病例分析：消化道出血患者的药学监护课件

1、消化道出血患者的药学监护Contents01疾病简介02病例分析02出院教育消化道出血通常分为上消化道出血与下消化道出血上消化道出血：包括食管、胃及十二指肠等部位的出血下消化道出血：包括小肠、结肠和直肠等，多见于老年患者 呕血与黑便（上） 便血（下） 失血性周围循环衰竭 贫血和血象变化 发热 氮质血症分类临床表现常见的上消化道出血病因食管-胃底静脉曲张急性胃粘膜病变胃癌消化性溃疡一般治疗：卧床休息；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。补充血容量：避免输血、输液量过多而引起急性肺水肿或诱发再次出血。 止血抑酸：应用止血剂、抑制胃酸分泌(H2RA、PPI)

2、和保护胃粘膜、内镜直视下止血、非外科手术治疗手术处理治 疗病情简介患者基本信息患者郑某，男，71岁主诉：上腹部不适、黑便1周入院日期：2013年11月10日现病史患者自2013年11月初开始无明显诱因出现上腹部不适，胸骨后疼痛不适，无后背部放散，间断排黑便，2-3天排1次，量约50ml/次，伴有直立及活动后头晕，无意识障碍，偶有恶心，患者自行含服硝酸甘油，胸痛可缓解，为进一步诊治来我院病情简介既往史12年前诊断为脑血栓（具体不详）冠心病病史3年，2012年11月因心梗于我院行支架置入术，术后一直服用阿司匹林等药物高血压病史10余年，间断服替米沙坦治疗，近期因骨刺，口服双氯芬酸钠止痛，2013年

3、08月因消化道出血住院治疗，胃镜提示，胃溃疡、十二指肠溃疡辅助检查WBC 7.7109/L;GR 71.3%;HGB 63g/L;RBC 2.21012/L入院诊断消化道出血，冠心病，PCI术后非甾体类抗炎药NSAIDs的抑制作用COX-1COX-2生理性PGs合成减少致炎性PGs合成减少结构酶生理作用诱导酶，致炎作用抗血小板聚集、解热、镇痛、抗炎等作用胃黏膜血流、胃黏液分泌的调节、维持胃肠黏膜完整性，参与血管舒缩、血小板聚集胃壁血流减少，胃酸产生过多，破坏胃黏膜的屏障作用释放氧自由基增多，作用于胃黏膜黄嘌呤氧化酶，引发缺血-再灌注损伤胃黏膜损害非甾体类抗炎药甲酸类：乙酰水杨酸（阿司匹林）乙酸

4、类：吲哚美辛（消炎痛）丙酸类：布洛芬苯乙酸类：双氯芬酸钠昔康类：吡罗昔康（炎痛喜康）非酸类：尼美舒利环氧化酶-2特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布初始治疗方案止血蒸馏水50ml+凝血酶冻干粉3000u 口服抑酸补液、营养0.9%NS 100ml+埃索美拉唑钠粉针40mg 静脉输液 2/日复方氨基酸注射液250ml、转化糖电解质注射液250ml输血A型红细胞2U药学监护-止血 凝血酶冻干粉:牛血或猪血中提取的凝血酶原，经激活直接作用于纤维蛋白原使其转变为纤维蛋白形成凝血块而达到止血。而凝血酶由于作用于凝血过程的最后一个步骤，故常可以取得比较满意的疗效。严禁血管内给药用适当的缓冲液或生理盐水或牛奶(

5、温度不超37为宜)溶解凝血酶，使成50500单位/ml的溶液，口服或局部灌注，如不止血，4h后可重复给药该药必须直接与创面接触，才能起止血作用，嘱患者用后变换体位，使之与创面充分接触为提高上消化道出血的止血效果，宜先服一定量抑酸剂中和胃酸后口服本品，或同时静脉给予抑酸剂药学监护-抑酸理论基础酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳pH值6.0pH6.0血凝块发生溶解部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效使pH持续维持在6以上保持胃内pH6是止血关键，推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0多项多中心研究证实：静脉

6、注射或口服剂大量PPI可收到较好的临床效果药学监护-输血输血指证Hb100g/L不需输注红细胞。Hb70g/L需要输注红细胞，如果患者病情稳定，对成人应输2U红细胞（儿童根据其年龄大小输注相应量），此后应重新评估患者的临床状态和Hb浓度。Hb 70100g/L，尚无明确的输血策略。临床医师通常输注红细胞，但已有的证据表明并无正当理由。我国临床输血技术规范附件三“手术及创伤输血指南”规定：根据患者的贫血程度，心肺代偿功能，有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输注红细胞。对于缺乏耐受贫血能力的患者，比如年龄65岁以上或有心血管或呼吸系统疾病的患者，Hb80g/L时需要输注红细胞。药学监护-输血悬浮

7、红细胞浓缩红细胞少白细胞的红细胞洗涤红细胞冰冻红细胞照射红细胞红细胞制品过敏反应苯海拉明20mg 肌肉注射输注前需要血袋反复颠倒数次，使红细胞与添加剂充分混匀。必须时在输注过程中也要不时轻轻摇动血袋使红细胞悬起，以避免出现越滴越慢的现象。若已出现滴速不畅，则可将少量生理盐水通过Y型管（双头输液器）移入血袋内以稀释并混匀移去大部分血浆减少输血反应加入红细胞添加液降低粘度，输注顺利我国规定：200ml全血制备的红细胞为1个单位，每单位含200ml全血的全部红细胞及50ml的添加剂（2u：枸橼酸4.8g枸橼酸钠13.2g葡萄糖14.7g）病情变化 D2 患者病情平稳，除主诉外，未诉其他不适。药学监护

8、 D5 患者一般状况良好，抑酸、补液、输血对症治疗后，患者症状好转，未述其他明显不适，行胃镜检查，诊断为胃溃疡、十二指肠球部溃疡。复查血红蛋白升至85g/L磷酸铝凝胶 20g 2/日 口服埃索美拉唑镁肠溶片 40mg 1/晚 口服+0.9%NS 100ml+埃索美拉唑钠粉针40mg 静脉输液 1/日便秘胃酸夜突破病情变化 D12 患者一般状况良好，生命体征平稳，未再述头晕、头迷，患者常规禁食水后，复查胃镜诊断为胃多发溃疡 H2期、十二指肠球部溃疡 H2期。患者内镜下溃疡愈合好转。病情变化 D13 患者自诉便秘，无其他不适。经抑酸、保护胃黏膜治疗后，患者复查胃镜可见溃疡愈合好转，病理提示胃窦粘膜组织慢性炎（急性期），疗效确切。可出院。药学监护 D13 泻剂的分类容积性泻剂：在肠道不被吸收，在肠腔内吸收水分后，增加粪便量，使干硬的粪便变得松软易于排出。 (琼脂、西黄氏胶、甲基纤维素)渗透性泻剂：具有吸水性，服药后使肠腔内渗透压增高，从而使肠腔内容量增加，体积增大，刺激肠蠕动。(聚乙二醇、乳果糖、山梨醇)刺激性泻剂：刺激肠蠕动，推动粪便排出。适用于排便动力不足者。(大黄、番泻叶、蓖麻油