医保知识分享

1、一、什么是基本医疗保险？基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险 制度。参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿， 以避免或减轻劳动者因患病治疗等所带来的经济风险。我国现阶段建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度和城 镇居民基本医疗保险制度。城镇职工基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负 担，新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险则是个人缴费和政府补贴。区别：1、面对人群不同：城镇职工医保主要是面向有工作单位或从事个体经济的在职职工和退休人员。居 民医保主要是面对有城镇户籍但没有工作的人群，例如不享受退休金的老年人

2、群、处 于劳动年龄段的未就业人群、青少年、残疾人等低保对象以及其他城镇非从业人员。 新型农村合作医疗参保对象为除以上人群，均可参加新型农村合作医疗。2、缴费标准及来源不同：城镇职工医保由用人单位和职工个人共同按月缴纳，不享受政府补贴，城镇居民 及新型农村合作医疗由个儿承担按年缴费，享受政府补贴；城镇职工医保缴费标澎城 镇居民 新型农村合作医疗保险。3、待遇标准不同：职工医保居民及新农合，报销比例受不同因素影响，一般职工医保为70%-85%,居 民和新农合大概在50%左右4、医疗环境条件不同：职工医保在医疗环境条件上的选择比较多，例如更多的医院可以选择等。5、缴费年限要求不同：职工医保缴费参保年

3、限规定，男性参保累计25年，女性累计满20年，在达到国 家法定退休年龄之后不需要再缴纳费用即可享受基本医疗保险待遇；居民及新农合没 有缴费参保年限，需一年一缴，未缴纳则不享受相应医疗待遇。二、重点阐述职工医保：基本医疗是指在职工患病时能够得到的日前所能提供的、能支付得起的、适宜的 治疗技术，包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等内容。通俗的讲，基本 医疗保险基金支付的医疗费用必须符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项 日范围、基本医疗保险医疗服务设施标准范围、门诊特殊病种和治疗项日日录范围、 医疗保险支付标准内的费用相应的管理规定。超出规定范围的药品、诊疗项日、医疗 服务设施标准、

4、病种和治疗项日的费用及超过社会统筹医疗基金最高支付限额以上的 医疗费用不属于基本医疗范畴，基本医疗保险基金不予支付。参保人员必须持卡看病购药，医疗费用直接在定点医院或定点零售药店费用结算 窗口结算。允许参保人员使用个人帐户结算在市属以下（含市属）定点医疗机构健康 体检费用门诊特殊病种和治疗项日包括哪些？（1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（2）重症尿毒症透析（3）结核病规范治疗（4） 器官移植抗排异反应治疗（5）精神分裂症治疗（6）危重病的抢救（7）高血压病（8） 糖尿病（9）再生障碍性贫血（10）慢性心功能衰竭（11）系统性红斑狼疮（12）血友 病（成人）（13）重症肌无力（14）强直性脊柱炎（

5、15）白内障门诊手术治疗。三、用人单位和职工如何缴纳基本医疗保险费？基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，合理分担。用人单位按其职工月工 资总额的8%缴纳基本医疗保险费，职工按其月工资总额的2%缴纳基本医疗保险费。用 人单位和职工个人（含自谋职业人员）缴纳基本医疗保险基数不得低于福州市上年度 城镇单位在岗职工月平均工资的70%，最高不超过福州市上年度城镇单位在岗职工月平 均工资300%，最高和最低缴费基数每年7月1日起调整。用人单位及其职工的基本医 疗保险费委托地税代征。职工个人应缴的医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代 缴。职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费四、什么是参保职工的个人帐户

6、？个人帐户资金来源有哪些？个人帐户是参保职工的个人医疗资金帐户。个人帐户的资金专用于本人医疗费用 支出，可以结转使用、可以继承，但不得提取现金和挪作他用。个人帐户资金来源于 三部分：一是职工个人缴纳的医疗保险费全部划入个人帐户；二是从用人单位缴纳的 基本医疗保险费中按比例划转记入个人帐户的部分；三是个人帐户的利息。参保人员 持医保卡在定点医疗机构门（急）诊就医（不包括门诊特殊病种和治疗项日），或在 定点零售药店购药，医疗机构或药店在与您结算费用时，属于基本医疗保险基金支付 范围的医疗费用，直接从个人帐户中划减，个人帐户不够划减时，差额部分向您收取 现金。参保人员个人帐户的资金使用范围有：1、参

7、保人员在定点医疗机构就医的门（急） 诊医疗费（不包括门诊特殊病种和治疗项日）；2、统筹基金起付标准以下的医疗费用； 3、统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用中个人负担一定比例的部分。五、基本医疗保险费每月划入参保人员个人帐户的资金有多少？（1）40周岁以下（含40周岁）的职工按本人月缴费工资额的2.8%划入个人帐户， 如果您的月缴费工资基数是3111.09元，月划入您个人帐户的金额应为3111.09X2.8% =87.11 元。（2）41周岁以上到法定退休年龄的职工按本人月缴费工资额的3.5%划入个人帐 户，如果您的月缴费工资基数是3111.09元，月划入您个人帐户的金额应为311

8、1.09 元X3.5% =108.89 元。（3）退休人员月退休金在500元以下（含500元）的，按本人月退休金的6.4%划 入个人帐户，上述退休人员月划入个人帐户的金额低于20元的，按20元划入；退休 人员月退休金在500元以上的，按本人月退休金的4.5%划入个人帐户，上述退休人员 月划入个人帐户的金额低于32元的，按32元划入。如果您的月退休金是500元，月 划入您个人帐户的金额应为500元X6.4%=32元。六、参保人员医疗费在统筹基金支付时有什么规定？职工基本医疗保险的参保人员,连续参保时间（含视同缴费年限）不满6个月的， 由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满24个月的，由统

9、筹基金支付的最 高限额为2万元；连续参保时间（含视同缴费年限）24个月以上的，按正常参保人员享 受医保待遇。基本医疗保险规定统筹基金支付时的起付标准和最高支付限额。参保人员在年度 内（1月1日至12月31日）门诊特殊病种及治疗项日的医疗费用由统筹基金支付的起 付标准为800元；在年度内住院医疗费用由统筹基金支付的起付标准依住院次数的增 加而递减，首次在三级定点医疗机构住院由统筹基金支付的起付标准为800元，在二 级及其以下的定点医疗机构住院统筹基金起付标准为600元。年度内多次住院每次递 减200元，直至降至零止。年度内统筹基金最高支付限额为100000元。统筹基金起付 标准以上、最高支付限额

10、以下的医疗费用主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定 比例。七、参保职工的住院医疗费用如何支付？参保职工的住院医疗费用主要由统筹基金支付。例如：李某，在省立医院（三甲） 住院，符合基本医疗保险规定的医疗费用有18000元。这些费用中统筹基金支付多少？ 从他个人帐户支付多少？如果他个人帐户只有600元，他自己还要交多少现金？ 李某符合基本医疗保险规定的18000元的医疗费用中，由他个人帐户或个人自付的 有：1、统筹基金起付标准部分800元。2、个人负担比例部分：（18000-800）X15%=2580 元。两项合计3380元。其中从个人帐户支出600元，个人还需现金支付2780元。由 统筹基金支

11、付的医疗费为：18000-3380=14620元。若李某为退休职工，个人需支付：800+（18000-800） X10%=2520元，其中从个人帐户支出600元，个人还需现金支付1920 元；由统筹基金支付的医疗费为18000-2520=15480元。八、参保人员退休时，如何确定享受退休人员基本医疗保险待遇？参保人员达到法定退休年龄时累计缴费年限（含视同缴费年限）须达到25年（含） 以上，其中以灵活就业人员、外统筹区转入人员、劳务派遣人员达到国家法定退休年 龄时，缴费年限（含视同缴费年限）须达25年（含）以上且实际缴费年限需满10年。 参保人员办理医保在职转退休手续时缴费年限不足的，应以申报办

12、理医保关系在职转 退休手续时福州市上年度城镇单位在岗职工月平均工资为基数，按10%的缴费比例补足 后，方可享受职工基本医疗保险待遇。补缴的医疗保险费并入统筹基金，只计算缴费 年限，不划入个人账户。用人单位因宣告破产、撤销、解散或者其它原因终止的对于 缴费年限（含视同缴费年限）满25年，且实际缴费年限满10年的已退休人员直接享受 基本医疗保险待遇。对于缴费年限（含视同缴费年限）满25年，实际缴费年限不足10 年的上述单位已退休人员，应以向医保经办机构申报办理医保关系终止手续时福州市 上年度城镇单位在岗职工月平均工资为基数，按10%的缴费比例补足10年后，方可享受 基本医疗保险待遇。补缴的医疗保险

13、费并入统筹基金，只计算缴费年限，不划入个人帐 户。原在国家机关、事业单位、国有企业及国有控股企业、城镇集体企业等符合国家视 同缴费规定的累计工龄可视同为基本医疗保险缴费年限，参保人员未按规定时间参保 或中断缴费的，应当补缴相关的医疗保险费后，原符合国家视同缴费规定的累计工龄方 可视同。九、参保职工异地医疗有何规定？（1）长期驻外工作的人员和异地安置的退休人员必须由单位或本人向医保中心办 理长期驻外或异地安置登记手续，填写福州市参保人员长期驻外或异地安置申请表； 其医疗费用的结算按福州市医保中心关于做好福州市参保人员异地医疗管理的通知（榕医保2003 016号）办理。申请异地安置必须由单位或本人

14、向医保中心办理异地 安置登记手续，填写福州市参保人员长期驻外或异地安置申请表。安置在省内的， 可办理福建省医疗保险异地就医卡就诊、结算医疗费。安置在省外的，医疗费用 按规定到医保中心办理结算。（2）经本市最高等级各医院专家会诊无法确诊、需转异 地就医的，按福州市劳动局、卫生局、财政局福州市基本医疗保险转诊转院就医管 理暂行办法（榕医保2001108号）执行。十、大病补充医疗保险福州市规定用人单位和职工在参加基本医疗保险的基础上参加大病补充医疗保 险，由大病补充医疗保险解决基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。 用人单位按其在职职工和退休人员总数缴纳大病补充医疗保险保费。所需费用由单位

15、 和个人共同负担。大病补充医疗保险由市医疗保险管理中心统一向商业保险公司办理。 保险费由医保中心统一代征代缴。大病补充医疗保险最高支付限额为20万兀。保障范 围为100000元至300000元，大病补充医疗保险赔付比例为90%。参保人员在我市（含 八县市和马尾区）定点医疗机构发生的大病补充医疗保险赔付范围的医疗费用，使用 本人医保卡直接在收治医院结算。参保人员异地医疗管理或转外就医的医疗费用，由 市县（市）区医保中心按照异地医疗管理办法受理。社会保障卡管理与使用一、社会保障卡功能社会保障卡由参保人员个人保管使用。省医保中心与省级医保定点医疗机构、 全省联网定点医疗机构实行计算机联网，参保人员门

16、诊、住院挂号结算时，无论个 人账户有无余额，均应刷社会保障卡结算医疗费用，以便医疗保险信息系统记录、 存储、累积医疗消费数据信息，确保参保人员享受统筹基金、公务员医疗补助和商业 补充医疗保险等支付待遇。二、社会保障卡使用省级医保参保人员缴纳社会保障卡制作工本费（工本费25元）后，领取印有参保 人员姓名、照片及号码的社会保障卡。参保人员在指定的定点医疗机构和定点零售药 店就医、购药时应刷卡结算医疗费用。社会保障卡仅限参保人员本人使用，不得转借 他人使用，也不得持他人社会保障卡冒名就医。发现伪造、冒用社会保障卡，予以扣 留，追回所发生的医疗费用，并视情节轻重，停止其享受医疗保险待遇3至6个月； 对

17、冒名骗取医疗保险基金的，根据社会保险法，由社会保险行政部门责令退回骗 取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，情节严重者，移交司法机关 处理。三、社会保障卡挂失补卡社会保障卡遗失或被盗，参保人员应及时持本人身份证原件或有效身份证明到省 医疗保险管理中心和兴业银行总行营业部客户服务中心（兴业医保联名卡）进行挂失 补卡。社会保障卡挂失有效期7天，补卡缴纳工本费后立等可取。未及时办理挂失和 补卡，导致个人账户资金及兴业医保联名卡存款被冒用或冒领的，参保人员自行承担 责任。社会保障卡上班时间挂失办理程序：上班时间不受理电话挂失。社保卡挂失需持 本人身份证原件或有效身份证明原件到省医疗保险管理

18、中心挂失、补卡。委托挂失、 补卡应凭委托人和被委托人身份证原件或有效身份证明原件到省医保中心办理，补卡 缴纳工本费后立等可取。社会保障卡节假日挂失办理程序：拨打电话87547692办理临时挂失，并于七天内 到省医疗保险管理中心正式挂失、补卡。医疗保险刷卡结算1、定点药店购药参保人员持社会保障卡或异地就医卡可在医保定点零售药店购买基本医疗保险日录内 药品，且15天之内不得超过200元（次数不限），其费用不进入普通门（急）诊费用累计。参保人员根据需要可自由选择省级医保定点医疗机构和定点零售药店（简称定点机 构），凭社会保障卡刷卡就医、购药。未报经省医保中心批准在非定点医疗机构发生的医 疗费用由本人全额承担。急诊抢救等特殊情况需在三个工作日内补办有关