心内科患者的风险评估

1、医院-护士的人生(rnshng)舞台（案例分析）心内三李文清共八十六页思考(sko)护士的优点(yudin)有哪些？问题护士的缺点有哪些共八十六页护士(h shi)的优点优点(yudin)奉献精神强吃苦耐劳敬业服从安排纪律性强忠于职守执行力强工作积极主动共八十六页护士(h shi)的缺点缺点(qudin)工作应变能力差缺乏创新意识科研能力工作条理性差缺乏自我保护意识综合判断问题能力欠佳犯同样的错误评判性思维能力欠缺逻辑分析能力欠缺观察问题的能力欠缺共八十六页探讨(tnto)经常参加(cnji)各种培训累吗？达到效果了吗？共八十六页原因(yunyn)是什么？共八十六页事实一个个的点决定(judn

2、g)知识的广度知识(zh shi)联系把一个个的点连起来的线决定知识的深度共八十六页如果你知道事物之间的联系： 即使(jsh)你只知道ABC你可以根据这三者之间的逻辑得出DE甚至F 如果你不知道它们的内在逻辑： 即使你知道ABCDE,你也没办法得出F 你不知道需要将它们放在一起，更不知道将它们放在一起后它们能够呈现出怎样的内在逻辑关系共八十六页我们一直在扩充事实，但并没有增加联系 我们的知识结构就变成了一张浮点图，孤零零的知识点各个位置，却缺少一个将它们有序串联起来的网络(wnglu)我们获得的信息，因为它们缺少跟其他信息的联系，因此难以被我们提取最终结果-遗忘共八十六页服务(fw)优质服务微

3、笑服务共八十六页怎样(znyng)做好优质护理服务 全面的理论知识、娴熟的操作技能123 微笑服务4 良好的沟通协调能力（例）567 熟悉(shx)相关的法律法规及行业标准掌握新理论、新知识、新技能敏锐的观察力（例）熟练掌握分管患者的情况（七知道）共八十六页护士被停职(tng zh) 服务态度极差 服务意识极差 服务质量极差共八十六页患者是主体医生(yshng)是总指挥护士是支撑共八十六页一位患者给出的管理(gunl)目标服务周到的后勤人员让我有家的温暖。 送餐员能记住每个病人的脸； 医辅员带着患者预约检查很熟练； 保洁员及时清理垃圾，没有脏兮兮的痕迹； 司梯工语言规范，动作规范； 他们早上的

4、一个(y )微笑、一个(y )搀扶，让我消除了对医院的恐惧感、陌生感，病也好像好了一半。共八十六页护士们有条不紊的工作状态、严谨的交接工作程序让人感到安全。她们规范的动作、娴熟的技术、她们能说出每个患者今天的情况，让我手术前躁动的心得到(d do)安慰。有时，我血糖偏低，马上会有她们几次回访，使我心里踏实，也是重要的心理安慰。一位患者(hunzh)给出的管理目标共八十六页入院患者(hunzh)首次护理评估单跌倒(di do)/坠床风险评估及预防措施表(1)患者压疮评估表心血管住院患者跌倒的原因分析共八十六页1.一般资料2.护理评估(pn )3.其他一、入院患者首次(shu c)护理评估单共八十

5、六页1.一般(ybn)资料入院时间： 入院诊断(zhndun)： 资料来源：病人 家属 朋友 其 它 入院类型：平诊 急诊 其它 入院方式：步行 扶行 轮椅 平 车 抱入 担架 其它 共八十六页2.护理(hl)评估主诉（主要症状+时间）：入院时生命(shngmng)体征：T、P、R、BP意识状态:清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 深昏迷 谵妄 其它 心理状态：平静 焦虑 恐惧 悲哀 其它 语言表达：清楚 含糊 不流利 语 言困难 失语 其它共八十六页2.护理(hl)评估食欲：正常 增加 下降 禁食 鼻饲口腔粘膜: 完整 溃疡 红肿 义齿：无 有：固定 活动皮肤：完整 苍白 黄染 潮红 发绀

6、水肿(shuzhng) 脱水 皮疹 出血点 其 它 伤口：无 有详见护理记录单共八十六页2.护理(hl)评估压疮：无 有详见护理记录单 压疮风险评估：无 有详见压疮评估表排尿: 正常 尿失禁 尿储留 尿频 血尿 无尿 膀胱造瘘 留置尿管 其它 排便：正常 失禁 便秘 腹泻 造瘘自理能力：自我照顾 需协助(xizh) 完全依赖 共八十六页2.护理(hl)评估四肢活动：自如 无力(wl) 偏瘫 截肢 全瘫 其它 跌倒风险评估：无 有详见跌倒风险评估表高危既往史：无 高血压 糖尿病 冠心病 脑血管意外 其它 共八十六页2.护理(hl)评估过敏史：无 有 药物吸烟：无 有 嗜酒：无 有携带管道：无 T

7、管 胰管 胸腔(xingqing)闭式引流管 腹腔引流管 脑室引流管 腹腔双套管 锁骨下静脉置管 股静脉置管 PICC置管 其它共八十六页3.其他(qt)住院告知：病房环境 护士长 主 管医师 责任护士(h shi) 呼 叫器的使用 住院须知 订餐安全须知 物品管 理 标本采集 陪护 探视 其它护理级别：特级 一级 二级 三 级共八十六页3.其他(qt)饮食：普食 低盐饮食 低脂肪饮食 低蛋白饮食 高蛋白饮食 糖尿病饮食 无渣饮食 少渣饮食 流质饮食 半流 质饮食 禁食 其它ppt入院(r yun)压疮跌倒共八十六页活动(hu dng)的评估共八十六页活动的评估(pn )活动受限的原因活动(h

8、u dng)受限的原因运动、神经与功能受损运动系统结构改变精神、心理因素医疗、护理措施的实施心梗、约束等营养状态的改变 损伤：肌肉、骨骼、关节的器质性 损伤疼痛共八十六页活动(hu dng)对机体的影响活动对机体(jt)的影响对运动系统的影响对呼吸系统的影响对心血管系统的影响对心理状态的影响对消化系统的影响对泌尿系统的影响皮肤共八十六页活动评估(pn )的重点活动(hu dng)评估的重点活动耐力活动受限对患者的主要影响生活自理 能力影响患者活动的主要因素患者日常生活活动共八十六页评估(pn )的内容评估(pn )的内容骨骼肌状态心脏功能机体活动能力社会心理状况关节功能状态活动耐力目前患病状况

9、患者的一般资料共八十六页入院（转科）患者首次(shu c)护理评估单压疮风险评估表跌倒/坠床风险评估及预防措施表专科护理评估单疼痛护理评估表共八十六页（1）感觉(gnju)（2）潮湿度（3）活动能力（4）控制力（5）营养状况（6）摩擦力和剪切力1.压疮风险因素(yn s)评估共八十六页完全丧失(1分）：意识丧失或使用镇定药而对痛没有反 应，几乎全身体表无法感 觉疼痛 严重丧失（2分）：只对疼痛刺激有反应，呻吟，不安，一半体表无法感觉 疼痛，或有无意识的动作。轻度丧失（3）：能反应语言指令，但无法说出不适或需要(xyo)翻身，有一两肢体无法感觉疼痛。未受损伤（4）：可完全反应语言系统，不影响患者

10、的表达或不适2.量表项目(xingm)注释-（1）感觉共八十六页持久潮湿(1分)：皮肤总是被汗水(hnshu)、尿液或粪便浸润，每次翻身移动时都会发现皮肤处于潮湿的环境内经常潮湿(2分)：皮肤经常被汗水、尿液或粪便浸润，中单至少每一班需要更换一次，尿布潮湿偶尔更换。偶有潮湿(3分)：皮肤偶尔被汗水、尿液或粪便浸润，中单1 天约额外更换一次，尿布潮湿经常更换。很少潮湿(4分)：皮肤通常保持干燥，没有被汗水、尿液或粪便浸润的情形，中单按常规更换，尿布总是保持干燥。2.量表项目注释(zhsh)-（2）潮湿度共八十六页 卧床：限制于床上活动。轮椅活动：步行困难，无法自行坐入椅子或轮椅内，需他人协助才能

11、完成。偶尔行走：白天偶尔可步行短距离，有时需协助，大部分是躺在床上或坐在椅子上。经常(jngchng)活动：1天至少到病房外步行2次，醒着时至少每2小时室外活动。2.量表项目注释(zhsh)-（3）活动能力共八十六页完全不自主：在无人协助情况下。严重受限：偶尔可稍微改变身体的位置(wi zhi)，但无法经常独自改变。轻度受限：经常可独自稍微改变身体的位置。未受限：不需协助可经常大范围改变身体的位置。2.量表项目(xingm)注释-控制力共八十六页非常缺乏：从未摄取吃完一餐饭，没有额外补充流质(lizh)饮食。禁食或只进流食或维持静脉注射5天以上。营养差：很少吃完一餐饭，大约吃完1/2的食物。流

12、食 或管喂饮食的供应少于身体需要量。营养稍差：每餐可吃完1/2以上的食物。维持管喂饮食 或TPN治疗，摄取量可满足大部分营养所需营养好：大部分时间可吃完一餐。偶尔2餐间会吃点心 ，不需额外补充饮食。2.量表项目(xingm)注释-营养状况共八十六页有问题：需要中度到极大的协助移动身体，坐在床上或椅子上经常会下滑现象。有潜在问题：移动时需轻微协助，大部分时间在床上或椅子上可维持(wich)良好的姿势。没有明显的问题：可独立在床上或椅子上移动，移动时有足够的肌力可将身体抬高，坐在床上或椅子上可维持良好的姿势。2.量表项目(xingm)注释-摩擦力和剪切力共八十六页Braden计分(j fn)结果判

13、断：评估轻度危险：15分18分 评估中度危险：13分14分评估高度危险：10分12分 评估极度危险：小于9分3.结果判断及评估(pn )要求共八十六页评估要求：评分在15-18分者每周至少评估一次。评分在13-14分者每周至少评估两次。评分12分以下者每周至少评估两到三次，病情变化者随时评估。病情稳定需长期护理的病人入院(r yun)时进行评估，第一个4周内每周评估一次，之后每月至每季度评估一次，病情变化者随时评估。 3.结果判断及评估(pn )要求共八十六页（1）每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位。 （2）鼓励患者适当活动。（3）协助患者变换(binhun)体位，定时翻身。（4）移动患者时

14、要正确使用移动技巧，摩擦处粘贴保护膜。（5）应用气垫床，在骨突和身体空隙处垫软枕或水枕等。( 6 )保持患者皮肤清洁，床铺平整、无皱褶、无渣。4.护理(hl)措施共八十六页(7)干性皮肤使用润肤霜。(8)受刺激浸润(jnrn)的皮肤使用皮肤保护物。(9)使用纸尿片或纸尿裤。(10)改善机体营养状况。（11）指导患者及家属预防压疮的知识和 技能。（12）其它4.护理(hl)措施共八十六页摩擦力 两层相互接触的表面(biomin) 相对移动共八十六页剪切力两层组织 相邻表面间滑行 相对移位压力+摩擦力深层组织的坏死早期不易被发现(fxin)口小底大的潜行伤口共八十六页入院患者首次护理(hl)评估单

15、压疮风险评估表跌倒/坠床风险评估及预防措施表专科护理评估单疼痛护理评估表疼痛护理记录单共八十六页1、跌倒/坠床相关因素2、结果判断(pndun)3、评估要求4、预防措施 三、跌倒/坠床风险(fngxin)评估 及预防措施表共八十六页年龄：大于75岁（2）精神状况：昏睡或昏迷（1） 嗜睡（2） 意识模糊或躁动或谵妄(zhnwng)或痴呆（3）活动情况 ：仅能床上活动（2） 行走需要帮助或使用辅助工具或步态不稳或站立时平衡障碍（4）1.跌倒/坠床相关(xinggun)因素共八十六页感觉功能 ：单眼或双眼矫正视力0.3（1） 单盲或视野缺损（2） 双盲（3） 疾病因素：低血压（包括体位性低血压） 眩

16、晕(xunyn)症 帕金森综合症 癫痫发作 贫血 短暂性脑缺血发作（TIA） 严重营养不良 关节疾病1.跌倒/坠床相关(xinggun)因素共八十六页药物因素：麻醉(mzu)药物 抗组胺类药物 利尿剂 缓泻剂或导泻药物 降压药 降糖药物 抗惊 厥药物 抗抑郁药物 镇静催眠药物跌倒史：入院前3个月内有跌倒史1.跌倒(di do)/坠床相关因素共八十六页评估(pn )轻度危险：5分8分 评估中度危险：9分14分评估高度危险：15分20分 2.结果(ji gu)判断共八十六页首次风险评估由责任护士在患者入院(r yun)8小时内完成入院后行急症手术患者于手术返回后即完成评估评估无风险存在无需填写此表

17、患者病情发生变化时，随时评估经评估存在危险因素应每周评估1次3.评估(pn )要求共八十六页加强巡视及时发现满足患者要求告知患者寻求协助(xizh)的方法告知并指导患者及家属服用特殊药物的注意事项床头悬挂“防跌倒”“防坠床”警示牌，严格交接班4.预防措施共八十六页保持地面无水渍、障碍物，病室(bn sh)及活动区域灯光充足指导患者穿长短适宜的衣裤及防滑鞋患者日常用物放于可及处教会患者使用呼叫器，放于可及处使用床档或保护性约束告知患者安全使用便器的方法遵医嘱留家属陪伴ppt入院压疮跌倒4.预防措施共八十六页入院患者首次护理评估(pn )单压疮风险评估表跌倒/坠床风险评估及预防措施表专科护理评估单

18、疼痛护理评估表疼痛护理记录单共八十六页四、专科护理(hl)评估单循环系统一般状况的评估专科(zhun k)护理评估共八十六页郑州大学第一附属医院循环系统入院患者(hunzh)首次护理评估单循环系统一般状况评估发热史：无 有 间歇性 持续性 持续时间 体温波动范围 面容及甲床颜色： 正常 苍白 发绀 二尖瓣面容体位： 自动体位 半卧位 端坐位 强迫体位性格特征： 暴躁 内向 开朗 激动 抑郁 紧张营养状况：良好 中等 肥胖 消瘦 恶病质 吸烟史：无 有 吸烟时间 数量 支/日 已戒 未戒日常生活方式（饮食）：正常 异常 暴饮暴食 高盐饮食 油腻食物 其它本次发病诱因：无 有 情绪激动 寒冷刺激

19、抽烟 暴饮暴食 其它 共八十六页循环系统一般状况评估二、专科护理评估疼痛：无 有 疼痛部位：心前区 胸骨后 左肩 左前臂 下颌 颈部紧缩感 疼痛性质：针刺样痛 刀割样痛 压榨样痛 闷痛 钝痛 其它疼痛持续时间： 一过性 1分钟以内 1-3分钟 5-10分钟 10-20分钟 20-30分钟 30分钟以上呼吸困难：无 有 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸水肿：无 有 轻度 中度 重度晕厥：无 有 近乎晕厥 （黑朦） 晕厥 抽搐（阿-斯综合征） 其它心悸：无 有 心律失常：无 有 房性 室性 房室传导阻滞 频发室早 频发多源性室早 室速 室颤 长Q-T间期 其它复苏史：无 有 家族史:

20、无 有 手术史：无 有 冠脉造影 冠脉支架置入 先心封堵 射频消融 起搏器置入 其它郑州大学第一附属医院循环系统入院患者(hunzh)首次护理评估单共八十六页心血管住院患者跌倒的原因(yunyn)分析国家心血管病中心阜外医院 郝云霞等 共八十六页2009-2014年共48例患者跌倒信息分析(fnx)结果项目人数百分比年龄 10岁36.4 10-29岁00 30-39岁36.4 40-49岁510.6 50-59岁1021.3 60-69岁1736.2 70-79岁919.1性别 男2960.4 女1939.6护理级别 一级2347.9 二级2552.1共八十六页项目人数百分比原因 心律失常发作

21、1837.5 体位原因1629.16 保护措施不到位918.75 环境因素510.41地点 楼道内1020.83 床边2245.83 卫生间1020.83 其他612.5服用降压药 服用3164.6 未服用1735.4服用镇静药 服用4185.4 未服用714.6共八十六页全面(qunmin)了解患者的情况（收集信息）评估(pn )中存在的问题风险评估未做或不确切专科评估出的问题无计划前后矛盾综合判断问题能力欠佳评估与患者实际情况不符评估与医嘱不一致（饮食）主诉与医疗记录不一致（转入）漏项共八十六页风险(fngxin)评估感觉患者病情很重，但风险评分往往不够(bgu)标准（例：产科）风险评估认

22、为此患者不存在风险（例：眼科）共八十六页护理(hl)计划护理(hl)计划从哪儿来首次评估中存在的问题潜在的问题专科评估中存在的问题共八十六页护理(hl)计划护理计划(jhu)中存在的问题计划不全面（评估中存在的问题无计划）缺乏专科问题的相应计划（无内涵）潜在的问题未关注 共八十六页护理(hl)记录Your TextYour Text记录(jl)（措施）有计划无措施有措施无计划记录不规范无连续性措施不具体 假大空未落实共八十六页如何(rh)体现护理观察及记录的连续性例：患者(hunzh)，女，左XX，78岁共八十六页 共八十六页左XX一周(y zhu)的体温单护士如何对患者(hunzh)实施连续

23、性的观察及护理?排便的观察（例：急性心梗患者）共八十六页护理(hl)文书书写规范要求什么情况下书写护理(hl)记录1危重、特护的患者 2手术的患者3有创操作(cozu)4病情变化的患者5有特殊情况的患者（如发热）6有专项护理的患者 共八十六页体温的记录、房颤患者(hunzh)心率/脉率的记录冠脉造影术后饮水量的记录各种指标的量化关于评估、计划、和护理记录中还有哪些需要改进(gijn)的地方？共八十六页患者(hunzh)XXX，女，94岁共八十六页 有 效 沟 通？ 10床：曹XX,女，52岁共八十六页美国(mi u)医生特鲁多有时是治愈常常去帮助总是(zn sh)去安慰共八十六页案例(n l)

24、1姓名：裴XX 性别： 男 年龄：64岁 民族：汉族(Hnz) 婚姻：已婚 籍贯：河南省洛阳市 职业：农民身份证号址：河南省洛阳市偃师市店镇双塔村工作单位：河南省洛阳市偃师市联系电话院情况：一般入院时间：2015-07-11 17:33病史采集时间：2015-07-11 17:38病史陈述者：患者本人病史可靠性：可靠 联系人姓名：裴光红联系人电话系人地址：河南省洛阳市偃师市联系人与患者关系：女共八十六页主 诉：胸痛、胸闷3天。现病史：患者于3天前无明显诱因出现胸痛、胸闷，伴恶心、呕吐，呕吐物为非咖啡样胃

25、内容物，无头痛、头晕，无寒战、高热，无腹痛、腹泻，曾在当地诊所予口服药物治疗，具体用药不详，上述症状无明显缓解，今在郑州市第三人民医院就诊，行心电图提示“心肌梗塞”，遂急转入我院进一步治疗，门诊以“1、冠心病 急性心肌梗塞 2、2型糖尿病”收入我科，发病以来，神志清、精神差、食欲下降，睡眠差，小便量少色黄，大便正常，体重无明显改变。既往史：患有“糖尿病”10余年，长期口服“二甲双胍”等药物治疗，具体治疗不详，无高血压、心脏病史，无脑血管疾病病史，无肝炎、结核、疟疾病史，预防接种史不详，无手术、外伤、输血史，无药物食物过敏史。个人史：生于原籍(yunj)，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧

26、区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，否认冶游史。婚育史:23岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。家族史：父母已故，具体死因不详，有1姐2妹，有1子2女，无与患者类似疾病，无家族性遗传病史。共八十六页体 格 检 查体温36.3 脉搏61次分 呼吸17次分 血压9260mmHg发育正常，营养中等，体型匀称，神志清楚，强迫端坐体位(t wi)，急性面容，表情痛苦，四肢湿冷，查体合作。辅 助检查：外院ECG:广泛前壁ST段抬高。 初步诊断： 1.冠心病 急性广泛前壁心肌梗塞 心功能IV级 2.2型糖尿病共八十六页术后首次病程记录患者于2015

27、-7-11在局麻下行CAG+PCI术。手术经过如下:详见手术记录单。术中诊断：1.冠心病 急性心肌梗塞 心源性休克 2.2型糖尿病，于2015-07-11 20：29返回病房。查体：体温36.5，脉搏76次/分，呼吸23次/分，血压96/54mmHg，神志清晰，精神差，仍诉有心前区不适。术后给予记录心电图、抗凝、抗血小板聚集(jj)等治疗。术后应特2015-07-12 02:02抢救记录别注意观察事项:嘱右侧腕关节制动12小时；密切观察患者心功能情况。于1:05时左右,患者突然尖叫一声,意识丧失,四肢抽搐,小便失禁,查双侧瞳孔散大,对光反射消失,心电监护示:逸搏心律,血氧饱和度74%,血压测不

28、出,立即给予持续胸外按压,肾上腺素等抢救药物应用,立即给予经口气管插管,呼吸机辅助呼吸,持续胸外心脏按压,持续肾上腺素药物应用,与家属沟通病情，家属要求继续抢救。共八十六页案例(n l)2姓名：谢xx性别：女年龄：58岁入院时间：2014-08-03 16:02病史采集时间：2014-08-03 18:31过敏史：阿司匹林主 诉：心悸、气短4月现病史：4月前劳累后自觉心悸、气短，伴乏力，无恶心呕吐，无头晕，无咳嗽咳痰，每次发作十分钟，服硝酸甘油可缓解。至当地医院就诊，诊断为“风湿性心脏病”，具体诊疗不详。十天前在当地医院就诊，行彩超示：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄并轻度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，肺动脉高压，左房增大，心律失常（房颤）。今为求进一步治疗来我院，门诊以“风湿性心脏病”收入，发病以来，神志清、精神(jngshn)可、饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显改变。共八十六页既往史:无高血压史，无糖