无症状性心肌缺血课件

1、无症状性心肌缺血Silent Myocardial IschemiaSMI 以往认为,心肌缺血的临床表现就是心绞痛。现在发现，心肌缺血更常见的表现为无症状型发作，其次为心绞痛，有时还可表现为心衰（包括收缩与舒张功能障碍）、心律失常和猝死。一SMI的定义SMI是指不伴有心绞痛或类似症状的、 冠状动脉病变所致的心肌供血不足。通常表现为心电图上ST段的缺血型偏移。二SMI分型型无症状型有SMI发作，无心肌梗塞或心绞痛病史。型心肌梗塞后型心肌梗塞后有SMI发作，但无心绞痛。型心绞痛型（混合型）此型患者既有心绞痛发作，也有SMI的客观证据。三发病概况1中年以上，平时无心血管病征象的“健康”人群 0.2%

2、2.5% 文职人员 空军人员2.冠心病患者 25% 猝死后尸检 猝死后存活者次极量运动试验3. 心绞痛患者 占日常活动中的心肌缺血 24%82% 变异型心绞痛三发病概况4.心肌梗塞患者 AMI后2周 23%5.高血压病患者 无左室肥厚 18% 平均年龄61岁，男性 18%三发病概况 6.SMI的发生率与年龄呈正相关 50岁 7% 5059岁 17% 6069岁 20% 70岁 36% 四无痛的机制1.缺血裂隙舒张功能降低收缩功能降低充盈压增高心电图改变心绞痛10秒20秒30秒四无痛的机制 2痛阈异常在不同的个体，同等程度的冠状动脉流量的改变，既可导致无痛性也可导致有痛性心肌缺血的发作。痛阈的个

3、体差异SMI患者血浆中脑啡肽和内啡肽浓度明显高于有痛性心肌缺血患者，提示在SMI的发生机制中有脑啡肽和内啡肽参与，使SMI患者的痛阈提高。四无痛的机制痛觉阈值的变化心脏痛觉阈值在24小时内是有变化的，因此，持续时间和严重程度相同的发作可以是有痛性的，也可以是无痛性的。痛觉感受结构受破坏心梗后病人SMI发作的原因可能是疤痕组织破坏了痛觉感受机构。四无痛的机制5. 神经病变 中老年人糖尿病患者SMI发作与心脏植物神经退行性变性或病变有关。6. 老年因素 记忆力减退，病史叙述不全 平时活动少，心率较慢 左心功能不全的症状掩盖了胸痛五. SMI的临床特点1. SMI发作频率的昼夜变化规律 06AM 发

4、作次数最少 6AM 12N 发作次数最多 两个高峰期 7AM11AM 5PM9PM 五. SMI的临床特点2. SMI发作阈值的昼夜变化规律 心肌缺血阈：心肌缺血发作开始时的心率 1AM3AM最低，平均78次分，尔 后缓慢上升至12N 达最高峰，平均96次分。六. SMI的诊断(一) 心电图运动试验1.在高危人群中检出型患者。2.在心梗后病人中检出型患者。3.运动试验阳性者尚需进一步检查以确 诊。六. SMI的诊断（二）动态心电图采用DCG监测全日生活中缺血型STT改变是诊断SMI的最有价值的方法。 1. 型患者：了解SMI的频度和严重度。 2. 型患者：了解心肌缺血总负荷。 DCG心肌缺血发

5、作的诊断标准：J 点后80ms, ST段缺血型压低 1mm(时间30mm)、持续 1 分钟以上、两次发作相隔 1 分钟。六. SMI的诊断（三）冠状动脉造影七. 治疗(一)药物治疗(二)介入治疗(三)手术治疗(一)药物治疗1. 硝酸酯类药物2. 钙拮抗剂3. 受体拮抗剂4. 血小板抑制剂5. 抗凝血酶制剂1. 硝酸酯类药物(1) 不同制剂的特点及用途硝酸甘油起效快、持续时间短用于缓解心肌缺血二硝酸异山梨醇酯普通剂型：消心痛缓释剂型：易顺脉 20mg/粒1. 硝酸酯类药物(1) 不同制剂的特点及用途单硝酸异山梨醇酯普通剂型：鲁南欣康 20mg/片非对称给药： 20mg 一日两次（8AM、2PM）

6、 缓释剂型：长效异乐定 50mg/片莫诺美地依姆多1. 硝酸酯类药物（2）耐药性以及对策 合理安排给药时间白天给药夜间给药非对称给药 与钙拮抗剂配合应用2.钙拮抗剂 尼群地平 扩冠、降压作用强，起效快 适用于血压偏高的心肌缺血患者 与受体拮抗剂合用 20mg/片， 20mg bd 硝苯地平 普通剂型 心痛定 扩冠、降压作用较强，起效快 与受体拮抗剂合用 10mg/片 ，10mg t 2.钙拮抗剂硝苯地平缓释剂型伲福达20mg/片 控释剂型 拜新同 30mg/片 30mg d 或2.钙拮抗剂氨氯地平 (络活喜、麦力平) 一周后明显起效 促进侧枝循环的建立 可作为冠心病的基础用药 5mg/片， 5

7、mg或2.钙拮抗剂硫氮卓酮 (合心爽、合贝爽，恬尔心)扩冠，减慢心率心率偏快的、心肌缺血造成的 舒张功能障碍性心衰心率偏快的、糖尿病患者的心肌缺血 心率偏快的、伴有缺血型ST 、T 改变的高血压患者2.钙拮抗剂硫氮卓酮 用法与用量 心率偏快的、心肌缺血造成的 舒张功能障碍性心衰 合贝爽 10mg 溶入20ml液体中 缓慢静脉推注（10分钟）2.钙拮抗剂硫氮卓酮 用法与用量 心率偏快的、糖尿病患者的心肌缺血 合心爽 30mg t i d 逐步递增至 90mg q i d 或 90mg t i d , 3060mg q n 合贝爽 90mg粒2.钙拮抗剂硫氮卓酮 用法与用量 心率偏快的、伴有缺血型ST 、T 改变的高血压患者 合心爽