神经精神狼疮中甲泼尼龙琥珀酸钠、环磷酰胺、甲氨蝶呤穿透血脑屏障的能力课件

1、神经精神狼疮中甲泼尼龙琥珀酸钠、环磷酰胺、甲氨蝶呤穿透血脑屏障的能力 探讨鞘内注射给药方式在狼疮脑病治疗中的应用NP-SLE血脑屏障对药物的影响NP-SLESLE的死亡原因分析NP-SLE的表现NP-SLE目前的治疗SLE死因分析1986年1月至 2011年5月北京协和医院SLE的住院患者-3554例SLE死亡患者共252例，其中女性223例，男性 29例SLE死亡患者占同期住院患者的7.1%感染、狼疮脑病、狼疮肾炎是SLE三个最常见死因，其中感染最常见1986.12011.5NP-SLESLE的死亡原因分析NP-SLE的表现NP-SLE目前的治疗简述轻重 疲乏、注意力不集中、癫痫、休克、 昏

2、迷局限性、全身诊断困难与其他疾病的类似表现鉴别、药物的作用历史Hebra和Kaposi（1875） 第一个描述SLE的终末期 出现昏迷Osler（1895） 精神症状Baum（1904） 失语症，轻偏瘫Daly（1945） NP-SLE伴有CSF的异常和 病理血管炎Dobois（1953）总结62例NP-SLELewis（1954） 首先利用脑电图和心理调查测试 NP-SLE19501970 几百篇文章描述了各种NP-SLE的表现19701990 APL、抗核糖体P抗体（r-RNP）、 抗神经原细胞抗体、抗淋巴细胞抗体癫痫19501963 13.8% 多死于入院后4872小时1950前 25%

3、 8090 3.4% PUMC 17/506 1999年ACRNPSLE的分类CNS 无菌性脑膜炎 脑血管病 脱髓鞘综合征 头痛（偏头痛、良 性颅压高） 运动障碍（舞蹈病） 肌病 癫痫 急性意识障碍 抑郁症 认知功能障碍 情感障碍 精神异常Arthritis & Rheum 1999; 599-608周围神经 格林-巴例综合症 自律障碍 单神经病变（单支/多支） 重症肌无力 颅神经病变 Plexopathy 多神经病变 检查：SLE活动 CSF： 压力、蛋白、细胞、IgG 80%有抗神经原抗体 影像学：早期CT、MRI正常 晚期、沟回改变、软化灶 PET：弥漫增殖 病理： 脑血管炎性改变脑血管

4、病变 血管透明变 54% 血管周围炎 28%（无感染） 血管内皮增生 21%（无感染） 血管炎 7%抗神经原抗体 80% CNS-SLE IgG（+） 5% SLE CSF：（+）PUMC 的资料（Anti-N）ELISA法：抗原 SK-N-SH 成神经瘤细胞中华风湿病学杂志，2001；5：223226中华内科杂志，1990；29：161164CSF的检测表 细胞-ELISA方法对脑脊液anti-N的检测结果（ s） 疾病类别 例数 抗体水平 阳性率 （A相对） 例数 % CNS-SLE 38 0.33 0.19 18 47.4 non-CNS-SLE 29 0.19 0.10 3 10.3

5、其他CTD 12 0.12 0.07 0 0 其他疾病 59 0.10 0.07 2 3.4P0.05 其他CTD VS 其他疾病组CNS-SLE：敏感性 47.7%，特异性 89.7% 血清的检测表 细胞-ELISA方法对血清anti-N的检测结果（ s ） 疾病类别 例数 抗体水平 阳性率 （A相对） 例数 % CNS-SLE 28 0.59 0.36 17 60.7 non-CNS-SLE 22 0.44 0.25 14 63.6 其他CTD 36 0.25 0.18 6 16.2 正常对照 37 0.18 0.06 1 2.7 P0.05 1 vs 2 P0.001 1+2 vs 3

6、vs 4 对SLE：敏感性 62.0%，特异性 91.8%抗淋巴细胞抗体 与抗神经原抗体有交叉抗r-RNP抗体 12%28% SLE（+） CSF：（-）APL 28%55% CNS-SLE 20% SLE PUMCH 30% SLE 53% CNS-SLECSF 国外（250） PUMCH（58） 蛋白 22%50% 67% 细胞数 6%34% 16% * 糖 3%4% （罕见） （-） 氯 （-） （-） 压力 26% *与死亡率有关表 151例有中枢神经系统病变的系统性红斑狼疮 患者的临床表现与脑脊液变化的关系症状 检查 异常 脑脊液 例数 例数 压力 蛋白 白细胞 糖精神症状 36 2

7、9 8 23 6 2意识障碍 24 24 14 15 8 0癫痫 28 23 9 20 6 0无菌性脑膜炎 30 30 22 27 14 2脑血栓 14 14 6 13 6 1脑出血 7 7 4 5 4 0截瘫 12 11 6 10 7 1合计 151 138 69 113 51 6 NP-SLESLE的死亡原因分析NP-SLE的表现NP-SLE目前的治疗脑血管炎 发生率 实验室变化 治疗 10% CSF：细胞数 大剂量静脉激素 蛋白，Ig 免疫抑制剂 血清：高滴度抗DNA 抗神经原抗体 低补体C3、C4脑血栓 率 主要变化 治疗 10%20% APS、CT、MRI 异常灶 血小板拮抗剂 血小

8、板下降 抗凝血 激素+免疫抑制剂出血 率 主要变化 治疗 2% APS、凝血功能下降 激素 血小板下降 代替因子 输血狼疮头痛 率 表现 治疗 15% APS、Raynaud 激素 偏头痛的治疗 血小板拮抗剂认知障碍 率 表现 治疗 50% 抗r-RNP、抗DNA 激素、抗疟药 CSF：抗神经原抗体 免疫抑制剂 低补体器质性脑病综合征 率 表现 治疗 10% 神经精神检查异常 精神情感支持 CT、MRI脑皮质萎缩 去除药物和其他CNS的疾病 激素、免疫抑制剂治疗大剂量甲基强的松龙冲击免疫抑制剂的使用MTX+DM鞘内注射Ann Rew Immunopathal, 1994; 16: 313321

9、中华风湿病学杂志，1999；3：2729中华风湿病学杂志，2001；5：220222 目前国内NPSLE 急性期采用大剂量甲泼尼龙琥珀酸钠加用静脉环磷酰胺冲击，联合鞘内注射甲氨蝶呤加地塞米松的治疗方式。 NPSLE患者血脑屏障多受到破坏致药物通透性发生改变，目前尚缺乏重要激素及免疫抑制剂穿透血脑屏障的量化分析数据。Autoimmun Rev. 2013 Jan;12(3):426-9.Semin Arthritis Rheum. 2011 Aug;41(1):1-11. Arthritis Rheum 1999;42:599-608. Clin Rheumatol 2008;27:1377-8

10、5. 鞘内注射甲氨蝶呤加地塞米松治疗神经精神狼疮的临床应用 1994年Valesini et al.提出对于有中枢神经系统受累的系统性红斑狼疮患者，可采用鞘内注射甲氨蝶呤+地塞米松的治疗方式。1996年该给药方式引入我国，目前已成为神经精神狼疮的主要治疗方式之一，取得了良好的临床效果。 鞘内注射直接将激素及免疫抑制剂运送至作用位点，避免了血脑屏障对药物的滤过作用以及过高血药浓度导致的系统性副作用。Chin Med J (Engl). 2001 Jul;114(7):764-6.J Clin Rheumatol. 1999 Dec;5(6):314-9.Springer Semin Immuno

11、pathol. 1994;16(2-3):313-21.Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 2006 Mar 21;86(11):771-4.表 10例CNS-SLE MTX 加DXM鞘内注射治疗的情况 鞘内注射 鞘内注射后脑病缓解时间病例 MTX DXM 次数 间隔时间 h (mg) (mg) 天/次 1 20 20 2 8 48 2 10 10 2 12 48 3 10 10 1 - 24 4 10 10 1 - 12 5 10 10 2 7 第二次后72 6 10 10 2 7 48 7 10 10 3 7 12 8 10 10 3 7 12 9 10 10 3 7 48 1

12、0 10 10 5 7 第五次后完全缓解表 10例CNS-SLE的体征、CNS及影像学检查结果 脑 膜 四 肢 脑脊液检查1） 病例 刺激征 病理征 压 力 蛋 白 头颅CT或MRI (Kpa) (g/L) 1 + + 右下肢 2.45 1.32 左侧脑室旁缺血灶 2 + + 双下肢 2.75 1.99 多发腔隙性脑梗死 3 + - 2.05 1.30 4 - - - - 5 - - 2.15 2.19 6 - + 双下肢 - - 7 - - - 0.53 8 - - 1.91 0.85 9 - - - 1.41 双基底节区梗死 10 - + 双下肢 - - 双脑室前角梗死注：1）10例患者其

13、他生化检查和病原学均正常 表 CNS-SLE患者鞘内联合注射MTX 加 DXM 前后 CSF 的变化（ s） 项目 蛋 白 白细胞 压 力 mg/L 106/L mmH2O治疗前 1452 876 25.1 14.3 202 155治疗后 608 383 6.8 2.1 129 108 P值 0.05 0.01 0.05量化测定并比较神经精神狼疮患者中，甲泼尼龙琥珀酸钠、环磷酰胺、甲氨蝶呤穿透血脑屏障的能力。明确静脉环磷酰胺作为狼疮脑病治疗中的重要手段。对我院神经精神狼疮病例进行回顾性分析，探讨鞘内注射甲氨蝶呤+地塞米松给药方式在狼疮脑病治疗中的应用及临床效果。研究目的2. 甲泼尼龙琥珀酸钠（

14、MPSS）、环磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）的药代动力学资料： MPSS：线性药代动力学模型，体内代谢符合一室模型，血浆达峰30分钟，脑脊液达峰6小时。 CTX： 体内代谢符合一室模型，血浆达峰3060分钟，脑脊液达峰5060分钟。 MTX：体内代谢符合二室模型，口服方式下血浆达峰12小时，文献报道急性淋巴细胞白血病患者中100分钟脑脊液浓度达峰。研究现状Pharmacol Rep. 2008. 60(5): 600-22.Spinal Cord. 2006. 44(7): 414-20Clin Cancer Res. 1997. 3(11): 1985-92.Arthritis Rhe

15、um. 2008. 59(12): 1796-804.2. 甲泼尼龙琥珀酸钠（MPSS）、环磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）的药代动力学资料：理论依据、国内外研究现状Pharmacol Rep. 2008. 60(5): 600-22.Spinal Cord. 2006. 44(7): 414-20Clin Cancer Res. 1997. 3(11): 1985-92.Arthritis Rheum. 2008. 59(12): 1796-804.药物药代动力学资料体内代谢模型血浆达峰时间脑脊液达峰时间MPSS一室模型30分钟6小时CTX一室模型3060分钟5060分钟MTX二室模型1

16、2小时 100分钟主要研究内容琥珀酸甲泼尼龙、环磷酰胺和甲氨蝶呤定量分析方法的建立 采用超高效液相色谱/质谱串联测定方法收集NPSLE患者血浆、脑脊液标本并量化分析药物浓度收集共60例MPSS、10例CTX及11例MTX样本分别测量达峰时血浆、脑脊液药物浓度并计算血脑屏障通透性血浆中UPLC MS/MS测定方法的建立基本参数设定标准曲线建立与检验脑脊液中UPLC MS/MS测定方法的建立基本参数设定标准曲线建立与检验比较NPSLE患者中血脑屏障对三种药物的通透性，及其对目前治疗方式的启示探讨NPSLE患者中鞘内注射治疗方式的作用机制；回顾性分析我院临床应用效果琥珀酸甲泼尼龙、环磷酰胺、甲氨蝶呤

17、定量分析方法的建立：本研究选用超高效液相色谱质谱联用法仪器设备：选用美国Waters公司超高效液相色谱仪Acquity UPLC色谱条件：色谱柱为Acquity CSH 2.150 mm（1.7 m）；流动相组成为: A相：0.1%甲酸水溶液；B相：0.1%甲酸乙腈溶液。流速为0.4mL/min。质谱条件：采用电喷雾离子源(Electrospray Ionization, ESI)，在正离子电离模式下，选用多反应监测(Multiple Reaction Monitoring, MRM)的质谱扫描方式进行测定。 主要研究内容人血浆及脑脊液中UPLC MS-MS测定方法的建立：MPSS, CTX,

18、 MTX以及内标母液、工作液的配置血浆及脑脊液中三种药物标准曲线的制备最低定量浓度（LLOQ）测定及考核内标干扰测定、样本稳定性测定、曲线准确性主要研究内容最低定量标准（LLOQ）的设定与考核人血浆及脑脊液中UPLC MS-MS测定方法的建立：以MPSS为例MTX母液的配制 MTX标准曲线母液（1 mg/mL）的配制：精密称取MTX标准品5.01 mg，转移至5 mL容量瓶中，加入300 L氨水助溶，去离子水定容至刻度，得到1.00 mg/mL母液，贮存于-30 冰箱备用。 MTX质控母液（1 mg/mL）的配制 精密称取MTX标准品5.00 mg，转移至5 mL容量瓶中，加入300 L氨水助

19、溶，去离子水定容至刻度，得到1.00 mg/mL母液，贮存于-30 冰箱备用。 主要研究内容人血浆及脑脊液中UPLC MS-MS测定方法的建立：以MPSS为例标准曲线主要研究内容MPS在血浆中标准曲线MPS在脑脊液中标准曲线收集NPSLE患者血浆、脑脊液标本并量化测定药物浓度患者基本信息：2011年12月至2013年11月，共收集60例NPSLE患者。全部为北京协和医院住院病例，自愿签署知情同意书后入组。具体情况见下表： 主要研究内容患者总数60平均年龄29.26.8 岁平均起病年龄27.06.8 岁起病至出现神经精神症状时长1.70.9 年SLEDAI评分18.55.1 SLICC/ACRD

20、I评分1.60.8收集NPSLE患者血浆、脑脊液标本并量化测定药物浓度部分测算结果 ：以CTX为例 主要研究内容患者编号剂量/体重 （mg/kg）血浆浓度(ng/ml)脑脊液浓度(ng/ml) 脑脊液：血浆（%）19.528880266029.9526.4511100260023.4236.6714200226015.9246.459790145014.8156.679230304032.9466.6710200260025.4977.62632086813.73812.511200340030.3696.6713200190214.41106.679550252026.39收集NPSLE患者

21、血浆、脑脊液标本并量化测定药物浓度部分测算结果 ：主要研究内容药物种类平均脑脊液：血浆（%）MPSS0.52%0.30%CTX22. 74%7.42%MTX0.18%0.48%比较NPSLE患者中血脑屏障对三种药物的通透性，及其对目前治疗方式的启示 MPS：达峰时脑脊液MPS+MP浓度范围为1.750.92ng/ml，远低于文献报道的脑脊液峰值浓度。无法在局部达到有效药物浓度。 CTX：研究结果提示CP在脑脊液中的峰值浓度是血浆峰值浓度的22. 74%7.42%，与文献值接近。即CTX在NPSLE患者中穿透血脑屏障能力较高，静脉用药即可达到有效局部药物浓度。 MTX：本次研究结果提示MTX口服

22、情况下血脑屏障穿透率仅为0.18%0.48%，其值很低，在中枢神经系统局部几乎不能达到有效治疗浓度，为让MTX在局部产生作用可选择鞘内注射方式。 主要研究内容探讨NPSLE患者中鞘内注射治疗方式的作用机制；回顾性分析我院临床应用效果MTX是极性很高的药物，小剂量时只能依赖于细胞膜处的主动转运机制才能穿透血脑屏障进入脑脊液。当血脑屏障完整、小剂量外周用药的情况下，MTX几乎很少穿透血脑屏障。通过鞘内注射MTX能够在脑脊液中达到较高的浓度，尤其对累及脑脊膜的病变能起到较好的疗效。MTX系统性应用过程中导致的不良反应包括：骨髓抑制、胃肠道反应、肝毒性、肾毒性、神经毒性等。鞘内注射可减少系统性副反应发

23、生及其他器官损伤。主要研究内容探讨NPSLE患者中鞘内注射治疗方式的作用机制；回顾性分析我院临床应用效果对我院1990年至2004年240例NPSLE住院患者进行回顾性研究， 并分析鞘内注射甲氨蝶呤(MTX)及地塞米松(DXM)治疗NPSLE的疗效。主要研究内容脑脊液蛋白 (mg/L)脑脊液压力 (mmH2O)脑脊液白细胞 (/mm3)鞘注治疗前10249205748.62.9鞘注治疗后5328125501.62.2P值 0. 01 0. 01 0. 05分组病例数年龄性别SLEDAI 评分平均住院时长(d)住院期间死亡率(%)男女鞘注前鞘注后鞘注组109(45.4%)311181012076

24、539226.6非鞘注组131(54.6%)301114117218106462614.8p 值0.6830.4340.9960.0090.0310.021结论 鞘注组治疗后脑脊液蛋白、脑脊液压力、脑脊液白细胞数显著好转。SLEDA I平均指数、平均住院日、住院病死率均明显低于对照组。 鞘注MTX及DXM本身的副作用少见,约11%的患者有轻度一过性的头晕、头痛或双下肢麻木感, 均能在短期内自我缓解。主要研究内容主要参考文献1 Sciascia S,Bertolaccini ML,Baldovino S,Roccatello D,Khamashta MA,Sanna G. Central ner

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