心肌梗死患者使用IABP辅助循环治疗的护理查房

1、内三科(sn k)2013.10.23心肌梗死患者(hunzh)使用IABP辅助循环治疗的护理查房共四十一页一 心肌梗死(xn j n s)的定义 是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少(jinsho)或中断，使相应的心肌因严重而持久地缺血导致坏死。 共四十一页二 病因(bngyn)和发病机制 基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症(ynzhng)、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地缺血达2030分钟以上，即可发生急性心肌梗死。 共四十一页二 病

2、因和发病(f bng)机制 大量的研究(ynji)证明，绝大多数的急性心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和腔内血栓形成，而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。 共四十一页二 病因和发病(f bng)机制 促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：交感神经(jiogn-shnjng)活动增加。饮食过饱。情绪激动、运动过量。排便用力。感染。抽烟。休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减。 共四十一页 三 分类(fn li)ST段抬高(ti o)心肌梗死 (STEMI)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)共四十

3、一页四 临床表现 先兆 50%-81.2%患者在发病前数日有乏力胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁(fnzo)，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。症状 1 疼痛 最先出现，多发生于清晨,持续时间长。 2全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快等全身症状 。共四十一页四 临床表现 症状 3胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。 4心律失常 多发生在起病(q bn)12天，以24小时内最多见 。 5低血压和休克 多在起病后数小时至数日内发生，主要为心源性坏死。 6心力衰竭 主要是急性

4、左心衰竭，可在起病最初几天发生 。共四十一页四 临床表现 体征 1心脏体征 心界扩大，心率快，心音减弱(jinru)，可出现第四心音奔马律，心包摩擦音 。 2血压降低 3可有心律失常，休克，心衰相关的其它 体征 。共四十一页五 病情(bngqng)介绍基本情况 患者7床，高焱亭，53岁，男性，小学文化，无业，自诉反复胸闷不适(bsh)一周，加重一次，于2013-10-11-16:00平车入院，诊断为冠心病，心肌梗死，killip级，心电图示、AVF、V4、V5 、V6导联ST段抬高。 护理查体 T36.1，P70次分，R18次分、BP12080mmHg ， 心理状态焦虑。既往史 患者既往有小儿

5、麻痹症，左下肢胫腓骨外伤骨折3个月，高血压病等病史，抽烟40余年。共四十一页五 病情(bngqng)介绍辅助检查示 10-11-17:50肌酸激酶同工酶10ng/ml，肌红蛋白142.2 ng/ml ，肌钙蛋白0.05 ng/ml ，于10-12-16:00心电监护示患者血压7749mmHg,遵医嘱予多巴胺维持血压。 其它情况 2013-10-12至14号患者持续出现低热症状，15号之后体温正常；患者于10-14夜间频发心绞痛，药物治疗无明显效果，于10-14-23:30护送患者到介入室行IABP植入术，术后予多巴胺维持血压，改善心功能等治疗；于10-21-10:30护送患者入介入室行冠状动脉

6、(gunzhung-dngmi)造影术，显示前降支中段两处狭窄，最高达90%以上，回旋支中段完全闭塞，右冠近端狭窄80%，回旋支开通远端见慢血流，术中拔除IABP机；患者目前仍有持续发热症状，血压平稳。共四十一页六 并发症栓塞 心肌梗死后综合征乳头肌功能失调(shtio)或断裂心脏破裂心室壁瘤共四十一页七 辅助(fzh)检查超声心电图 放射性核素检查 AMI心肌(xnj)酶测定冠状动脉血管成像（CTA） 冠状动脉血管造影 共四十一页七 辅助(fzh)检查实验室检查 1血液检查起病2448小时后白细胞计数增高至（1020）10 9/L,中性粒细胞增多，红细胞沉降率增快，C反应蛋白(dnbi)增高

7、均可持续13周。共四十一页七 辅助(fzh)检查实验室检查 2血清心肌坏死标志物 对心肌坏死标志物的测定应综合评价，建议于入院即刻、24小时、69小时、1224小时测定血清心肌坏死标志物。 心肌肌钙蛋白I(cTnI)或T（cTnT）：是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标,在起病24小时后升高，cTnI于1024小时达高峰，710天降至正常，cTnT于2448小时达高峰，1014天降至正常。 肌酸激酶同工酶（CK-MB）：对判断心肌坏死的临床特异性较高，在起病后4小时内增高，1624小时达高峰，34天恢复正常。由于(yuy)首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间（714天）, 肌红蛋白：有助

8、于早期诊断，但特异性较差，于起病后2小时内即升高，12小时内达高峰；2448小时内恢复正常。共四十一页七 辅助(fzh)检查心电图 对于(duy)心肌梗死的诊断，心电图是最重要的依据，可以说这是仅用心电图就能诊断病名的唯一的心脏疾患。共四十一页七 辅助(fzh)检查心电图基本改变 1. 高尖T波：常出现在急性心肌梗死(xn j n s)早期 。2. ST 段抬高，与T波融合形成单向曲线。3. 病理性Q波。 （Q波增宽0.04s， Q波深度 1/4 R )4. T 波改变：倒置对称T 波。对应导联出现高而直立、对称的T 波。共四十一页七 辅助(fzh)检查心电图病理性Q波的标准(biozhn)Q

9、1/4 RQ0.04秒共四十一页七 辅助(fzh)检查MI心电图的基本特征异常(ychng)Q波ST段抬高冠状T波共四十一页七 辅助(fzh)检查心电图 aVF V1 V2V3V5共四十一页八 治疗(zhlio)要点一般治疗 1休息 绝对卧床休息，保持环境安静，防止不良刺激，解除焦虑。2给氧3监测 给予心电监测，密切观察生命体征的变化。4给予口服(kuf)阿司匹林，应长期服用。共四十一页八 治疗(zhlio)要点解除疼痛 1可使用哌替啶50100mg肌注或吗啡510mg静脉注射，必要时1-2小时可在注射一次，以后每4-6小时可重复使用，注意防止呼吸(hx)功能的抑制。2疼痛较轻者可使用消心痛舌

10、下含服或硝酸甘油静脉滴注，注意心率增快和血压降低。3再灌注心肌疗法能极有效地解除疼痛。共四十一页八 治疗(zhlio)要点再灌注心肌 血管开通的时间越早，挽救(wnji)的心肌就越多。积极的治疗措施是起病3-6小时（最多12小时）内开通闭塞的冠状动脉。1经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 尽早的实施PCI术，可获得更好的治疗效果。 2溶栓疗法。 3紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术 。共四十一页八 治疗(zhlio)要点消除心律失常 1. 抗凝疗法 多用于溶栓治疗前后，对防止梗死面积扩大及再梗死有积极疗效(lioxio)。2. 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。在起病的早期即应用受体阻

11、滞剂美托洛尔等。共四十一页八 治疗(zhlio)要点控制休克(xik) 补充血容量及应用升压药、血管扩张剂和纠正酸中毒等抗休克处理。治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰竭，以应用利尿剂为主。共四十一页八 治疗(zhlio)要点IABP辅助循环治疗 1. IABP（主动脉球囊反搏术）定义 是一种按反搏原理设计的，对衰竭的左室提供辅助作用的机械装置，在心脏舒张(shzhng)期保证心脏灌注，改善心肌缺血，使冠脉搏动性增大，移植血管闭塞率下降。共四十一页八 治疗(zhlio)要点IABP辅助(fzh)循环治疗球囊的位置连接反搏泵左锁骨动脉以下2-3cm（第二肋间）共四十一页IAB P导管(dogun)

12、阻塞面积收缩期 放气舒张(shzhng)期充气阻断主动脉截面积：85%共四十一页八 治疗(zhlio)要点IABP辅助循环(xnhun)治疗 ARROW AutoCAT2机器外观彩色显示屏可倾斜、旋转或拆卸,随意放置,便于观察,极其紧凑。体积轻巧便于驻地及移动使用。共四十一页八 治疗(zhlio)要点IABP辅助循环治疗 2. 适应症 急性心梗，溶栓后辅助恢复，心源性休克，初次或抢救冠脉内血管成形术3. 禁忌症 主动脉瓣关闭不全，主动脉璧病变，严重动脉壁钙化(gihu)或外周血管瘤，凝血功能障碍患者 共四十一页八 治疗(zhlio)要点IABP辅助循环治疗 4. 预置条件（1）症状明显，静息状

13、态下有心前区疼痛。（2）手术时间距心梗发生时间较近。（3）冠造提示严重三支病变。5. 术后拔管时机（1）术后生命体征平稳。（2）已停升压药或升压药物(yow)明显减量，收缩压100mmHg，平均动脉压70mmHg，心率100次/分。（3）逐渐降低反搏比率，从1:1降至1:3.（4）停机观察30分钟（不能时间过长，易导致血栓）遵循早，准，长，慢的原则。应用早，适应症判断要准确，留管时间要长，拔管要慢（1：1过渡1:3，要有适应的过程）共四十一页八 治疗(zhlio)要点IABP辅助循环治疗 6. 观察要点 （1）观察循环改善指征（皮肤，面色，皮温），中心静脉压下降，尿量增多，舒张压及收缩压回升。

14、（2）观察动脉收缩压，舒张压，平均压，反搏压波形(b xn)变化，反搏期间压力的动态变化。（3）观察各管道连接处有无松动，血液反流的现象，冲洗中心腔每小时1次，每次冲洗时间大于15秒（肝素盐水约3-5毫升）（4）严密观察心律，心率变化，过快过慢，均应积极查找原因并及时处理，发现恶性心律失常，立即对症处理。共四十一页八 治疗(zhlio)要点IABP辅助循环治疗 6. 观察要点 （5）心律由窦性转为房颤，适当调整放气期限。正常辅助反搏频率1:1最好，在心率快时（ 大于150次/分），应尝试降心率，以保证更佳的反搏效果。（6）密切观察临床出血征象，如局部渗血，血小板计数的变化等综合分析，恰当处理，

15、及时调整肝素用量。（7）足背动脉搏动的监测，记录足背动脉搏动次数，强弱，足背皮肤温度(wnd)，颜色，痛觉，并与对侧肢体足背动脉做对比。（8）观察IABP外固定导管内有无血迹，防止导管移位，打折，断开。（9）绝对卧床，取平卧位或半卧位小于45度，穿刺侧下肢伸直，避免屈膝，屈髋，踝关节处用约束带固定，避免导管打折。翻身幅度不宜过大，下肢与躯体成一直线，避免穿刺侧屈曲受压。（10）临时停止反搏，时间不能超过30分钟，以免形成血栓。共四十一页八 治疗(zhlio)要点IABP辅助循环治疗 7. 拔管的护理 股动脉拔出导管后用手指按压穿刺点上方1厘米处1小时，再用纱布，弹力绷带包扎，穿刺点放置1kg盐

16、袋压迫8小时，制动(zh dn)体位24小时撤除。拔管后局部无出血，血肿，足背动脉搏动良好，皮肤温度颜色正常，说明拔管成功。 共四十一页九 护理问题(wnt)及措施 疼痛 ：与心肌持续缺血、缺氧引起的心输出量减少有关。 焦虑：与胸痛有关。潜在(qinzi)并发症栓塞。潜在并发症：出血及血肿。有感染的危险与IABP治疗有关。共四十一页九 护理(hl)问题及措施 自理缺陷：疼痛不适，小儿麻痹及左下肢骨折有关。知识缺乏：文化程度低，信息来源受限有关。有便秘的危险：与患者绝对卧床，活动量减少(jinsho)有关。体温过高：与患者机体抵抗力下降有关。共四十一页十 出院(ch yun)指导 饮食指导 低盐

17、低脂低胆固醇，清淡易消化的食物，少量多餐，不宜过饱，不宜进食产气过多的食忌烟酒、咖啡、浓茶、辛辣(xnl)等刺激性食物。心理指导 保持乐观、平和的心态。共四十一页十 出院(ch yun)指导 排便指导 养成良好排便习惯，告知患者勿用力排便，可以适当用缓泻剂如开塞露等。活动 根据自身的情况，选择合适(hsh)的运动方式，若：运动过程中出现面色苍白，呼吸困难，心悸，脉搏增快，胸闷胸痛等不适，应停止活动及时就诊。共四十一页十 出院(ch yun)指导 药物知识指导 服用抗凝抗血小板聚集药物：如拜阿司匹林，氯吡格雷，注意监测皮下出血的情况如：牙龈、耳鼻、皮肤(p f)黏膜出血点等。 康复指导加强功能锻炼。有胸闷等不适，随时就诊。共四十一页谢谢(xi xie)！共四十一页内容摘要内三科。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。