胆道影像诊断

1、胆道影像诊断胆道系统的正常解剖胆囊壁厚2mm其内容物CT值-5Hu至15Hu进餐或脂肪餐后胆囊壁可均匀增厚肝内胆管与门静脉分支伴行左肝管较细长，与肝总管之间汇合夹角较小（约90)，易发生胆汁排泄不畅，是肝内结石好发部位肝内胆管直径4mm为扩张。肝外胆管（肝总管及胆总管）正常成人 6mm，老年人、胆石手术史、胆囊切除者 10mm为扩张正常胆道解剖口服胆囊造影胆道系统检查技术阴性结石 判断结石的确切大小 外科术后结石残留静脉胆道造影“T”形管造影Percutaneous transhepatic cholangiographyPTC 经皮穿刺胆道造影Enteroscopic retrograde

2、cholangiopancreatographyERCP 经内镜逆行胰胆管造影不明原因黄疸疑有胆结石,介入治疗肝胆系统肿瘤胰腺肿瘤或慢性炎症胆道先天异常ERCP适应证MRCPMagnetic resonance cholangiopancreatography磁共振胰胆管成像胆道检查的注意点:检查当天空腹，检查前一天少脂饮食：使胆囊充分扩张扫描范围从膈顶到十二指肠水平段薄层扫描：层厚和间隔3mm，显示小病灶窗宽和窗位的调整（软组织窗）：观察胆囊周围和腹腔的渗出动态增强：动脉期+门脉期+延迟期 动脉期有利于显示胆囊黏膜、黏膜下层和肌层 延迟期有利于炎性病变与胆囊癌的鉴别薄层重建有利于显示黏膜小病

3、灶先天性变异胆囊异位正常胆囊窝内无胆囊肝内胆囊胎儿期胆囊位于肝内，以后逐渐迁移至肝外未外移，形成肝内胆囊多为右侧高位胆囊易并发感染及结石Caroli病（肝内胆管囊状扩张症 ）先天性肝内胆道发育异常。肝内胆管单个或多个圆形或梭形膨大，扩张的胆管走行迂曲；多发小囊肿与正常胆管相通。临床分2型：型单纯型：多伴有肝内胆管结石。型汇管区周围纤维化型：多伴先天性肝纤维化，合并肝脾肿大、门静脉高压等。CT平扫：肝内多发低密度囊腔，与扩张的胆管相通，可并结石、肝硬变及门脉高压。囊腔内可有小点状等密度影。增强扫描：囊肿无强化；可见囊样扩张的中央点状影，“中央斑点征”，相当于扩张胆管内有伴行的门静脉小分支。胆总管

4、囊肿（先天性胆总管囊状扩张症）型累及肝外胆管全程的梭形囊肿，最常见，占85%-90%型胆总管憩室型胆总管末端囊肿 A型肝内外多发囊肿； B型多发肝外囊肿肝内单发或多发囊肿，称Caroli病。胆囊常见病变急性胆囊炎主要由于胆囊管和胆囊颈的梗阻所致，90%为结石所致，其次为感染，缺血超声为首选，CT对于有并发症的胆囊结石更有价值，如出血性胆囊炎、穿孔性胆囊炎、坏疽性胆囊炎，胆囊窝积液，合并肝脓肿等，或诊断不明确病例急性胆囊炎胆汁密度增高20Hu胆囊壁增厚 3mm胆囊周围肝实质出现低密度环，炎性水肿胆囊壁均一明显强化， 90%动脉期胆囊窝周围肝实质一过性强化带胆囊颈管结石急性胆囊炎的CT表现：图 (

5、A) CT 显示多个腔内结石、黏膜显示强化，黏膜下水肿以及胆囊周围积液。图 (B) 显示胆囊周围肝脏充血。 急性结石性胆囊炎化脓性胆囊炎伴胆石症累及肝脏胆囊结石伴蜂窝织炎胆囊结石伴蜂窝织炎急性坏疽性胆囊炎：F，80岁，(A)声显示胆囊腔内线状声影（白箭），为脱落的黏膜。 (B)增强 CT 显示胆囊扩张，胆囊腔内可见坏死脱落的黏膜（黑箭）以及胆囊周围炎性改变. (C) 另一层面显示胆囊壁不规则，胆囊壁内低密度区域代表黏膜内脓肿。急性坏疽性胆囊炎伴胆囊周围脓肿：F，72岁，CT增强显示胆囊扩张，胆囊壁不规则，胆囊壁局部缺损（箭头），胆囊周围包裹性液体积聚为脓肿 (a)。急性坏疽性胆囊炎：女性，83

6、岁，增强CT显示胆囊周围炎症明显，胆囊扩张，胆囊壁无强化。胆囊壁无强化提示胆囊黏膜已经坏死。急性出血性胆囊炎：男，63岁， (A)超声显示胆囊扩张，内充满强回声物质。 (B) CT显示胆囊扩张，内充满高密度血液密度物质(h)。稍低CT层面 (C)显示红细胞沉积形成液液平面急性出血性胆囊炎伴胆囊穿孔：.女性，50岁， 增强CT (A)显示胆囊内液液平面(G)，胆囊周围可见高密度腹水，为胆囊穿孔引起的血性腹水。盆腔内 (B)也可见血性腹水 。急性气肿性胆囊炎 特征：胆囊壁和腔内存在气体糖尿病人较常见老年男性多见突然起病，全身中毒产气荚膜梭状芽肿杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌易发生胆囊穿孔，胆囊周围脓肿

7、急性气肿性胆囊炎 岁老年男性因糖尿病、高血压和缺血性心脏病正在治疗。以前腹部超声检查有胆石症。在家饮酒后，病人出现急性腹痛。腹部线平片示 右上腹有充气影显示胆囊腔内有气液平面。经抗生素治疗后行胆囊切除术，并做引流。胆囊液培养有产气荚膜梭菌，病人最终康复。 气肿性胆囊炎：65岁，糖尿病女性.。CT增强显示胆囊结石（空心箭头）和胆囊壁内气体（黑色箭头）胆结石和气肿性胆囊炎： CT增强显示结石在最下层、胆汁位于中层，上层为胆囊内气体，同时可见胆囊壁内气体（箭头）。胆囊穿孔并胆囊周围脓肿：女性，50岁，增强CT显示胆囊 (G) 显著扩张，胆囊壁局灶性缺损（直箭头）提示穿孔。胆囊周围可见脓肿形成蜂窝状改

8、变（弯箭）。出血穿孔性胆囊炎：男性，60岁，CT显示胆囊内(G)高密度物质，与血液密度相仿。胆囊周围可见穿孔出血形成液液平面 （黑色箭头）。穿孔处胆囊游离面穿孔：女性，48岁，腹膜炎。增强CT (A) 显示胆囊(G)壁显著增厚，黏膜局部缺损（黑色箭头）。 (B) 更下层面显示胆囊游离面穿孔所导致的结肠旁沟积液（箭）。慢性胆囊炎 胆囊壁增厚，充盈较好情况下厚度大于3mm与急性不同，增厚胆囊壁密度较高胆囊壁钙化胆囊增大或缩小 增大代表胆囊积液 缩小代表胆囊纤维化萎缩胆囊内可见多发结石黄色肉芽肿性胆囊炎非常少见，与黄色肉芽肿性肾盂肾炎相类似，是一种良性病变，但临床与影像学方面难以与恶性肿瘤相区别是一

9、种以胆囊慢性炎症为基础，伴有胆汁肉芽肿形成，重度增生性纤维化，以及泡沫状组织细胞为特征的炎性病变CT表现为胆囊区软组织肿块，胆囊壁增厚不规则，肝胆交界不清，胆囊内可见结石影，与胆囊癌表现非常相似，本病术前多误诊为胆囊癌黄色肉芽肿性胆囊炎：F，71Y。胆囊壁增厚较均匀，强化不明显，黏膜线存在黄色肉芽肿性胆囊炎：胆囊壁增厚较均匀黄色肉芽肿性胆囊炎：与前片同一病例，胆囊壁强化不明显，黏膜线存在 Fig. 3A. 59-year-old woman with xanthogranulomatous cholecystitis. Contrast-enhanced CT scan shows thick

10、ened gallbladder wall. Note contrast enhancement in mucosa and hypodense outer band.(Downloading may take up to 30 seconds. If the slide opens in your browser, select File - Save As to save it.)Terms and Conditions for Use View larger version (232K) Figure 4. Acute cholecystitis in a 40-year-old man

11、. Axial CT scan obtained with intravenous contrast material demonstrates the classic features of acute cholecystitis: distention of the gallbladder (gb), wall thickening with enhancement, and focal pericholecystic fluid and inflammation. Surgery revealed acute cholecystitis with a xanthogranulomatou

12、s component. 慢性黄色肉芽肿性胆囊炎需与胆囊癌鉴别:胆囊癌诊断时参考:胆囊壁不均匀性特别是结节状增厚胆囊壁增强明显出现胆管梗阻直接侵犯肝脏肝内出现结节状转移灶;淋巴结转移.慢性黄色肉芽肿性胆囊炎胆囊壁增厚较均匀胆囊壁增强不明显,反而周围炎症强化较明显内壁较光滑无淋巴结转移胆囊结石 与肥胖、富营养、迅速减肥和年龄有关，80%无症状，20%可有一过性绞痛，12%可有急性胆囊炎或其他并发症。分类: 胆固醇结石：胆固醇含量超过80% 色素性结石：胆固醇含量低于25% 混合性结石：胆固醇含量5570%CT值与胆固醇负相关，与胆色素和钙含量正相关.CT表现： 1 高密度结石：多数为胆色素结石

13、2 略高密度结石 3 等密度结石 4 低密度结石 5 环状结石：多数为胆固醇结石纯阴性结石外壳或中心钙化 层状结石伴钙化核心鉴别 右肾钙化或结石补照侧位斜位 右肾上腺钙化临床病史。 肝脏钙化：结核、外伤、感染。 皮肤或肋骨钙化以及体表伪影 。CT平扫（病例1） CT增强（病例1） MR显示胆囊结石：大多数结石一般为低信号或无信号，形成腔内充盈缺损。结石性肠梗阻胆结石有时会阻塞肠管而引起肠梗阻，由胆石阻塞造成的肠梗阻称为胆石性肠梗阻。引起胆石性肠梗阻的结石都比较大，直径一般都大于2.5cm，这种结石起初都是在胆囊里的。胆囊里的这些较大的胆石要引起肠梗阻，先要有胆囊胃肠瘘的发生。发生胆囊胃肠瘘后，

14、胆囊内的结石就可能经瘘道进入肠内。较小的结石进入肠道后，会随着胃肠道的蠕动而排出体外，并不引起梗阻。如结石较大，就会机械地堵塞肠腔，而引起胆石性肠梗阻。胆石阻塞的部位常发生在回肠末段，因为此处的肠腔较小。 胆结石性肠梗阻：男，68Y. CT盆腔水平显示小肠梗阻，可见多段扩张含液小肠和气液平面（空心弯箭），白色箭头为低密度胆囊结石，为含气体的胆固醇结石，非常少见。1年前的CT检查显示该结石位于胆囊内。胆结石性肠梗阻：女，58Y. 盆腔水平CT显示小肠扩张，层状钙化的胆囊结石位于扩张和正常小肠的移行段 。(B) 胆囊窝水平CT显示造影剂和气体进入胆囊内(箭头) ，提示胆囊十二指肠瘘。胆石症钙胆汁钙

15、胆汁又称牛奶样钙化胆汁，为一罕见的病理变化：病因：胆汁含有丰富碳酸钙盐，胆汁密度高，CT值6080HU，有时可见钙胆汁与正常胆汁形成的液液平面临床症状：与胆石症和胆囊炎类似鉴别诊断：出血性胆囊炎和胆囊内造影剂钙胆汁：图 (A)显示色素性胆结石伴周边钙化。 图(B)为另一层面，显示胆囊扩张，胆囊内高密度富含钙质 的胆汁瓷胆囊胆囊壁钙化Mirrizi综合征因胆囊颈或胆囊管结石嵌顿或合并炎症，压迫胆总管引起胆道梗阻，称为米利兹（Mirrizi）综合征。Mirrizi综合症有以下几个条件：1.胆囊管比较长且与胆总管并行一段. 2.胆囊管或胆囊颈部有嵌顿结石，4.肝总管阻塞，肝外胆管扩张可伴肝内胆管轻度

16、扩张Mirrizi综合征是胆结石的并发症，临床表现与胆总管结石相似，诊断主要依赖影像学检查和术中所见。Mirrizi综合征是胆囊癌的高危因素。胆囊管水平以上胆管扩张；胆囊颈、管结石；胆囊壁增厚并周围脓肿胆道结石与炎性病变胆道结石伴感染胆囊癌临床：多见于50岁以上，女性多见，多继发于胆囊慢性炎症的反复刺激，常伴有胆囊结石CT表现：肿块型（实变型）：4065%，表现为胆囊窝内的软组织肿块，几乎所有病例均有广泛的临近肝组织侵犯，常合并胆道梗阻，少数病例难以区分肿块来自肝脏或胆囊。厚壁型：2030%，表现为胆囊壁增厚，大部分是不规则的，少数可表现为均匀性增厚，类似于慢性胆囊炎。结节型（腔内型）：152

17、5%，表现为乳头状单发或多发腔内肿块，基底部胆囊壁增厚。增强后乳头状肿物强化明显，肝脏侵犯出现较晚。胆囊颈型胆囊癌（肿块型）整个胆囊表现为浸润性肿块，为最常见类型，坏死区常见。肿块伴坏死区常见，与肝脏难以区分。胆囊内可见结石 胆囊癌（肿块型）：胆囊偏心性肿块胆囊癌肿块型（侵犯肝脏淋巴结转移肝内胆管扩张） CT平扫 CT增强动脉期 CT增强门脉期 CT增强门脉期胆囊癌肿块型胆囊癌（结节型）CT增强扫描示腔内明显强化的肿瘤结节。 胆囊癌（结节型）：胆囊腔内息肉样肿块，显著强化；超声显示均质肿块腔内结节型胆囊癌胆囊癌（腔内型）伴壁增厚胆囊癌（腔内型）：胆囊腔内偏心性肿块胆囊颈部MT累及胆管上述病例重

18、建图象胆囊癌（厚壁型）胆囊壁不规则增厚，可局限性或弥漫性。增强的胆囊壁明显强化 周围见不规则低密度水肿带侵及肝实质，邻近肝实质见低密度灶。胆囊癌（胆囊壁增厚型）：胆囊壁局限增厚胆囊癌(壁增厚型)胆囊癌胆囊癌伴胆结石胆囊癌并胆石症(平扫+增强)胆囊癌侵胆管胆囊癌：多发（胆囊+胆管）胆囊癌+胆管癌伴淋巴转移胆囊癌并发胆管癌伴淋巴转移胆囊癌侵犯肝脏和肝癌侵犯胆囊的鉴别胆囊癌伴胆管扩张几率高于肝癌胆囊癌的强化明显，且持续时间长软组织肿块内见到结石影，支持胆囊癌诊断胆囊不显影，胆囊腔闭塞，应疑为胆囊癌胆囊癌侵犯门脉形成癌栓几率明显低于肝癌临床资料如AFP，肝炎，肝硬化病史也有助于鉴别。胆囊良性肿瘤常见胆固醇息肉、胆囊腺瘤等。胆囊壁结节灶，突向腔内，高于胆汁，低于含钙结石，增强后轻中度强化，边界清晰，考虑胆囊息肉样病变（息肉或腺瘤）。 胆囊乳头状腺瘤男性73岁，B超发现胆囊占位，无不适主述。病理为胆囊乳头状腺瘤。胆囊息肉伴血吸虫肝硬化女性67岁，有血吸虫肝病史，无不适主述。病理为胆囊息肉。胆囊息肉胆囊腺肌增生症又称胆囊壁内憩室、腺肌瘤病、罗-阿氏窦等 胆囊粘膜和肌纤维增生、肥大，增生的腺体及扩大的窦腔可深入肌层，甚至达