低分子肝素钙皮下注射临床新进展

1、低分子肝素钙皮下注射临床新进展刘玲低分子肝素钙(LMWH) 是一种新型抗凝药，是肝素降解得到的低分子量片段1。低分子肝素钙具有快速和持续抗血栓形成作用,由于其对血小板影响较小,故出血几率低。因此,用小剂量低分子肝素钙皮下注射时无须实验室检测,该药为抗凝血酶,它可以刺激血管内皮细胞释放组织型纤溶酶原活化剂( t-PA) , 从而可促进纤溶系统的活性 2、3。其分子量小，皮下给药的生物利用度接近100%，具有抗栓作用强、副作用小的优点4，适用于预防和治疗血栓-栓塞性疾病及血栓形成, 对于治疗急性冠状动脉综合征有显著疗效5。注射部位淤斑是其常见的不良反应,观察中发现出血面积可高达8 cm10 cm,

2、 此外, 还会出现皮下血肿和疼痛、注射部位发红、皮肤瘙痒等, 严重时会出现硬结和坏死, 给病人心理上造成紧张, 引起误解, 不利病人的康复6。为了提高注射满意度，减少疼痛及皮下出血的发生，护理同仁在注射部位、注射方法、按压时间等方面做了大量研究，现综述如下：注射部位改进传统皮下注射法常用部位为：三角肌下缘、上臂外侧、腹部、后背，大腿外侧方7。焦旸等人提出低分子肝素钙皮下注射宜选择腹壁前外侧，位置在脐上下5cm、左右10 cm 范围内( 除外脐周1 cm)8；开月梅等人提出注射部位为脐部U 状区域, 轮换注射部位在脐上下5 cm、左右5 cm( 脐周1 cm 以外) 范围内, 将腹部分为4个象限

3、, 4 个象限轮换进行注射, 这样既减轻了病人的痛苦, 又可以使药液充分吸收, 防止发生累积9 ；吕云霞等人则提出注射部位为髂脊上方腹部、脐部左右两侧5cm10 cm 处, 前后两次注射部位相距2 cm，这样可以避开腹直肌10，减少皮下出血的发生。注射方法改进2.1 留置气泡技术 传统皮下注射法注射前要求排尽注射器内空气7。在临床工作中, 注射小剂量药物时, 针头处常遗留一定的药液,从而使药物不能完全进入体内,不仅造成使用剂量不准确影响治疗效果,还会因药物的浪费和经济上的损失,造成病人和家属的不安心理11。低分子肝素钙具有快速和持续的抗血栓形成作用,皮下注射时注射局部皮下出血的发生不可避免,这

4、与其抑制凝血因子和凝血酶原的抗血栓形成作用及皮下注射后局部浓度较高有关，传统的注射法在拔针时针头内仍充满药液,药液溢出刺激皮肤，与针眼处血管出血有关12。张晚香等人13提出运用留置气泡技术皮下注射低分子肝素钙，具体操作方法为：抽取全部药液后再抽取0.050.10 ml气泡，将注射器倒转，针头向下，气泡在上（用手指轻弹针筒）。注射时气泡在上,药液注人后,再注人空气,目的是使针头部位的药液全部进人肌肉组织内,预防拔出时药液渗人皮下组织, 此方法不仅降低了皮下出血的发生率、缩小了局部瘀斑面积，而且有效地减轻了患者的疼痛，避免了药物浪费，患者愿意接受。2.2 注射方法2.2.1 皮肤皱褶垂直进针法 传

5、统皮下注射为：常规消毒皮肤后左手拇指、示指绷紧皮肤,右手持注射器,食指固定针栓,针头斜面向上,使之与皮肤成3040度角，快速将针梗的1/22/3刺入皮下, 回抽无回血后, 缓慢注射药液7。王淑霞等人采用皮肤皱褶垂直进针法皮下注射低分子钙8，14-17取得良好效果，具体操作如下：常规消毒腹壁皮肤后,左手拇指、食指捏起腹壁皮肤形成皱褶, 右手持针在皮褶最高点垂直进针，根据患者胖瘦,选择进针深度,一般约1cm,使进入脂肪层为宜, 固定好针头,回抽无回血后,缓慢推注药液,注射过程中始终保持皮肤皱褶状态。研究证明：应用垂直皱褶进针法皮下注射低分子肝素钙,皮下出血发生率及皮下出血面积均明显低于传统皮下注射

6、法。垂直皱褶法将局部皮肤捏起,使捏起部位皮下间隙拉大,便于药物扩散；捏起腹壁皮肤形成皱褶使细小血管松弛弯曲,不易受破坏,可减少出血,而常规绷紧皮肤,则细小血管绷紧易刺破出血18。同时捏起的部位与肌肉层隔开,防止针头刺入肌肉层的细血管,有效地防止了皮下出血的发生。特别对于年老体弱极度消瘦的患者,注射时皮褶要保持一定的高度,防止注入腹直肌损伤小血管导致出血。垂直皱褶法能始终保持药液均匀注入皮下脂肪组织,减少局部组织的损伤19。垂直注射减少了针头与皮肤及皮下的接触面积,减轻了患者的疼痛,同时垂直注射可了解前次注射的部位,避免在同一部位重复注射导致皮下硬结20 。2.2.2 Z路径注射法21 z路径注

7、射法是以左手无名指和中指将皮肤及皮下组织由下向上或由内向外移2 cm，左手食指与拇指将侧移的皮肤捏起，右手持针在皱褶顶部垂直进针约1cm，回抽无回血后，缓慢注射药液，拔针后迅速松开左手，此时皮肤和皮下组织的位置还原，使针道关闭，针刺通道即变成了Z型。研究证明：Z路径皮下注射法有效防止了药液外渗，在肿胀、硬结、皮下出血及疼痛程度轻于传统组。2.3 注射时间2001年, Chan22 研究发现, 皮下注射低分子肝素时注射持续时间30s可明显降低皮下出血的概率及出血面积。薛花,刘海荣23就低分子肝素皮下注射持续时间对注射部位皮下出血的影响，进行了自身对照研究，研究结果显示：延长低分子肝素注射时间可有

8、效降低注射部位皮下出血发生率及出血面积。也有研究24 认为, 减慢注射速度可减少由于注射压力所造成的组织损伤, 同时药液可得到充分的吸收。显然, 低分子肝素皮下注射所致的局部出血与其注射后局部浓度高有很大关系25 。减慢注射速度可使药液得到充分吸收,从而降低其局部浓度,进而可减少皮下出血的发生。2.4 按压方法及时间 许平等26就低分子肝素钙皮下注射拔针方法进行探讨发现：低分子肝素钙注射完毕后，快速拔出针头,不按压针眼,并嘱患者及陪人切勿按压揉搓局部,如有渗血,用干棉签轻轻拭去即可。以这种方法拔针后，不对注射部位施加压力, 药液在皮下吸收较快,痕斑发生率低, 保护了局部皮肤可利用面积。姚建红等

9、27在综述中提出采用皮肤皱褶垂直进针法注射低分子肝素钙完毕后,应先拔出针头后立即用棉签按压。可采用干棉签或棉球按压,用棉签按压注射部位应采用竖向(垂直)按压方式,即注射完毕后拔出针头,立即用棉签垂直按压注射部位, 这种按压方式受力面积小,压力大,减少了出血的机会。用消毒干棉球按压时,3个手指稍用力按压针眼,增加了按压部位的准确性与按压的面积,按压时间为3min9。据文献资料显示28 ,局部压迫时间与皮下出血率及出血面积的关系方面,按压3 min 与5 m in 差异无统计学意义,凝血功能障碍或大剂量使用抗凝剂者可适当延长压迫时间。按压力度以皮肤下陷1 cm 为准, 避免揉搓,以免引起腹壁毛细血

10、管破裂出血,禁忌热敷,防止血管扩张,引起出血29 。崔永玲, 张广明就传统皮下注射法7按压方法进行自身对照研究发现，皮下注射低分子肝素钙后采用棉签平行于进针方向按压方法,按压2min,可以有效降低皮下出血发生率5。 综上所述，目前临床低分子肝素钙的皮下注射法种类较多，包括传统皮下注射法、皮肤皱褶垂直进针法及Z路径注射法；注射部位主要为脐周，注射范围较广；不同注射方法拔针后按压方法及时间也有所不同。临床上我们应选择科学合理的注射法及按压方法以达到有效降低皮下出血率,进而减轻病人的疼痛,缓解病人因住院而产生的不良情绪,最终达到提高患者满意度的目的。参考文献：1许秀丽，关俊，林汉英.低分子肝素的临床

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