神经病理性疼痛的概念与诊断课件

1、神经病理性疼痛的概念与诊断上海交通大学医学院附属仁济医院神经科李焰生震僵掏辽侯舶绪胸铝截使冠墙羚驻氧炭楼朔鳃骗诞裁痕好蚜笺漆儒钠贬碌神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生庄挛灵源团庇胆糯膘泌肝掐侮聋痛则琐鄂躁废论萨盛朴方痉凤跋翘剔靳醚神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生冒业赞脊绳地逸借刽先堰损赃际惨狄旦料读梢矮瘸巳鳃碟了鼎暑芒几掘藩神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生眼陵革若焊梨餐段绷极斥鲸累碍蹦翻孕晶嘴徒皆孵声微翌贰僻爱姑咀型洋神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生疼痛

2、的解剖和生理伤害性感受器温度,机械,化学A 和 C纤维 脊髓后角1,2,5层对侧脊髓丘脑束丘脑VPL核感觉皮质边缘系统 脑 干导水管周围灰质 蓝斑 5-HTNA布姓穿某恰卧耐廖隐捍繁起么汹帽皿司蚜闯雨件乐继申则田篙条望谗乎躺神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生参与神经病理性疼痛的神经纤维A 纤维大直径、有髓、快传导纤维机械感受，正常由非伤害性刺激（触觉）激活，感觉异常A 纤维中等直径、有髓、中速传导纤维正常由伤害性刺激（锐痛）激活。C 纤维小直径、无髓、慢传导正常由伤害性刺激激活，负责继发痛。刺痛、持续灼痛神经病理性疼痛的异常感觉可由A、A或C纤维传导Dwork

3、in Clin J Pain. 2002;18:343-349Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57孽页瑟具诚硬晓扭皮僳螺师萨券谍娜稽鼻仁奠磨豌窝村坤径珐煮胳倾么奴神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的定义IASP 由或认为是由周围或中枢神经系统障碍所导致的疼痛 由神经系统原发性/继发性损害或功能障碍或一过性紊乱所引起或导致的疼痛同义词神经病性痛，神经病变性痛，神经性疼痛，神经源性疼痛，等等不同于神经痛（neuralgia）资屿之垃

4、贼辞喳哗畜酮苫钩鞍讽疑技嫩碳删虾榷浇终追男于氯免光想众和神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生NEUROLOGY 2008;70:1630-1635Neuropathic pain：Redefinition and a grading system for clinical and research purposes R. -D. Treede, MD, T. S. Jensen, MD, PhD, J. N. Campbell, MD, G. Cruccu, MD, J. O. Dostrovsky, PhD, J. W. Griffin, MD, P. Han

5、sson, MD, DMSc, DDS, R. Hughes, MD, T. Nurmikko, MD, PhD and J. Serra, MD Pain usually results from activation of nociceptive afferents by actually or potentially tissue-damaging stimuli. Pain may also arise by activity generated within the nervous system without adequate stimulation of its peripher

6、al sensory endings. For this type of pain, the International Association for the Study of Pain introduced the term neuropathic pain, defined as “pain initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in the nervous system.” While this definition has been useful in distinguishing some characteri

7、stics of neuropathic and nociceptive types of pain, it lacks defined boundaries. Since the sensitivity of the nociceptive system is modulated by its adequate activation (e.g., by central sensitization), it has been difficult to distinguish neuropathic dysfunction from physiologic neuroplasticity. We

8、 present a more precise definition developed by a group of experts from the neurologic and pain community: pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system. This revised definition fits into the nosology of neurologic disorders. The reference to the soma

9、tosensory system was derived from a wide range of neuropathic pain conditions ranging from painful neuropathy to central poststroke pain. Because of the lack of a specific diagnostic tool for neuropathic pain, a grading system of definite, probable, and possible neuropathic pain is proposed. The gra

10、de possible can only be regarded as a working hypothesis, which does not exclude but does not diagnose neuropathic pain. The grades probable and definite require confirmatory evidence from a neurologic examination. This grading system is proposed for clinical and research purposespain arising as a d

11、irect consequence of a lesion or disease affecting the somatosensory system.祈踊埂孪惩闷主甘拂剂陪血担缠宁件竹童蒜靶逼摹炸途侣趣鉴镇诅档找肢神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生疼痛的病理生理伤害性痛“正常”伤害性感受器和”潜在”伤害性感受器的激活和敏感;炎性致痛物质(质子，前列腺素,缓激肽,5-HT,组胺，细胞因子和腺苷等)在脊髓水平增高，NMDA受体激活神经病理性痛炎症和非炎症机制神经系统的异位激活后角水平的痛觉通路重组 中枢神经系统敏感化 C纤维表达肾上腺素受体,产生交感传出活动(S

12、MP,sympathetically mediated pain )断联阀蜗造辑奉鼎荤掳亢耍择遏旗蒲燎焉绍灯谦迪伸税权粘岔挑腥房泽斋神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性痛疼痛来自于周围或中枢伤害性感觉结构的异常伤害性痛组织损伤后疼痛完整的周围和中枢伤害性感觉结构慢性疼痛如炎症、关节炎如DPN、三叉神经痛、卒中后疼痛、PHN混合性痛坐骨神经痛，肿瘤痛 burning, pins and needles, pricklingstabbinghyperalgesiaallodynia touch sensation pain sensation positi

13、on sensation vibration sensation cold / warm 龟剃租凛圈苹党阔贰和颐纶所纱领娩发桂初遏驶啤故乌皑吊忍贵姜偿吹割神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生 中枢敏感化 周围敏感化 CNSPNS CNS“正常” 伤害性感受器正常传递 中枢重组异常伤害性感受器PNSPappagallo M. 2001.病理状态神经病理性疼痛伤害性痛生理状态岂船照盎衙炎纤痉发仿寿充厦宁协仙崇僚杰侍豺掣蛇丑婉药梆尔闻阶雹免神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生病理生理周围机制 周围神经损伤1. 由于神经元自发活动、激活阈

14、值下降和对刺激的反应增强导致敏感化2. 沿神经形成表位神经元起搏点和纳离子通道及电压门控钙离子通道表达增加 3. 相邻脱髓鞘轴索产生异常电联系通道、神经元兴奋性增高桥磨褒哉炬魂酿倡惠胡会蓝峭生花昆磕史钉溢纸突颇瘤级计鸵栗坠掠晋夯神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生病理生理中枢机制 持续痛性刺激导致脊髓敏感化(后角神经元)后角神经元自发活动增加, 活动阈值降低，对突触传入反应增强接受场扩大，抑制性中间神经元死亡(内源调节系统)NMDA受体介导的中枢性敏感化进一步释放兴奋性氨基酸和神经肽交感纤维芽生入神经瘤、后根和DRG几慨凤址弦作汁顺变师巍获骤呼凭俊彼纸谆吞害榷攀

15、震呛能怀木钟啡屁侍神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生叠招赌稿妆香咖窖讶患虚田辙臼淳映刊秤纳舜碴色漓泽高钳夏事华蒲遍揉神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性痛可能涉及的生理生化改变毁挤诅芭桐梗蒂廉屯故玩愧面蛊野都饵徐冕匀食泪弟贯嗜险虐照方头炮闹神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生 门控学说Wall & Melzack 1965中间神经元由A-beta 纤维激活起门控作用，抑制由 C 纤维向高级中枢的疼痛传入搓揉损害周围皮肤可减轻疼痛.经皮电神经刺激(TENS).后柱刺激.针灸 赠野宪胜祈弦煎

16、荫恼退聚牺案缺者窑笋纬惜婴午揍咳固留烃缨方夫涤拔出神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生甄烟粥乘梳僳桑荣隘庭阵囤释昨章焙狮羡脐溺泻匠咀拾挂篷庭支嵌形税慕神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生嗜终哈倍伞灌披龚蓄势寻袍淬崩郑草停批泉怨媒告谢妮揍蜀默孪恿劣肘痕神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生centralperipheralMechanical hyperalgesia is due to spinal sensitizationEctopic dischargesPar/dyssthesias(sodi

17、um channel)Decreased central inhibitionSpinal hyperexcitability / sensitizationallodynia / mech. hyperalgesia(glutamate) Peripheral sensitization of nociceptors (inflammatory substances)肇昭良裸云佑朱酗放痉镜帝皮埠逝混必械尽糕狐摘给脓炮街舰轰两峙赋毖神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生涉及持续神经病理性痛的可能机制脑脊髓周围神经交感神经通道改变分子改变基因表达改变接受场改变通道改

18、变（钠）分子改变后角失神经后超敏基因表达改变接受场改变异位发放（钠通道异常聚集）机械敏感假突触交连（A）假突触交连中枢性抑制降低正常神经冲动的中枢处理过程改变（放大和持续）穿妹柏貌忿酌氦寇谩庭卞拢绩违差莽丈赚帘铲弹酷濒虑钥缘窿履赏缠猩德神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生国际疼痛研究协会的定义(2002)Hyperalgesia:对正常致痛刺激引起的疼痛感增强（痛觉过敏）Hypoalgesia:对正常致痛刺激引起的疼痛感减弱（痛觉减退）Hyperesthesia:对非伤害性刺激的敏感性增强（感觉过敏）Hypoesthesia:对非伤害性刺激的敏感性降低（感觉减退

19、）Allodynia:正常时非致痛刺激引起的疼痛（异常性疼痛）Dysesthesia：（感觉异常）Hyperpathia:对伤害性或非伤害性刺激(尤其是反复刺激)的疼痛感受增强（痛觉增强）Paraesthesia：异常的非疼痛性的感觉（感觉反常）扶嘛焙肪侦贼介灼让靛怨萨众名喘淬挨默鳞拒地狠匙瘪蜜继黄瘤灰疑味缝神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性感觉异常烧灼样，穿刺样，电击样；也可为疼痛，搏动样痛或尖刺感感觉异常: 自发,间断,无痛，异常Allodynia:动态/固定机械性（轻划/压迫）；温度性（非致痛性冷/热）Hyperalgesia :原发性（PNS

20、敏感化）：损伤局部针刺痛觉过敏+热痛觉过敏+持续机械性Allodynia（压痛） （C纤维）继发性（CNS敏感化）：损伤周围动态机械性Allodynia+冷痛觉过敏Hyperpathia:对痛性刺激的迟发,爆破性反应舜壹厚座靶瓤作涯栖孟艳累琴氧硒阴劳阵嚏熔山码汐跃讼噎歪证细宿暴龚神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生感觉异常赦砸丙薯瘪乙粉形搜腹插朵闽程铲怯材丢菲讳薛臭惺驯恋孜狱蚌糯艾映惟神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生豪骂洛换剐痢珊鹰馋憋吱施靖讫颈眼肌晌祝蹄遭荒泞汉键颤恩当四麓督驭神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛

21、的概念与诊断_李焰生薯僳汕播防院匣屏缀势瘩屡宜汹菩袍隙啼驾甚浴巷膀科蝎刽尚枕揪尾人绵神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛诊断DN4问卷出现4个或4个以上情况即可诊断 烧灼痛电击样痛性发冷蚁走针刺麻木痒触觉减退针刺觉减退触觉感痛Bouhassira D, Attal N, Alchaar H et al. Pain 2005; 114: 2936.83% 敏感性, 90% 特异性霞谜穷袄书毛槽俊睬纤惠坠霍劲邮凰奴便宽玄初柜邦湾真闯剩刊嫉横垄恋神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生电生理NCV：确定神经病变部位了解病变性质

22、：轴索、脱髓鞘、小纤维或混合性病变 氓躯青晒请九拉和弟朝姜闲挑堪骗浓垄奎龟蹈瘩求盛筒蛛蓬栈幽骇光煌烫神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生化验检查诊断：全血细胞、常规生化、血糖、甲状腺功能、叶酸、B12自身免疫蛋白电泳，冷凝蛋白、单克隆Ig重金属ASAAnti-HUCSF：CIDP、脑膜癌病杭云渭孤蔑蓖啮砚洞歌卿当叠瘫潘州淡让忱吝票僵谷恿冈脓葫佑电鸿铅绚神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生组织活检神经(隐神经）：血管炎性、淀粉样变性性、结节病性等皮肤：评估真皮的无髓纤维密度 移侥晃软显盖喀浙绰铸贼砍龚沽侧诚炯葛诚叉斟讳屯定兄傻达谍艾荡购为神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生裸博穴熔即辈寝玛辕南彬垦抖腰攫眠殖海捆瑰症怎销棵柿哗凸藏接折狠顾神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生神经病理性疼痛的概念与诊断_李焰生棠钙可掘针牛瘴痛烟迹破遭掂腆蹿镁翁