型的临床体征 （sternaltendernes） 关节骨骼疼痛儿童ALL多见 骨髓坏死 ALL多见38临床表现浸润皮肤：多见于M4，M5；斑丘疹、结节、肿块、红皮病、剥脱性皮炎等 齿龈和口腔粘膜：多见于M4，M539 皮肤40 口腔41 眼部 绿色瘤(chloroma) 又称粒细胞肉瘤（granulocytic sarcoma）见于急粒(M1和M2 )，多侵犯骨膜和韧带，以眼眶部位最常见，不对称性突

10、眼是其突出表现临床表现浸润4243 临床表现浸润 中枢神经系统白血病(CNSL) (central nervous system leukemia) # 白血病髓外复发的根源； # 多见于长期存活的ALL,儿童尤甚； # 常发生在缓解期； # 多见于ALL、M4、M5以及高白细胞性白血病； # 脑膜和脑实质浸润、颅神经受损、脊髓受压； 44临床表现浸润睾丸：多见于ALL化疗缓解后的幼儿和青年；多为单侧无痛性肿大；是仅次于CNSL的髓外复发的根源；45白细胞淤滞综合征 多见于高白细胞白血病的患者大量白血病细胞导致小血管血流淤滞及血管壁浸润肺内白血病细胞淤滞：气短、进行性呼吸困难颅内白血病细胞淤滞

11、：弥漫性头痛、疲乏、迅速出现精神错乱、昏迷、颅内出血46Laboratory47髓象血象细胞遗传学细胞化学染色免疫学分子生物学其它检查48 1.blood routine WBC (white blood cell) 多在10-50 109/L 高白细胞性白血病WBC100109/L。也可正常或减少，甚至100109/L 单采 ALL(Dex) AML(羟基脲) WBC200109/L 白细胞淤滞症（leukostasis） 表现呼吸困难、低氧血症、颅内出血 本质白血病血栓梗死与出血并存Treatment73 防治感染 无菌护理(口腔、肛门) 抗感染药物 GM-CSF、G-CSF 纠正贫血 输

12、红细胞改善症状, 白血病缓解是根本74 控制出血 输血小板, 局部止血, DIC治疗 防治高尿酸血症 高白多见，别嘌醇，水化，碱化尿液其它 病情教育，补充营养，水电解质平衡75第一阶段第二阶段诱导缓解治疗缓解后治疗2.抗白血病治疗（是核心）ChemotherapyChemotherapy + HSCT76 第一阶段 诱导缓解治疗(诱导治疗) 目的尽快获得完全缓解(complete remisionCR） 方法联合化疗 CR标准 白血病症状、体征消失 外周血N1.5109/L,Plt100109/L 白细胞分类中无白血病细胞 骨髓中白血病细胞5% 77 第二阶段 缓解后治疗 目的 根除残留白血病

13、细胞，预防复发 争取长期无病生活（DFS) ,以至治愈 包括 巩固强化和维持治疗 时间 35年 78抗白血病治疗诱导缓解治疗化 疗第一阶段: 第二阶段: 缓解后治疗化 疗造血干细胞移植方 法 目 的 尽快达到完全缓解进一步根除残存白血病细胞，防复发79化疗原则早期联合足量间歇803.ALL化疗 诱导治疗基本方案 VP长春新碱(VCR)强的松 (P)推荐方案 VDLP 长春新碱(VCR)柔红霉素(DNR)左旋门冬酰胺酶 (L)强的松 (P) 重点81 巩固早期强化治疗 # 原诱导方案 # 含中或大剂量甲氨蝶呤、阿糖胞苷方案 # Ph+ALL联合伊马替尼 # 青少年或年轻ALL按照儿童方案 维持治

14、疗 3-5年，巯嘌呤和MTX联合较好 鞘内化疗 预防CNSL82 4. ANLL化疗 首选方案DA(3+7)柔红霉素(DNR)阿糖胞苷(Ara-c)CR率：50%-80%次选方案HA(7+7)三尖杉酯碱(H)阿糖胞苷(Ara-c)CR率：65%诱导治疗重点83高危组-Allo-HSCT低危组-HD Ara-C为主的强烈化疗，复 发后行Allo-HSCT中危组-强化疗、大剂量化疗Auto- HSCT或Allo-HSCT ANLL/AML的缓解后治疗84巩固强化治疗 原诱导方案 中或大剂量阿糖胞苷(单用或联合) 无交叉耐药的新方案 ANLL/AML的缓解后治疗85特殊类型白血病的治疗86ANLL-

15、M3(APL)# 来势最凶险但治愈率最高# 独特的遗传学标志# t(15;17)和PML/RAR# 阐明APL的发病及耐药机制# ATRA开创了分化治疗的新时代最受关注87PML/RARPML/RAR融合蛋白髓细细胞分化ATRA88ANLL-M3(APL)治疗诱导缓解 # ATRA2545/(d)诱导分化 # ATRA联合化疗可提高疗效，减少维甲酸综合征发生 # 高白细胞M3可用AS2O3作为一线治疗 # (国内) ATRA+ AS2O3化疗可作为一线诱导治疗 # 并DIC时输新鲜冰冻血浆、血小板支持巩固治疗 蒽环类为主的化疗维持治疗 化疗、ATRA 与AS2O3交替 89维甲酸综合征(RAS)时机单用ATRA诱导分化的过程中机制细胞因子大量释放和粘附分子表达增加 表现发热、呼吸窘迫、胸腔积液、心包积液皮肤水肿、低血压、急性肾衰等治疗停用ATRA，高剂量地塞米松、化疗等 90中枢神经系统白血病（CNSL） 预防：鞘内注射MTX、Ara-c、Dex 治疗：鞘内注射放