级本科诊断学绪论+问诊课件

1、 诊断学 是什么, 学什么， 怎样学， 达到什么目的? 诊 断 学 概念和地位 内容组成* 建立正确的诊断思维* 学习目的和方法 历史沿革和发展&诊断学（diagnostics)是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。 概念和地位诊断学是连接基础医学和临床医学的桥梁，是奠定学习内科学、诊断内科疾病的基础，是学习各临床学科的基石，是打开临床医学大门的一把钥匙。“Medicine is a profession that incorporates science and the scientific method with the art of being a physic

2、ian. ”-Cecil Medicine病史采集 症状 体征体格检查 实验室检查辅助检查病历书写诊断思维 心电图检查超声检查X线检查其他诊断学内容基本功 内容组成* Harey的诊断学“五指”理论five-fingerapproachtocardiacdisease Inquiry （问诊） physical examination （体格检查）与疾病密切相关的辅检实验室检查排除疾病的辅检作出正确诊断的要求：丰富的医学知识，熟练的临床技能，正确的思维方法。诊断思维:在临床诊断疾病的过程中将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程。作出正确诊断的意义:诊断疾病是治疗疾病的先决条件，“

3、临床医学首重诊断”。没有正确的诊断，就没有正确的治疗。 建立正确的诊断思维*修正及确立诊断搜集临床资料分析、综合、判断资料提出初步诊断亲自掌握全面了解全 实动 特诊断思维诊断疾病的过程现代医学正由经验医学转向循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM) ，EBM被誉为“21世纪的临床医学” 。 创立：1994年,Sackett教授在英国牛津大学创建了世界上第一个EBM中心，1997年，出版巨著Evidence-Based Medicine :How to Practice and Teach EBM。循证医学的发展 *内容：涵盖病因学、诊断试验、治疗性临床试验、药物不良反

4、应、疾病预后、临床经济学、卫生技术评估、临床决策分析等多方面的研究评价。基本概念：慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究依据，同时结合临床医生的个人专业知识和临床经验（必备条件），考虑患者的权利、价值和期望（关键因素），将三者完美地结合以制定出每一个具体患者的个体化治疗措施。中心思想：任何医疗决策的确定，都应基于客观的临床科学研究依据，即临床医师开处方，专家们制定治疗指南，政府制定医疗卫生政策，都应根据现有的最可靠的科学依据进行。 1、高质量的前瞻性随机双盲对照临床试验 Randomized controlled trial ，RCT （明确研究对象的纳入和排除条件；足够大的样本；随机 化分组；

5、齐同条件下对照；遵循盲法原则。）2、多中心荟萃分析 Metro analysis 是循证医学最高级别的证据。 （将多个单中心RCT结果综合分析，最终形成一个单一数值 评估的一种统计学方法 ）3、系统评价 Systematic review （按照特定的病种和疗法，全面收集所有相关的原始研究报 告，对多中心荟萃分析并进行科学的定量合成，从而得出 综合可靠的结论。 RCT Metro analysis Systematic review 。核心：实用价值：1、为制定治疗方案或指南提供论据；2、为错综复杂的临床问题提供答案，澄清某些困惑；3、指导医师、药师的规范临床医疗行为；4、为制定政策法规和开发

6、新药品提供科学依据。5、遵循价格/效益比的药物经济学原则；6、全面了解、评价临床科研方法学的应用现状、存在问 题和总体水平。循证医学的证据质量分级（可靠性依次降低）：一级：收集所有质量可靠的RCT后所作的Metro analysis、Systematic review二级：单个样本量足够的RCT结果三级：设有对照组但未用随机方法分组四级：无对照的病例观察五级：专家意见学习目的：1、独立进行系统而有针对性的问诊。2、规范化地进行全面、有序的体格检查。3、掌握常用实验室检验项目选择的原则，实验结 果的分析及诊断意义。4、掌握心电图操作，掌握正常心电图和常见异常 心电图的图像分析。5、书写符合要求的

7、完整病历。6、能根据临床资料进行分析，提出初步诊断。 学习目的和方法学习方法：1、锻炼高超的沟通、交流和教育患者的技能；2、培养高尚的职业道德、人文关怀。3、理论上，掌握症状、体征和实验结果的临床意义。4、实践上，掌握问诊、体检的基本技能。5、注重建立和完善正确的临床思维。“了解什么人患了病比了解一个人患了什么病更为重要” 希波克拉底“好医生是治疗疾病，而伟大的医生是治疗患病的病人” William Osler 诊断学绪论总结医术精湛医德高，患者信赖配合好 问诊系统且全面，主诉为纲靠提炼查体最是基本功，手法顺序须规范 其他检查按需定，结果意义须详辨 病历书写要严谨，格式正确项目全归纳资料去粗伪

8、，综合分析出诊断 诊断准确是与否，临床实践受检验 理论实践相结合，方能学好诊断学公元前医学起源公元前76世纪，以希腊医学为代表的欧洲医学起源并发展。“医学之父”希波克拉底提出“四体液病理学说”，认为机体的生命决定于四种体液：血、粘液、黄胆汁和黑胆汁，四体液平衡，则身体健康；失调，则多病。凡授我艺者敬之如父母，作为终身同世伴侣，彼有急需我接济之。我愿尽余之能力及判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行为；我之唯一目的，为病家谋幸福，并检点吾身，不作各种害人及恶劣行为，凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。 历史沿革和发展& 自学近代诊断学发展16世纪-

9、人体解剖学的建立。17世纪-发明体温计和脉搏计，发现血液循环。18世纪建立病理解剖学、发明叩诊、首开临床教学、预防医学的成就（E.詹纳18世纪初发明牛痘接种法）。19世纪-细胞病理学的发展和细菌学的建立；叩诊改良并推广；发明听诊，辅助诊断工具不断增多；化学分析检验方法应用于临床；形态诊断学确立重要地位。至19世纪末和20世纪初，由于微生物学和免疫学的成就，医生的诊断方法更为丰富。现代诊断学发展 1895年-X射线发现。 心电图(1903)、梅毒血清反应(1906)、脑血管造影(1911)、心脏导管术(1929)和脑电图(1929)陆续发明。 50年代-超声波技术应用。 60年代-光导纤维胃镜问

10、世。 70年代-CT及MRI应用 80年代-电子监护系统、内镜、影像学技术、放射性核素、超声诊断技术等不断改进。实验室检查、临床生化分析向自动化、高速、高效和超微量发展。 视频显微镜纤维光束内镜超声内镜上消化道电子内镜高清晰纤维支气管镜纤维支气管镜检查PET CT64排螺旋CT核磁共振荧光定量仪新技术很重要，但代替不了物理诊断。高新技术不能取代问诊高新技术不能如实反映体格检查获知的信息高新技术不能取代常规的实验室检查高新技术不能取代医生的诊断思维必须进行成本-效益（cost-effective) 分析，避免扰乱诊断思维，造成医疗资源的浪费。问诊Inquiry是医师通过对患者/知情人进行系统询问

11、获取病史资料,经过综合分析而作出临床诊断的一种方法，是病史采集(history taking)的主要手段。把问诊了解到的情况去粗取精，去伪存真，使之条理化后记录下来病史(history)。要求准确性和完整性兼具。问诊的概念问诊的重要性问诊是认识疾病的开始(诊断的钥匙)问诊是诊断疾病的重要方法之一。1.可获得诊断依据2.为进一步检查提供线索3.了解病情和观察疗效的重要方法4.建立良好医患关系的时机日查房制度普通感冒症状多,体征少,血象(-)心绞痛典型表现，一过性ECG改变慢性支气管炎慢性咳嗽咳痰每年持续三个月 连续两年或两年以上 早期肺部体征、血象、胸片(-)消化性溃疡慢性、周期性、节律性腹痛胆

12、道蛔虫症症状重,体征轻提供诊断依据咳嗽咳痰2月余,痰中带血1周 提示慢性呼吸系统疾病伴午后低热,盗汗,消瘦,乏力,纳差 母亲有结核病史 提示肺TB可能胸片肺部TB灶,血沉,痰培养TB菌(+) 确诊为进一步检查提供线索问诊的分类根据临床情景和目的的不同，问诊可分为：一、全面系统的问诊二、重点问诊住院病人急诊、门诊病人(一)一般项目(二)主诉*(三)现病史*(四)既往史(五)系统回顾(六)个人史(七)婚姻史(八)月经史(九)生育史(10)家族史问诊的内容*住院病历要求内容姓名,性别,年龄,籍贯,出生地,民族,婚姻,职业,工作单位,住址,入院日期(分),记录日期(分),病史陈述者及可靠程度。一般项目

13、general data内容:例： 姓 名：林家明 单 位：广州市恢弘律师事务所 性 别：男 职 别：律师 年 龄：33岁 地 址：广州市环市路101号832房 婚 否：未婚 入院日期：2007-08-15 12：00 出生地：广东广州市 入科时间：2007-08-15 12：23 民 族：汉 记录日期：2007年08月15日15时30分 籍 贯：广东省广州市 陈 述 者 ：患者本人（可靠） 患者同事（参考） 主诉*chief complaint确切的主诉是诊断的向导主诉能反映医生分析,概括能力主诉与第一诊断要一一对应主诉：患者感受到的最主要的痛苦、症状（symptoms）或体征（signs）

14、及其持续时间。即本次就诊最主要的原因及其持续时间。13症状 SymptomFever(发热）Abdominal pain (腹痛)Cough(咳嗽)Headache（头痛）Nausea（恶心）Dysnea（呼吸困难）患者对自身机体生理功能异常的主观体验和感觉。研究症状的发生、发展、演变，对作出初步诊断和印象可发挥重要作用。13体征 Sign肝脾肿大心脏杂音胸腔积液水肿紫绀巩膜黄染患者的体表或内部结构发生可察觉的、客观存在的改变，可通过系统的体格检查获知。它在临床诊断的建立中，发挥主导作用。(1)语言精炼,简明扼要(一般15-20字); 反复咳嗽咯痰10年，活动后气促2年，加重伴双下肢浮肿3天。

15、 (2)用医学术语,一般不用诊断用语; 特殊：无症状，诊断和入院目的十分明确的除外。 (3)主诉应与第一诊断相符; (4)主诉多于一项者,按发生先后列出。主诉*主要症状/体征+时间头昏乏力半年，加重伴反复牙龈渗血1周。反复上腹部隐痛3年，加重伴排黑便2天。发现左颈部无痛性肿块1周。 左颈部无痛性肿块进行性增大20天。发现血糖升高2周。突发意识障碍2小时。面颈部、胸部爆竹损伤4小时。车祸致右大腿肿痛、畸形伴活动障碍6小时。高处坠落致意识障碍伴双耳活动性出血1小时。确诊急性早幼粒白血病4月，入院巩固化疗。主诉举例咽痛，高热。咽痛、高热2天。畏寒、发热伴右胸痛、咳嗽3天。喉咙痛2天伴发烧1天。间歇性

16、左上腹疼痛12年,加重1月,黑便3天。心脏病2年，加重1周。活动后心悸气短2年，下肢水肿2周余。糖尿病1年。多饮、多食、多尿、消瘦1年。发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗。急性阑尾炎发作3小时。转移性右下腹痛3小时。判断正误同学们写的主诉：请纠错烦渴、多饮、多尿、消瘦1个多月于2008年12月29日步行入院。12月21日晨起突发右半身偏瘫。右半边肢体不能活动1天。怕冷、发热一天半。咳嗽咳痰20余年，近期加重。咳嗽咳痰二三十年，呼吸困难1年。双腿无力进行性加重3天。反复咳嗽咳痰25年，活动后气促6年，加重1天。 烦渴、多饮、多尿、消瘦1月余。右侧肢体麻木、活动障碍1天。进行性双下肢麻木无力3天。

17、畏寒、发热1日余。现病史 * history of present illness 发病就诊(住院)时围绕主诉展开其内容(1) 患病全过程 (2) 诊治经过 (3) 患病后一般情况 (4) 重要的阴性资料病人提及的病名、药名用“ ”精神饮食睡眠二便体重改变情况有助于诊断与鉴别诊断 判断有无并发症提供依据，评价预后选择辅助治疗起病时间、地点、环境、情况（缓急）； （起）发病原因和诱因； （因）主要症状的部位,性质,程度和持续时间； （症）病情的发展与演变，进行性/间歇性？加重/ 缓解？加重/缓解的原因； （变）伴随症状（勿忽略阴性症状）； （随）精神、饮食、睡眠、二便、体重改变情况； （食）是否

18、到过医院就诊，作过哪些检查；有无诊断 (病历/诊断证明) ? （诊） 有无治疗，药物剂量,用法，疗效,毒副作用? 治疗的情况及效果如何； （治） 现病史Text起起病与患病时间症症状特点因病因与诱因变发展与演变随伴随症状诊治诊治经过食一般情况现病史七要素xxx，男，54岁，已婚，汉族，某研究所退休工程师，因反复上腹部疼痛15年，加重2月，于1999年1月26日经门诊入院。患者于1983年深秋季节始无明显诱因出现上腹正中部隐痛，呈间歇性，通常在饭后2小时发生，有一定的节律性，自觉肚子饿时疼痛，进食后缓解，再疼痛-进食缓解-疼痛。以后每年冬季发作，劳累、饮食不当、受凉等亦可诱发，发作时伴有反酸、嗳

19、气，无恶心、呕吐及腹泻。每次发作约持续23周。长期以来，间歇服用“三九胃泰、胃舒平”等药物，大多能缓解。两个月前，即1998年12月初，再次出现腹痛，自觉程度加重，发作时间延长，间歇时间缩短，有时深夜被痛醒，疼痛失去规律性，进食及口服“三九胃泰、胃舒平”等药物疼痛均无缓解。疼痛无向他处放射，无发热，不厌油，喜按，无巩膜、皮肤黄染，无解柏油样便或黑便，无头昏、冷汗。为进一步诊治1月26日来我院消化内科门诊，以“十二指肠球部溃疡”收容入院。发病以来精神、食欲较差，睡眠欠佳，易惊醒。大、小便正常。2月来体重减轻2斤。初步诊断: 十二指肠球部溃疡，活动期 现病史举例 请你逐条列出此病历的“现病史七要素

20、”？既往史 past history(1)既往健康状况(2)曾患疾病 慢性病,传染病 与现有病关系密切的疾病(3)外伤手术史(4)预防接种史 (5)药物、食物过敏史(6)系统回顾(头颅五官,呼吸,循环,消化,泌 尿,造血,内分泌与代谢,神经运动) 不遗漏,按顺序,不与现病史混淆 社会经历 职业及工作条件 习惯与嗜好 冶游及吸毒史小儿生长发育史(儿科病历) 个人史personal history婚姻史 未婚,已婚,再婚年龄;配偶情况 行经期（天）初潮年龄 末次月经时间LMP 月经周期（天） 或绝经年龄 1435天2830天2002年2月8日（或50岁） 月经周期规律，量中等、色红，无痛经。孕1产

21、1,足月顺产。生育史 初孕年龄,妊娠生育情况, 计划生育,有否干扰生育疾病月经史merital historymenstrual historychildbearing history家族史 family history健康状况遗传病遗传倾向疾病慢性传染病家谱图父母,兄弟姐妹,子女1、组织安排*整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体、结束语。问诊主体即问诊的内容 *引言：自我介绍，问诊的目的等*主体：按照各部分内容的顺序系列展开，避免跳跃或颠倒*结束语：告知问诊结束，下一步的安排及要求病人配合的 方面等问诊技巧二十条2、时间顺序*是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。问清症状开始的确

22、切时间，跟踪自首发至目前的整个演变过程，避免遗漏重要资料。可采用“怎么样?然后又以后又”的提问方式 。 例：主诉 寒战、发热、右侧胸痛3天现病史 患者4天前因淋雨受凉后出现全身酸痛、疲乏无力、咽痛。次日晨起出现畏寒、寒战，约半小时后自觉发热、头痛，量体温39C，伴有咳嗽及右上胸部疼痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，为38.2C。昨日再次出现寒战、高热，最高达39.5C，咳嗽、胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，为求诊治来我院急诊。起病后精神、食欲差，睡眠不佳，尿量稍减，色深黄，大便秘结。3、过渡语言*是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，好的过渡语言有两部分，一是我们将要讨论的新项

23、目是什么，二是我们为什么要转换项目。如过渡到家族史的例子：“现在我想和你谈淡你的家族成员的健康情况，因为有些疾病在有血缘关系的亲属中有遗传倾向，为了便于诊断和治疗你的疾病，我们需要了解这些情况。让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吧?” 过渡到既往史的例子：“我已经了解了你今天来看病的目的，现在我想问问你以前的身体情况，以便了解有没有和你目前的疾病有关系的病情。最好从最早的儿童时期回忆起，你小时候身体怎么样?” 4、问诊进度* 是指整个问诊的流畅性。需注意以下几点： （一）注意聆听，不要轻易打断病人的描述。（二）恰当地使用停顿，有助于病人理清思路，道出更多 更细的信息。但要避免太长时间的沉默。

24、（三）采用正确的提问方式。（四）有技巧地引导病人始终围绕病史线索叙述病情。 医生：7天前你是怎样发病的呢?病人：唉，那时我跟邻居吵了一架，你知道我邻居是怎么样一个人啊，他呀，是一个非常差劲的人，他是我们厂里的一个技术员，和领导关系也不好，和群众关系也不好，和谁的关系都不好，他就是仗着他有技术，到处欺负人。那天一回家啊，我就看见他把煤油炉放在我们家门口，烟大得呀。医生：哦，那他真是没公德心啊。那你怎么会腹痛的呢？病人：就是那天和他吵了一架后，晚上我就腹痛了，那时还是隐隐的痛，我想大概是气出来的吧。5、问题类型*（或选择不同类型的提问）（1）一般问题：常用于问诊开始，采用一般性提问（开放式提问）以

25、获得某一方面的大量资料，让病人详细叙述病情。如：“你今天来，有哪里不舒服?”（2）特殊问题：采用直接提问以收集一些特定的有关细节。如：“扁桃体切除时你几岁?”，“你何时开始腹痛的呢?”，“你腹痛有多久了?” 直接选择性提问 （重点选择性提问）：要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答 。 如：“你曾有过严重的头痛吗?”“你的疼痛是锐痛还是钝痛?” 但开始应该是一般性提问：“请你谈谈你头痛的情况”。从一般提问到直接提问的例子：医生：“请告诉我你哪里不舒服？”（一般问题） 病人：“近两周，我的胃一直在痛，就在这儿(指着痛的地方)， 在肚脐上方。” 医生：“请告诉我，你痛的情况。”(一

26、般问题) 病人：“哦，很痛，很难受。” 医生：“是一种什么样的疼痛呢?”(特殊问题) 病人：“象火烧一样的。” 医生：“痛在深处还是在表面?”(直接选择提问) 病人：“很深。”医生：“除了这里痛之外，还同时有别的地方痛吗?”(直接选择提问)病人：“没有。”医生：“哪些情况使疼痛更厉害？”(直接提问)询问者应遵循 “从一般提问到直接提问”的提问原则。如开始时，不用一般性提问，而用不恰当的一系列直接提问，会使获取资料的效率较差。如：问一系列的直接选择性问题： 医生：“是持续痛吗?” 病人：“不是。” 医生：“是刺痛吗?” 病人：“不是。” 医生：“是钝痛吗?” 病人：“不是。”开始提问用“请你告诉

27、我，什么事使你忧虑。”而不是“是你的工作使你焦虑不安吗?”；“是你的经济拮据使你焦虑不安吗?”。(3)避免诱导性提问:是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示了理想的答案。 (4)避免诘难性提问：语气严厉或讽刺、鄙夷，含有对病人的责备和轻视，常使病人产生防御、反感、不信任心理。 (5)避免连续性提问：提出一系列连续的问题，可能会使病人对要回答的问题混淆不清或从多个问题中随便选择一个作答。 如：“你的腹痛是什么时候开始的？现在还痛不痛？隐隐作痛还是剧痛？以前也这样痛过吗？”如：“您的咳嗽咯痰总是冬天重吧？”，“你吃了这种药后就好多了吧？” ，“在你的大便中，从来没有血，对吗

28、？”如：“你怎么能吃这么脏的食物呢” “为什么你不早点来，而拖了六周才来看病?” “都咳成这样了，还抽烟，还要不要命了！”？！”“糖尿病人不能吃太多甜食，这点常识你都不懂吗？！”正确说法： 糖尿病人应适当限制甜食，请您以后注意。6、重复提问是指重复提出刚才病人已经讲过的问题。不能因为记忆不好或心不在焉而忘记了病人已告知的病情资料。无计划的重复提问会挫伤和谐的医患关系和失去病人的信任。当需要做总结或对重要病史、诊断、用药需要明确澄清的时候，可以重复提问，但应向病人说明，要避免无必要的多次重复。“你已告诉我，你大便有血，这是很重要的资料，请再给我详细讲一下你大便的情况。”7、小结和记录 每一项结束

29、时都应进行小结和记录，其目的是（1）唤起医生的记忆以免忘记要问的问题；（2）让病人知道医生如何理解他的病情；（3）提供机会核实有关资料。 “刚才你说你的下背痛深在而持续，而大腿外侧痛则比较表浅， 对吗?”， “是的”。主诉和现病史的小结和记录最为重要。“刚才你已经讲了你发烧已经一周了，且带有右胸疼痛，这两天出现咳嗽，咳嗽的时候痰里带血丝，其他并没有什么不好，而且你发病之前身体很好，你觉得是这样吗？”，“是的”。总结家族史、系统回顾时，只需简短的概括，只总结阳性发现。 “除了你偶然有点头晕，一个月有一两次便秘以外你平时身体都很好 ，我们这次的主要任务是弄清你背部的问题，你觉得是这样的吗?”，“是的”。8、避免医学术语*术语即