急性冠脉综合征课件

1、急性冠脉综合征中日友好医院 王勇急性冠脉综合征的分类有持续性胸痛和ST-段抬高或新发生的左束支传导阻滞治疗目标是快速、完全、持续地恢复血流灌注，无禁忌症时可选用溶栓，技术条件适合时可考虑急诊PTCA胸痛不伴或伴ECG（无持续性ST-段抬高，但有持续或暂时的ST段压低或T波倒置、低平、假性正常化）治疗目标是改善缺血，缓解症状，密切观察急性冠脉综合征 预后谱不稳定心绞痛新发作的劳力性心绞痛进展性心绞痛无心电图变化的静息心绞痛静息心绞痛伴心电图变化静息心绞痛伴TnT+非Q-波心梗急性心梗伴ST段抬高冠脉闭塞&死亡的危险最低最高用心电图和酶学标记物筛选不稳定心绞痛患者的危险因素TRIM研究入选516例

2、不稳定心绞痛患者，研究4种抗凝方案的效果，随访30天标记物 死亡/急性心梗 无事件 P值TnT mg/dl 0.25 0.04 0.0003TnI mg/dl 1.7 0 0.01肌红蛋白 mg/l 43 34 0.03CK-MB mg/dl 8.3 4.2 0.01多变量分析发现：女性、ST段压低、T波倒置范围5个导联是30天时死亡和心梗的独立预测因子结论：心肌酶标记物和心电图改变是筛选不稳定心绞痛高危患者的有效手段Holmvang L et al. Circulation 2019;98:2019-9急性冠脉综合征的循证医学：GUSTO-b结果GUSTO-b 试验入选7743例的急性冠脉综

3、合征患者，研究心血管用药是否根据随机试验循证医学的结果。“理想”的患者是对药物治疗无禁忌症的患者。出院时用药 用药 阿司匹林 b-阻滞剂 ACEI Ca+拮抗剂所有患者% 83.2 55.0 22.5 41.6潜在的患者% 83.2 55.0 49.7 25.0理想患者% 85.6 59.1 51.7 26.7结论：有预防作用的药物在急性冠脉综合征患者还没有得到充分的应用Alexander KP, et al. JACC 2019;32:2023-30无持续性ST段抬高的急性冠脉综合症病人预后的预测PURSUIT试验登记9461例无持续性ST段抬高的ACS病人,分析基础特征30天死亡率及死亡或

4、心肌再梗塞发生率间关系. 死亡的决定因素 调整的X2值 调整的X2值 年龄 95 ST 压低 20 心率 32 心衰症象 18 收缩压 20 心肌酶谱 15死亡的决定因素一般也可预测死亡或MI30天死亡率为3.6%; 30天梗塞率为11.4% 结论: ACS后不良事件的发生受多项因素的影响, 在做出临床决策的过程中应考虑到这些因素Boersma E, et al. Circulation 2000; 101:2557-67在无ST段抬高的急性冠脉综合症病人中CK-MB轻度升高与死亡率的关系进行Log转换的CK-MB峰值水平是经调整的30天和6个月死亡率的预测因子(P0.001) 我们研究了82

5、50例ACS病人以探讨CK-MB水平与30天及6个月死亡率的关系,并确定是否存在CK-MB升高的界限值,在低于此值时死亡的危险性不再增加结论: 在无ST段抬高的急性冠脉综合症患者中CK-MB水平的升高与死亡率有很强的相关性,只要CK-MB水平超过正常,危险性即开始增加。在临床演变过程中,即使CK-MB水平轻微升高亦应考虑预示MI. Alexander JH, et al. JAMA 2000;283:347-53 急性冠脉综合征：处理 基础治疗阿司匹林、肝素、心肌耗氧量2000年的热点问题保守治疗VS.介入治疗b/a抑制剂是否要用，什么时候用，谁用&怎么用低分子量肝素VS.肝素？扩大使用范围？

6、 急性冠脉综合征的介入治疗介入治疗方案包括：血管造影确定病变位置，如适合，行血运重建术：使无心梗存活时间延长降低心绞痛发作，减少用药再入院和后期血运重建减少先决条件决策正确！冠脉介入或CABG结果理想！辅助药物应用合理！急性冠脉综合征的保守VS.介入治疗 4个随机临床试验TIMIbN=1437,1992年完成Vanquish N=920，1994年完成FRISC-N=2457,2019年完成TACTICS(TIMI-18)-正在进行不稳定心绞痛和无ST段抬高的AMI的PCI不稳定心绞痛: 早期介入治疗有无好处？无ST段抬高的AMI: 早期血管成形术与保守治疗的比较不稳定型心绞痛/无ST段抬高的

7、MI是否需行PCI：目前的观点不稳定型心绞痛/无ST段抬高的MI： 血运重建术策略(ACC/AHA,2000)2457例不稳定心绞痛和非Q波心梗患者，经基础+抗凝（低分子肝素）治疗6天后，随机分为PCI组和保守治疗组，平均随访12个月不稳定心绞痛和非Q波MI: 早期介入治疗有无好处？- FRISC II试验（2000）P=0.005P=0.015P0.001P=0.0001结 论：早期介入治疗能够有效降低UA和NQMI患者的1年死亡率（每100名患 者中可挽救1.7人的生命）、心肌缺血事件以及(再次)血运重建率Wallentin L, et al. Lancet, 2000, 356: 9无S

8、T段抬高的AMI:早期血管成形术与保守治疗的比较 连续1635例无ST段抬高的AMI患者分别接受早期介入治疗或保守治疗，评价两者的近期和远期期结果 保守 早期介入 p值1月死亡率 9.5% 5.5% 0.0264年死亡率 37% 20% 0.001结论：早期介入治疗可降低无ST段抬高或无ECG改变的AMI患者的远期死亡率 Scull GS, et al. JACC, 2000, 35: 895 血运重建治疗方案包括：血管造影明确病变情况，如适合(同稳定型冠心病)，则行血运重建术 - 延长存活时间，且无新的MI发生 - 减少心绞痛发作，减少用药 - 再入院次数和后期血运重建减少先决条件 - 决策

9、正确 - 冠脉介入或CABG结果理想 - 辅助药物应用合理不稳定型心绞痛/无ST段抬高的MI是否需行血运重建：目前的观点心导管检查冠状动脉疾病左主干病变考虑出院CABG1支或2支病变药物治疗PCI或CABG3支病变2支病变伴LAD近段受累LV功能不全或糖尿病CABGPCI或CABG不稳定型心绞痛/无ST段抬高的MI：血运重建术策略(ACC/AHA,2000)否是否是否ST段抬高的AMI的直接PCIAMI的最新诊断标准（ ESC/AHA 2000 ）AMI直接（Primary）PCI的优点AMI再灌注治疗：直接PTCA vs 溶栓AMI再灌注治疗：直接PTCA vs 支架AMI直接PCI的适应证

10、（ ACC/AHA 2000 ）AMI的直接PCI男性，62岁，胸痛4小时ECG: AMI(下壁、后壁)IRAIRAAMI的直接PCI男性，34岁，胸痛6hECG：AMI(广泛前壁)IRAESC/AHA 2000年修订的AMI诊断标准满足下列一项即可诊断急性、进展性或新近MI：心肌坏死的生化标记物明显升高并逐渐下降（肌钙蛋白I或T），或迅速上升与回落（CK-MB），并同时至少具备下列一项： a.心肌缺血的症状 b.心电图上出现新的病理性Q波 c.心电图上出现提示心肌缺血的ST-T改变 d.新近的冠状动脉介入治疗（即PCI）AMI的病理学证据J Am Coll Cardiol. 2000;36:

11、959AMI直接（Primary）PCI的优点（与溶栓治疗比较）再灌注成功率高、血流改善情况好（多能达到TIMI 3级血流 ）预后（死亡率、再梗）较好残余狭窄轻颅内出血发生率低可同时明确冠脉解剖和LV功能可用于有溶栓禁忌证的病人AMI再灌注治疗：直接PTCA vs 溶栓-远期随访的结果（PAMI-I试验，2019）395例AMI(12h)患者，随机接受直接PTCA（195例）或加速r-PA溶栓（200例），随访2年P=0.026P0.0001P=0.035P=0.034结 论：AMI直接PTCA的远期效果优于溶栓治疗Nunn CM, et al. JACC, 2019, 33: 640AMI再

12、灌注治疗：直接PTCA vs 溶栓 近年住院期死亡/再次心梗发生率的变化趋势(AHA 2000)Zahn R, et al. AHA Scientific Session 2000结论：近年来，在AMI的住院期死亡/再次心梗发生率方面，溶栓治疗无显著变 化，而直接PTCA则显著下降（技术成熟、器械改进、新型抗栓药物）P0.0001P=NSAMI再灌注治疗：直接PTCA vs 支架 PAMI支架试验(2019)900例AMI（12h）患者随机分为PTCA组和支架组，随访6个月P=0.0002P=0.03P0.0001结 论：和AMI的直接PTCA比较，支架术后梗死相关动脉（IRA） 的再狭窄率、

13、再闭塞率和再次血运重建率均较低Stone GW, et al. Circulation, 2019, 99: 1548AMI再灌注治疗：直接PTCA vs 支架 PAMI支架试验(2019)94.6%97.0%P=0.054天900例AMI（12h）患者随机分为PTCA组和支架组结 论：AMI直接支架术的1年存活率有优于PTCA的趋势，但未达统计学意义1年存活率%Stone GW, et al. Circulation, 2019, 99: 1548I 类1. 如果具备下述条件，可作为溶栓治疗的替代选择：ST段抬高的AMI或新发生或怀疑新发生的LBBB 症状出现12h，但胸痛仍持续存在球囊扩张

14、可在入院后的（9030）min内完成操作熟练（75例PCI/年）的术者合适的导管室（ 200例PCI/年，具备外科支持）2. 年龄75岁的心源性休克患者，如AMI起病时间36h并伴有ST段抬高或新出现的LBBB，可在心源性休克出现后的18小时内行血运重建（直接PCI或急诊CABG） AMI直接PCI的适应证（1）（ACC/AHA 2000年AMI治疗指南）IIa 类1.拟行心肌再灌注治疗，但有溶栓治疗禁忌证IIb 类1. 心电图无ST段抬高的表现，但是梗死相关动脉的血流减少(12小时，并且没有心肌缺血的证据3已接受溶栓治疗，并且无心肌缺血的症状4对适合溶栓治疗的患者行PCI，但术者经验较少，并 且导管室无外科支持 AMI直接PCI的适应证（2）（ACC/AHA 2000年AMI治疗指南）ACS患者早期应用他汀类药物对生存率的影响6个月的死亡率%事件发生率%事件发生率%PURSUITPRISMPRISM-PLUS小分子肝素和普通肝素在ACS中应用的比较 0.5 1 1.5LMWH better 普通肝素betterESSENCE TIMI IIBFRISC IIFRISCFRAXIS8d14d43d8d14d43d30d90d180d6d6-45d6-14dGPII b/I